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疑难病例讨论 杭州市中医院内分泌科2017 3 病史特征 一 患者张某 男 26岁 农民主诉 口干 多饮 多尿11年 浮肿伴血肌酐升高1年临床特征胰岛素控制血糖 无酮症倾向2年前因视网膜出血 术后仅留光感1年前血肌酐 血钾升高 半年前血压升高8岁罹患 胆道蛔虫症 否认糖尿病家族史 不嗜烟酒 病史特征 二 阳性体征 消瘦 BMI19 13kg m2贫血貌 双眼视力仅存光感心尖区及主动脉瓣区可闻及收缩期4 6级吹风样杂音双下肢轻度浮肿 病史特征 三 辅助检查贫血 肾功能 血肌酐升高 Ccr eGFR等下降 大量蛋白尿 低蛋白血症PTH升高 血清尿酸升高内源性胰岛储备及糖负荷后分泌低下 胰岛素自身抗体阴性 病史特征 四 股动脉粥样硬化斑块形成慢性胆囊炎 胆囊结石心超 左心增大 左室壁增厚 二尖瓣重度反流 重度肺高压伴中度三尖瓣反流 心包积液 肺部CT平扫 两肺间质性改变伴少许炎症 两侧叶间胸膜增厚 右肺上叶前段小结节灶 治疗经过 控制血糖 血压 护肾等住院期间曾出现低血糖 胰岛素basal bolus方案 剂量不大偶感腹胀 油腻饮食后腹泻 黄连素有效因二尖瓣重度返流 严重肺动脉高压 在上海中山医院行 二尖瓣关闭不全瓣膜成形术 术后华法林抗凝 速尿 安体舒通利尿 美托洛尔缓释片控制心室率等治疗再次入院后在肾内科行床边CRRT 讨论目的 诊断和鉴别诊断进一步的检查和治疗 追问病史 家庭经济拮据 幼年营养欠佳7 8岁时常腹部疼痛 自述 腹痛在床上打滚 蜷缩身体有所缓解 时伴恶心 呕吐 当地医院怀疑 胆道蛔虫症 发生糖尿病后腹痛自行缓解不饮酒 平素饮食清淡 偶有油腻饮食会有腹泻 幼年疑似 胆道蛔虫症 的腹痛病史不耐受油腻饮食 较低的血清淀粉酶和胆碱酯酶年轻人的胆囊炎 胆囊结石腹部超声胰腺结构显示不清C肽提示胰岛 细胞功能差 但既往否认酮症发生故有必要行胰腺CT检查 胰腺CT筛查的理由 结合幼年时反复腹痛病史 无酗酒史 不耐油腻饮食 明显消瘦 无酮症倾向的糖尿病 需胰岛素控制的血糖 CT发现胰腺弥漫性钙化等需鉴别营养不良导致的胰腺纤维钙化性糖尿病 Fibrocalculouspancreaticdiabetes FCPD 胆道疾病 胰腺先天异常导致慢性胰腺炎累及胰岛的继发性糖尿病 胰腺纤维钙化性糖尿病 FCPD 1985年WHO将FCPD归于营养不良相关性糖尿病的一个亚型1997年ADA将FCPD放在新分类的胰腺外分泌疾病中 属于特殊类型糖尿病好发于热带发展中国家营养较差的人群 以胰腺内外分泌功能同时受累 胰管结石 胰腺钙化及糖尿病为特征 影像学检查多见胰管结石伴胰管扩张 国内文献报道较少 不到60例 容易误诊误治 病因和病理生理机制 确切病因尚不清楚 可能是遗传和环境 更重要 共同导致的多因素疾病基因突变 易感基因 SPINK1基因突变N34S HLA DQB1 0302和TNFc1等 营养不良 进食木薯 慢性感染及微量元素缺乏FCPD的病理学改变主要在胰腺营养不良导致慢性胰腺炎 导致胰腺外分泌障碍胰腺广泛钙化 破坏胰岛细胞导致糖尿病胰腺内 外分泌功能均显著受累 胰液分泌障碍导致消化不良 脂肪泻 胰岛 细胞均受累血糖波动大 酮症罕见的原因 脂肪消化吸收障碍 导致体脂储备减少 患者应激供能主要依靠糖原和蛋白质分解 因此极少产生酮体胰腺广泛纤维化 导致胰岛 细胞凋亡进而胰高血糖素分泌减少 拮抗胰岛素的作用下降所致 FCPD诊断标准 多发生于热带贫困国家和地区符合WHO制定的糖尿病诊断标准存在慢性胰腺炎的证据即腹部影像学检查可见胰腺钙化或存在以下任意三点儿童期反复发作性腹痛胰腺形态异常 超声 CT X线或ERCP 提示胰管结石 纤维化或胰管扩张脂肪泻粪便糜蛋白试验提示胰腺功能异常排除酒精性或其他导致慢性胰腺炎的疾病 不典型的FCPD 并非都来自热带国家和地区并非都以木薯为主食脂肪泻可以缺如 严重外分泌障碍才会脂肪泻腹痛不典型易误诊为急性胃肠炎 胆道蛔虫症患者C肽的基值及峰值均较低 但高于l型糖尿病 提示仍有一定的内源性胰岛素分泌 其它的鉴别诊断 1型糖尿病遗传性胰腺炎 HP 囊性纤维化相关糖尿病 CFRD 慢性胆囊炎胆道结石甲状旁腺功能亢进症心瓣膜病变的病因 与1型糖尿病鉴别 1型糖尿病有明显的酮症倾向 而FCPD酮症罕见1型糖尿病患者的胰岛自身抗体阳性率较高 FCPD自身抗体多为阴性1型糖尿病则无此特征性改变 90 的FCPD患者影像学检查可以见到胰管结石 遗传性胰腺炎 遗传性胰腺炎 hereditarypancreatitisHP 为常染色体显性 AD 遗传病 家族中至少有两名成员患病起病年龄早 早于FCPD 5岁和17岁发病高峰无明显诱因 如酗酒 营养不良 木薯饮食 极少导致患者死亡 但其并发胰腺癌的机率较高儿童时期反复发作的急性胰腺炎 多次发作后进展为慢性胰腺炎 10 25 和40 出现糖尿病 程度轻 进展较FCPD缓慢 和糖耐量减低影像学胰腺钙化 胰腺结石的机率与其他原因的胰腺炎大致相同 出现假性胰腺囊肿的机率较高 囊性纤维化相关糖尿病 Cysticfibrosis relateddiabetes CFRD 是囊性纤维化 CF 患者最常见的并发症 囊性纤维化跨膜传导调节因子 CFTR 的基因突变导致大量黏液阻塞全身外分泌腺所致诊断依据CF阳性家族史典型临床表现 反复肺部感染导致COPD 胰腺外分泌损害导致营养不良 肝脏肿大 脂肪泻等 内分泌损害导致糖尿病 副鼻窦炎病史 2次以上汗液试验阳性 汗液中Cl 60mmol l Autopsyorgenemutationdetection 慢性胆囊炎胆道结石 慢性胆囊炎胆道结石各年龄段均可发生胆结石导致胆道梗阻 胆汁返流诱发胰腺损伤 慢性胰腺炎发生胰腺出现不同程度的腺泡萎缩 胰管变形 纤维化及钙化 并出现不同程度的胰腺外分泌和内分泌功能障碍 约10 糖尿病发生率但几乎不会出现胰腺弥漫性钙化病程长 进展相对FCPD缓慢 反复发作的慢性腹痛 饱餐后诱发 甲状旁腺功能亢进症 原发性甲旁亢 高钙血症可产生胰管结石造成胰管梗阻 激活胰蛋白酶原 刺激胰液分泌增多高钙血症几乎不导致胰腺弥漫性钙化本例肾衰前多次查电解质排除高钙血症 PTH不高 无全身弥漫性骨关节损害 泌尿系结石等肾衰后继发性甲旁亢 迁移性钙化多累及皮肤 软组织 眼角膜 关节周围 血管等 二尖瓣关闭不全的病因 先天性 二尖瓣变性 瓣环钙化 根据上海中山医院手术记录是二尖瓣修复术 故没有病理 术中所见二尖瓣退行性病变 心瓣膜病变系遗传 营养不良 糖尿病 尿毒症等综合因素所致 与胰腺病变是否有联系 遗传因素 营养不良 多年的糖尿病 FCPD的治疗 合并胰管结石者宜尽早外科治疗强化胰岛素治疗方案仍是FCPD治疗的首选Basal bolusCSII加强膳食管理 尤其是限制脂肪 蛋白质摄入 补充微量元素与维生素 适当配合胃肠外营养补充胰酶制剂 联合阿片受体激动剂减慢肠蠕动 盐酸小檗碱可减轻肠道充血 水肿以及炎症反应 联用可加强止泻效果 FCPD的预后 预后不良确诊后平均生存时间为25年主要死因 糖尿病肾病 其次为胰腺癌 营养不良 感染等早期明确诊断及良好的血糖控制是改善预后的关键 临床体会 FCPD常伴有腹痛 脂肪泻 胰腺结石等 腹痛是最早出现且最常见的症状 往往易误诊