医院感染管理与监控.ppt

医院感染管理与监控 主要内容 导论医院感染流行病学特征医院感染的预防与控制 一 导论 医院感染与医疗安全密切相关全球60亿人口中 每年大约3亿人因病住院治疗 平均8 7 的住院病人发生医院感染 其中 约有 500万人患医院感染 150万人死于医院感染 延长4500万个住院日 增加支出65亿美元 who 2002 医院感染与医疗安全密切相关 在美国 医源性感染已成为第四位死因 导致每年88000病人死亡 jarvis 2000 根据2001年对我国193所医院的现患率调查 大多数医院的医院感染现患率在4 8 医院感染与医院效率密切相关 病人住院时间延长 外科伤口感染的病人住院日延长8 2天 产科手术延长3天 普通外科手术延长9 9天 整形外科手术延长19 8天 who 2002 医院感染与医院效率密切相关 医疗费用增加美国每年因医院感染增加46亿美元医疗费用 jarvis 2000 国内据中山医大附一院 湖南医大附属湘雅医院及福建省人民医院的病例对照研究结果表明 平均每例医院感染病人增加医疗费用2400 3200元 医院感染与医院效率密切相关 对医院的负面影响影响医疗质量 影响医院的信誉 甚至生存 引起医疗纠纷 医院感染发生率 随国家经济水平而有不同 美国 5 英国 7 5 日本 5 8 我国约 9 7 各国的ni发生率据报道为3 17 医院感染暴发实例 新生儿鼠伤寒暴发1991年11月 某医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行 55名婴儿发病 23名婴儿死亡 死亡率41 82 调查中发现 该院卫生设施条件差 产科消毒 隔离制度不严 在对产房 婴儿室的56件物品进行细菌检测时 发现其中的26件物品 包括婴儿被褥 尿布 奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长 克雷伯氏菌感染暴发1995年 在某医科大学第一附属医院 由于新生儿共用粉扑导致的克雷伯氏菌感染暴发流行 沙门氏菌感染暴发1996年某医院由于婴儿室洗手肥皂污染沙门氏菌而造成新生儿的院内感染暴发流行 医院感染事件事例 龟分枝杆菌脓肿亚种感染1998年4月至7月间 深圳市妇儿医院因医务人员误将未标明浓度的1 73 强化戊二醛消毒剂 当作20 的浓度进行稀释用于浸泡手术器械 致使166人分别在剖腹产 妇科 儿科等手术中感染了非结核分枝杆菌中的龟分枝杆菌脓肿亚种 感染率达66 感染者中年龄最大的50岁 最小的仅1岁半 绝大部分是二三十岁的育龄妇女 感染导致手术切口久治不愈 接受打针吃药 清创 手术等治疗长达半年以上 身心遭受极大伤害 这次感染事件通过互联网曝光 给国家造成极坏的影响 给医院造成直接损失2 3个亿 间接损失6 7个亿 医院基本处于关门状态 医院感染事件事例 非典 的流行2003年春季 一场突如其来的战役 非典 席卷全国 给国家声誉 经济造成的损失之大前所未有 其中医护人员感染率位居第一 有的高达患者总数的三分之一甚至二分之一 医护人员的感染率为何如此之高 为什么有的医院感染率很高 而有的则很低 医院感染事件事例 术后病人急性结膜充血征暴发2004年7月至10月 青岛市某医院住院手术后病人中36例发生了急性结合膜充血综合征 调查结果初步认为此次急性结合膜充血综合征病例的集中暴发与该院使用的某种妇科专用药物有关 此次事件提醒对化学因素 药物因素 及物理因素引发的医院感染也应当引起高度的重视 医院感染事件事例 以上这些事件的发生 均暴露了医疗机构在医院感染管理方面存在着许多薄弱环节 因此 医疗机构应给予充分重视 加强管理 从医院管理的角度来看 应该进一步提高对加强医院感染管理工作的认识 建立并加强医院感染管理专门机构 配备专门人员 定期对管理人员 医护人员等进行培训 建立完善的监测手段 统一有效的消毒制度等 并按照卫生部文件和医院分级管理的要求 对其进行督促检查 杜绝一切可能的感染事件的发生 启示 二 医院感染流行病学特征 医院感染流行的基本环节包括三个基本因素 即感染源 感染途径和易感者三个因素组成一个感染链 外源性医院感染链 感染源 传播途径 易感者内源性医院感染链 感染源 感染途径 易感部位 医源性传播 凡是通过医院诊疗护理活动造成的感染传播都属于医源性传播 医院感染流行病学特征 传播途径 1 接触传播 病人 病人 病人 医护 手 仪器设备2 空气传播 空气媒介 sars 3 共同媒介传播 水 食物 医源性 血 药 诊疗器械和设备 一次性用品等 4 生物媒介传播 蚊 鼠 蟑螂等 医院感染流行病学特征 流行形式散发性 一定人群中 以相似的发病率发生新病例 病例之间缺乏联系 暴发性 具体判断有时并非容易 表现为 医院感染病例突然增加 新出现的感染病例 或长期不存在的某种感染 一旦出现一个病例 或一个地区第一次发生未被认识的感染 同时或短时间出现两例或以上的同类感染 感染源来自医院 感染部位 病原菌或病原菌加感染部位发病率高于平时2 2 5倍 医院感染流行病学特征 易感人群 机体免疫功能严重受损者婴幼儿及老年患者营养不良者接受各种免疫抑制剂治疗者接受各种侵入性操作者长期应用广谱抗菌药物者住院时间长者手术时间长者 医院感染流行病学特征 病原体分布 g 菌 占27 32 以金葡菌 mrsa 表皮葡萄球菌和肠球菌为主g 菌 占48 19 以大肠 铜绿 肺克 肠杆菌属和不动杆菌为主真菌 占23 58 以白色念珠菌为主 医院感染流行病学特征 医院感染的主要部位 上呼吸道 27 12 下呼吸道 26 78 消化道 10 87 泌尿道 10 37 外科切口 9 06 皮肤软组织 5 46 以上感染约占全部感染的90 三 医院感染的防治 医院感染概念 医院感染 nosocomialinfection 1 指病人在入院后发生的感染 在其入院时尚未发生此种感染也不处于潜伏期 cdc 1980 2 凡住院病人 陪护人员或者医院工作人员因医疗 护理工作而被感染所引起的任何临床显示症状的微生物性疾病 无论在医院期间是否出现症状 均属医院感染 who 1987 3 指病人在医院内获得的感染 包括在医院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染 moh 1990 医院感染的分类 内源性医院感染 又称为自身感染 指在医院内发生 病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染 外源性医院感染 也称交叉感染 指病原体来源于病人体外 如 其他病人 病原携带者 污染的医疗器械 血液制品 病房用物 医院环境等 包括从病人到病人 病人到医务人员的直接感染 母婴感染 指在分娩过程中胎儿经胎盘或产道所发生的感染 病人入院时已存在或处于潜伏期的感染 为社区获得性感染 不属于医院感染 对有明确潜伏期的感染性疾病 自入院后第一天算起 超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染 潜伏期不明确者一般认为入院48h后发生的感染可初步判定为医院感染 病人出院后发生的感染 认定与上次住院有直接关系者 为医院感染 一般的慢性感染性疾病在医院内急性发作 如未发现新的病原体 虽可诊断为感染症 但不能定为医院感染 医院感染的诊断原则 医院感染预防管理系统有三个子系统 医院感染监测 医院感染管理 医院感染控制 三者互相联系 互相制约 缺一不可 以监测为基础 以管理为手段 以控制为目标 应用系统工程的原理为医院感染的控制服务 医院感染的防治 医院感染的预防 标准预防是控制医院感染最有效 最简单的方法 基本概念 认定病人的血液 体液 分泌物均具有传染性 须进行隔离 不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜 接触上述物质者 必须采取防护措施 标准预防 基本特点1 既要防止血源性疾病的传播 也要防止非血源性疾病的传播 2 强调双向防护 既防止疾病从病人传至医务人员 又防止疾病从医务人员传至其他病人 3 根据疾病的主要传播途径 采取相应的隔离措施 包括接触隔离 空气隔离和微粒隔离 标准预防 预防措施洗手是预防感染传播最经济 最有效的措施 研究证明 有效地洗手可以清除90 的细菌 有效地洗手可以避免60 医院感染的发生 标准预防 奥地利维也纳大学总院产褥热的死亡率 年代产科医生和学生接生助产士接生1846459 4010 11 5 105 3754 2 8 184845 3356 1 3 1 3 引入洗刷手技术后 手部皮肤的清洁与消毒 洗手指征 接触病人前后 进行无菌操作前后 进入和离开隔离病房 icu 烧伤病房等重点科室时 戴口罩和脱隔离衣前后 脱手套后 洗手方法 六步洗手法 卫生部规范中要求 六步洗手法 1 掌心对掌心搓揉2 手指交叉 掌心对手背搓揉3 手指交叉 掌心对掌心搓揉4 双手互握搓揉手指5 拇指在掌中搓揉6 指尖在掌心中搓揉 手部卫生实施整体趋势 美国康奈蒂格州 纽黑文市 耶鲁 纽黑文医院 具体措施 接触血液 体液 分泌物 排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套 脱去手套后立即洗手 一旦接触了血液 体液 分泌物 排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手 医务人员的工作服 脸部及眼睛有可能被血液 体液 分泌物等物质喷溅到时 应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩 防护眼镜或者面罩 穿隔离衣或围裙 处理所有的锐器时应当特别注意 防止被刺伤 对病人用后的医疗器械 器具应当采取正确的消毒措施 标准预防 自我防护 针刺伤作为医护最常见的经血传播疾病的途径 与下列高危操作密切相关 将使用后的锐器进行分离 浸泡和清洗 将针罩罩回针头 处理污物时 用过的一次性输液器 注射器等 在工作中手持无针罩的注射器面对别人或自己造成误伤 将用过的注射器或其他锐器仍在不耐刺的容器中 处理时造成刺伤 标准预防 建议 绝对不要将针罩罩回针头 一定要罩回时 请运用单手套法 尽快将用过的针头或锐器仍进耐刺的容器中 利器合 手持无针罩的注射器时 行动要特别小心 以免刺伤别人或自己 操作后自己处理残局 标准预防 锐器伤的预防 如不慎被锐器刺伤 立即采取相应保护措施 清创 对创面进行严格消毒处理 并进行血源性传播疾病的检查和随访 立即报告传染病办公室 电话 9292 被hbva 病人的血液 体液污染的锐器刺伤时 在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白 0 06ml kg 同时进行血液乙肝标志物检查 hbsab 者完成乙肝疫苗loug 5ug 5ug 按0 1 6月间隔 注射 定期随访 四 医院感染监测 医院感染病例监测 医院必须对病人开展医院感染监测 以掌握医院感染的发病率 多发部位 多发科室 高危因素 病原体的特点及耐药性等 为医院感染控制提供科学依据 100张病床以下 感染率为7 100 500张病床以下 感染率为8 500张病床以上 感染率为10 一类切口手术部位感染率分别低于1 0 5 和0 5 医院感染病例报告卡 报告人 年月日 此卡24小时内送至 医院感染管理科 进修楼二层 医院感染流行与暴发预警方案工作流程 医院感染病例 散发 流行 暴发 临床科室 送检标本填报感染卡隔离治疗病人 院感染科 咨询指导预防控制 临床科室 院感染科 医务处 分管院长 根据情况上报 卫生厅 送检标本填报感染卡隔离救治病人做好心理支持 实地开展勘察进行检测及流行病学调查指导相应科室做好控制工作 成立领导小组研究和领导医院感染的控制 组织抢救或诊治工作成立专家组进行病情会诊分析原因 提出控制办法 消毒灭菌效果监测 使用中消毒剂 灭菌剂消毒剂 每季度一次 其细菌含量须 loocfu ml 不得检出致病性微生物 灭菌剂 每月监测一次 不得检出任何微生物 化学监测 应根据消毒 灭菌剂的性能定期监测 含氯消毒剂 过氧乙酸等应每日监测 戊二醛应每周监测 压力蒸汽灭菌监测工艺监测 每锅进行 并详细记录 化学监测 指示卡和胶带每包都有 生物监测 每月进行 指示菌株为嗜热脂肪杆菌芽孢 b d试验 预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行 消毒灭菌效果监测 紫外线消毒效果监测包括日常监测 灯管照射强度和生物监测 日常监测 包括灯管应用时间 累计照射时间和使用人签名 照射强度监测 每半年一次 对新的和使用中的紫外灯管 应进行照射强度监测 新灯管的照射强度不得低于90 w cm 使用中灯管不得低于70 w cm 消毒灭菌效果监测 消毒后内窥镜及其它消毒物品的监测每季度进行监测 细菌总数 20cfu 件不得检出致病微生物 消毒灭菌效果监测 灭菌后内窥镜 活检钳和灭菌物品每月进行监测不得检出任何微生物 消毒灭菌效果监测 血液净化系统监测每月对入 出透析器的透析液进行监测当疑有透析液污染或有严重感染病例时 应增加采样点 如原水口 软化水出口 反渗水出口 透析液配液口等 并及时进行监测 当检查结果超过规定标准值时 须再复查 标准值 透析器入口液细菌菌落总数必须 200cfu ml 出口液细菌菌落总数必须 2000cfu ml 不得检出致病微生物 消毒灭菌效果监测 环境卫生学监测包括对空气 物体表面和医护人员手的监测 当有医院感染流行 怀疑与医院环境卫生学因素有关时 应及时进行监测 消毒灭菌效果监测 五 医院感染的管理 医院感染管理 随着我国法制的不断完善 医院感染管理正在逐步实现由经验向法规过度 管理从注重效果向注重过程转变 医院感染的监 控 管出现新理念 1 监测强调前瞻与目标 2 控制强调合理 包括合理使用抗感染药 消毒与灭菌方法 一次性无菌医疗用品 3 预防强调标准预防 国家高度重视医院感染 1988年颁布 关于建立健全医院感染管理组织的暂行办法 1989年将医院感染列入 医院分级评审标准 1999年颁布 医院消毒技术规范 第二版 2000年颁布 医院感染管理规范 第二版 2001年颁布 医院感染诊断标准 试行 2002年颁布 医院消毒管理办法 2002年颁布 消毒技术规范 2002年版 2004年颁布 二级医院建立医院感染科 建立健全医院感染管理组织机构 医院感染管理委员会 医院感染管理科医务处门诊部临床相关科室护理部检验科消毒供应室药剂科手术室预防保健科设备科后勤抗感染药物临床应用专家医院感染管理科临床科室医院感染管理小组科主任监测医师护士长监测护士注 院长或业务院长任主任 开展医院感染知识的全员培训 举办各级各类培训班 使广大医务人员充分认识到医院感染管理工作的重要性 掌握医院感染的基本知识和技能 促进医院感染地有效控制 医务人员在医院感染管理中的职责 严格执行医院感染管理的各项规章制度 如 无菌技术操作规程 等 掌握抗感染药物临床应用原则 做到合理用药 掌握医院感染诊断标准 发现医院感染病例 及时送病原学检验及药敏试验 查找感染源 感染途径 控制蔓延 积极治疗病人 如实填表报告 参加预防 控制医院感染知识的培训 掌握自我防护知识 正确进行各项技术操作 预防锐器刺伤 合理使用抗生素 医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度医院应对抗感染药物应用率进行统计 力争控制在50 以下 临床医师应提高用药相关标本的送检率 根据细菌培养和药敏试验结果 严格掌握适应征 合理选用药物 护士应根据各种抗感染药物的药理作用 配伍禁忌和配制要求 准确执行医嘱 并观察病人用药后的反应 配合医师做好各种标本的留取和送检工作 加强消毒灭菌与隔离 医务人员必须遵守消毒灭菌的原则 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌 接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒 根据物品的性能选择适宜的消毒或灭菌方法 连续使用的氧气湿化瓶 雾化器 呼吸机的管道 早产儿暖箱的湿化器等器材 必须每日消毒 用毕终末消毒 干燥保存 湿化液应用灭菌水 一次性物品的用后处理 使用后一次注射器 输液器和输血器等物品按当地卫生行政部门指定的单位定点回收 集中处理 严禁出售给其他非指定单位或随意丢弃 医院必须建立定点回收制度 设专人负责定点回收工作 每个科室使用后加强管理 严防人为流失 凡参与一次性医疗物品处理的人员必须经培训合格加强个人防护 一次性物品严禁重复使用 医疗废物管理 医疗废物管理的基本原则 维护人的健康和安全 保护环境和自然资源对医疗废物管理实行全过程控制 产生 分类收集 储存 运送 处理 医疗废物管理 对容器的特殊要求锐器 防渗漏 耐刺的容器 利器盒 贮存 贮存地有明显标志 时间不能过久 48小时 容器绝对密封 特殊废弃物需要特殊处理转运 转运过程应密闭 医务人员职业暴露与防护 艾滋病的流行病学 1981年美国疾病控制中心 cdc 报告首例aids 1985年中国大陆发现第一例aids患者 为34岁男性 美籍阿根廷人 有同性恋史 艾滋病传播迅速 病死率极高 在全世界范围内 艾滋病在死因谱中排第4位 全球艾滋病流行情况 感染者人数最多的国家 印度520万感染率最高的国家 博茨瓦纳37 3 中国居亚洲第4位 世界第14位 我国艾滋病流行情况 全国 不含港澳和台湾 下同 hiv感染者报告人数已超过4万例 感染者估计已超过100万人 31个省 自治区 直辖市全部已发现hiv感染者 三种传播途径均已存在 全国艾滋病的流行经过散发期 局部流行期已转入广泛流行期 成人发病率为0 09 0 14 1 50 51 500 1001 5000 5000以上 501 1000 感染者数 包括病例 无资料 我国报告感染者地区分布 山东省adis流行情况 1992年发现首例hiv感染者2004年9月底已累计检出hiv感染者363例 包括 外省92例外籍8例不详5例aids病人145例 含外省13例 死亡58例 含外省4例 山东艾滋病的地区分布 1992 2003 1 10 28 94 山东省hiv aids疫情感染途径 1992 2003 山东省hiv感染者性别分布 1992 2003 山东省hiv aids职业分布 山东省艾滋病流行特点 传播途径以血液途径为主感染者多为既往有偿献血员 通过消毒不严的采血器械或通过血球回输感染感染者以青壮年男性为主感染者分布广泛通过性接触感染hiv的比例逐年增加感染者逐渐向多种人群扩散目前我省艾滋病传播的三种途径 血液 性接触 母婴传播均已出现 新浪首页 新闻中心 关注aids与sars专题 正文医护人员因职业暴露感染艾滋的可能性不容忽视2003年12月01日01 35新闻晨报京沪穗三地皆有医护人员因接触艾滋病人体液而险被感染 职业暴露 不容忽视 医务人员最大的职业风险 经血液传播性疾病 如hbv hcv hiv 所有医务人员均存在感染性疾病传播的潜在危险 所有诊疗过程中均具有潜在危险性 其中以锐器伤最为常见 针刺伤 刀割伤 其它锐器伤 医务人员针刺伤 美国cdc报告每年医务人员发生针刺伤或经皮肤受伤害的有60 80万 台湾调查8645名医务人员 结果显示针头伤和利器伤的发生率分别为1 3人次 年和1 2人次 年 研究表明被空针损伤后经血感染的概率大约为hbv 6 30 hcv 3 13 hiv 0 3 医务人员职业暴露的危险程度取决于传染病的流行趋势 我国是乙肝大国 有1 3亿hbv携带者 艾滋病的流行在我国已进入快速增长期 职业防护系统的建立 开展培训 标准预防的理念防护用品 物理屏障 使用安全产品防护技术 物理屏障安全产品的科学应用环境消毒 切断途径隔离病房 控制传染源人人参与 构建文化氛围 职业防护三步曲 标准预防 理念消毒隔离 技术分级防护 方法 职业暴露 指医务人员在从事诊疗 护理工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液 体液污染了针头及其他锐器刺破皮肤 有可能被艾滋病病毒感染的情况 职业暴露分级 一级暴露 指暴露源为体液 血液或者含有体液 血液的医疗器械 物品 暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜 暴露量小且暴露时间较短 职业暴露分级 二级暴露 指暴露源为体液 血液或者含有体液 血液的医疗器械 物品 暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜 暴露量大且暴露时间较长 或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤 但损伤程度较轻 为表皮擦伤或者针刺伤 职业暴露分级 三级暴露 指暴露源为体液 血液或者含有体液 血液的医疗器械 物品 暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤 但损伤程度较重 为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液 暴露源分级 根据暴露源病毒载量水平分为轻度 重度和暴露源不明三种类型 轻度类型 经检验 暴露源为艾滋病病毒阳性 但滴度低 艾滋病病毒感染者无临床症状 cd4计数正常者 重度类型 经检验 暴露源为艾滋病病毒阳性 但滴度高 艾滋病病毒感染者有临床症状 cd4计数低者 暴露源不明型 不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者 发生职业暴露后的处理措施 局部处