第14节-耳、鼻、喉科疾病用药

第14章 耳、鼻、喉科疾病用药14.1 耳疾病及其用药14.1.1外耳道炎的药物治疗14.1.2中耳炎的药物治疗14.1.3耵聍栓塞的药物治疗14.1.4 消毒防腐药滴耳剂14.1.5 抗菌药滴耳剂14.1.6 软化耵聍药物14.2鼻疾病及其用药14.2.1鼻炎的药物治疗14.2.2鼻窦炎的药物治疗14.2.3鼻科用糖皮质激素14.2.4鼻减充血药14.2.5鼻变态反应的药物治疗14.2.5.1 抗组胺药14.2.5.2 白三烯受体拮抗药14.2.5.3 抗胆碱类药14.2.5.4抗过敏药14.2.6 黏液溶解药14.3咽喉疾病及其用药14.3.1含漱液或含漱片14.3.2含片14.3.3用于咽部涂抹的制剂14.3.4喷雾法和熏气法用药本章包括下列常见疾病的药物治疗方案1外耳道炎2中耳炎3耵聍栓塞4鼻炎5鼻窦炎6急性扁桃体炎7慢性咽炎8急性喉炎14.1 耳疾病及其用药14.1.1外耳道炎的药物治疗外耳道炎(otitis externa)是外耳道皮肤或皮下组织广泛的急、慢性炎症。根据病程可分为急性弥漫性外耳道炎和慢性外耳道炎。治疗急性外耳道炎应保持外耳道局部清洁、干燥和引流通畅；局部选用抗生素滴耳剂治疗；外耳道红肿时，局部滴用2的酚甘油；严重的外耳道炎需全身应用广谱抗生素。慢性外耳道炎应保持局部清洁，并用使局部干燥的药物(3%硼酸乙醇等)。14.1.2中耳炎的药物治疗分泌性中耳炎分泌性中耳炎(secretory otitis media)是以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。本病可分为急性和慢性两种。咽鼓管功能障碍是本病的重要原因之一。，儿童需了解腺样体是否增生，成人要了解鼻咽部病变(注意排除鼻咽癌)。治疗：非手术治疗包括：抗生素：急性分泌性中耳炎可选用青霉素类，大环内酯类，头孢菌素类等广谱抗生素口服或静滴；保持鼻腔及咽鼓管通畅：减充血剂如l麻黄素，盐酸羟甲唑啉滴(喷)鼻腔；咽鼓管吹张。手术治疗包括：鼓膜穿刺术；鼓膜切开术；鼓膜切开加置管术；腺样体刮除术(3岁以上的儿童)；鼻息肉摘除术；下鼻甲部分切除术；鼻窦内镜手术；鼻中隔矫正术等。急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎(acute suppurative otitis media)是细菌感染引起的中耳黏膜的化脓性炎症。治疗：及早应用足量抗生素控制感染，可首选青霉素类、头孢菌素类，也可用大环内酯类等抗生素口服或静脉滴注；鼻减充血剂如盐酸羟甲唑啉、1麻黄素等喷鼻。局部治疗，鼓膜穿孔前可应用2酚甘油滴耳；鼓膜穿孔后可先用3双氧水彻底清洗外耳道脓液，再以无耳毒性的抗生素滴耳剂滴耳。流脓已停止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可作鼓膜修补术。慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media)是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。按病理变化和临床表现可分为单纯型，骨疡型和胆脂瘤型三种。治疗：单纯型以局部用药为主，抗生素滴耳剂，用药前用3双氧水彻底清洗外耳道及鼓室的脓液，并用棉签拭干，然后方可滴药；静止期可行鼓膜修补术或鼓室成形术。骨疡型引流通畅者，可先予局部用药，定期复查。引流不畅及局部用药无效者，应手术治疗。胆脂瘤型应及早施行手术。14.1.3耵聍栓塞的药物治疗在外耳道内耵聍(cerumen)聚积过多，形成较硬的团块，阻塞于外耳道内，称耵聍栓塞(impacted cerumen)。治疗：软化耵聍药物(碳酸氢钠滴耳剂等)滴耳，待耵聍软化后用温水将耵聍冲出，或用吸引器慢慢将耵聍吸出。14.1.4 消毒防腐药滴耳剂14.1.5 抗菌药滴耳剂14.1.6 软化耵聍药物14.2鼻疾病及其用药14.2.1鼻炎的药物治疗鼻炎(rhinitis)是发生在鼻腔黏膜的炎性疾病。目前对鼻炎的判断主要依靠患者的鼻部症状，如鼻堵、流涕、鼻痒和喷嚏等。总体而言，鼻炎可以分为变应性鼻炎和非变应性鼻炎。由微生物感染引发的鼻黏膜炎症为感染性鼻炎，原则上属于非变应性鼻炎的范畴，由于临床常见而单列一类。鼻减充血剂通常用于缓解鼻堵症状，但不宜长期使用。糖皮质激素具有显著的抗炎作用而被广泛用于鼻炎的治疗。感染性鼻炎可能需要使用抗菌药治疗。除药物治疗外，存在机械阻塞因素或结构异常的鼻炎通常需要手术干预。变态反应性鼻炎 变态反应性鼻炎(allergic rhinitis, AR)是体外环境因素作用于机体导致的鼻腔黏膜Th2免疫反应为主的变应性炎症反应。AR分为四型，由轻至重依次为：轻度间歇型、中重度间歇型、轻度持续型和中重度持续型。持续型AR患者的药物治疗方案的基本特征是阶梯性治疗，指在治疗随访过程中每24周根据疗效调整治疗方案，适当增减药物和剂量，对于间歇型AR患者，由于病程短暂，病症轻微，其治疗方案无阶梯性特征。轻度间歇型AR：可选用(口服或鼻用)抗组胺药；鼻用减充血剂；口服减充血剂。其中鼻用减充血剂的疗程一般在10天以内，一个月内重复治疗不超过2次。儿童患者不推荐使用口服减充血剂。中重度间歇型AR：可选用(口服或鼻用)抗组胺药；口服抗阻胺药和减充血剂合剂；鼻用糖皮质激素。不推荐肌肉或鼻内注射糖皮质激素。轻度持续型AR：首诊治疗方案基本与中重度间歇性AR相同，治疗24周后复诊，症状减轻或消失，应继续治疗或降低鼻用糖皮质激素剂量；症状持续或改善不满意，应采用鼻用糖皮质激素治疗或升级至中重度持续型AR治疗方案。中重度持续型AR：首选鼻用糖皮质激素治疗，鼻堵症状严重时，可加用口服糖皮质激素；鼻用减充血剂。其中，口服糖皮质激素的疗程为12周；鼻用减充血剂的疗程不超过10天。治疗24周复诊，如症状无明显改善，应考虑以下因素的影响：患者未遵从医嘱；患者或医师应用药物剂量或次数不正确；鼻堵妨碍药物向鼻内传输；合并鼻息肉、鼻窦炎或鼻中隔偏曲；患者持续暴露在含有大量抗原的环境中；诊断有误。在确定诊断无误后，可做如下调整：鼻用糖皮质激素剂量加倍；加用抗组胺药；鼻用异丙托溴铵(ipratropium bromide)；口服抗组胺药和减充血剂合剂。其中，增加鼻用糖皮质激素剂量的目的是缓解鼻堵；抗组胺药用于控制鼻痒、喷嚏和流涕等变应性症状；异丙托溴铵用于控制流涕症状。当治疗显效时，应下调为轻度持续性AR的治疗方案，同时应考虑继续应用小剂量鼻用糖皮质激素维持疗效。整个疗程应至少在3个月以上(或整个花粉传播季节)。14.2.2鼻窦炎的药物治疗鼻窦炎(nasal sinusitis)通常指鼻窦黏膜的化脓性炎症，可分为急性和慢性，以慢性多见。窦口引流和通气障碍是引起鼻窦炎发生的最重要机制。抗生素用于急性细菌性鼻窦炎和慢性鼻窦炎的急性发作或有化脓性并发症的病例。鼻用糖皮质激素具有收缩肿胀黏膜、抗炎抗水肿的作用，利于鼻窦通气和引流，是鼻窦炎药物治疗的主要用药。黏液促排剂(如标准桃金娘油口服胶囊等)可稀释黏液、促进纤毛系统活性，有利于窦内分泌物的排除。氯化钠注射液用于冲洗置换治疗。鼻用减充血剂不适于长期使用，通常作为鼻腔检查或手术时的临时用药。保守治疗无效者考虑鼻内镜手术治疗。急性细菌性鼻窦炎病原菌是导致急性细菌性鼻窦炎的直接致病因素，抗菌药治疗至关重要，其主要目的有缩短病程；使鼻窦恢复正常状态；预防出现严重的并发症；阻断疾病向慢性过程进展。需要注意的是，抗菌药的选择应基于明确诊断的基础，由于急性细菌性鼻窦炎通常继发于上呼吸道病毒性感染，过早应用抗菌药不但无益于控制病毒性感染，还可能导致增加控制细菌性感染的难度。表 成人急性细菌性鼻窦炎口服抗菌药选择指南患者分类药物过敏药物推荐剂量第一类无内酰胺类药物过敏阿莫西林/克拉维酸500mg/150mg,3次/d阿莫西林500mg,1次/8h头孢泊肟酯100mg，2次/d头孢呋辛酯250mg，2次/d头孢地尼100mg，3次/d内酰胺类药物过敏甲氧苄啶/磺胺甲基异恶唑每片含磺胺甲恶唑0.4g和甲氧苄啶0.08g，12片/次，23次/d多西环素首日200mg，以后100mg，1次/d(37d)阿奇霉素500mg，1次/d(3d)克拉霉素250mg，1次/12h红霉素250mg，1次/6h第二类无内酰胺类药物过敏加替沙星400mg，1次/d(7d)左氧氟沙星100mg，2次/d莫西沙星400mg，1次/d(7d)阿莫西林/克拉维酸4g/250mg/d头孢曲松1g/d(5d)内酰胺类药物过敏加替沙星/左氧氟沙星/莫西沙星同上克林霉素300mg，2次/d甲哌力复霉素0.3g，2次/d(510d)注：第一类：症状轻微且过去46周内未使用过抗菌药者；第二类：症状轻微但过去46周内使用过抗菌药者或症状较重者。表 儿童急性细菌性鼻窦炎口服抗菌选择指南患者分类药物过敏可选药物第一类无内酰胺类药物过敏阿莫西林/克拉维酸(90mg/6.4mg/kg/d)、阿莫西林(90mg/kg/d)、头孢泊肟酯、头孢呋辛酯、头孢地尼内酰胺类药物过敏甲氧苄啶/磺胺甲基异恶唑、阿奇霉素、克拉霉素、红霉素第二类无内酰胺类药物过敏阿莫西林/克拉维酸(90mg/6.4mg/kg/d)、头孢曲松内酰胺类药物过敏甲氧苄啶/磺胺甲基异恶唑、阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、克林霉素注：第一类：症状轻微且过去46周内未使用过抗菌药者；第二类：症状轻微但过去46周内使用过抗菌药者或症状较重者。通窍鼻炎颗粒【适应症】 散风消炎，宣通鼻窍。用于鼻渊，鼻塞，流涕，前额头痛；鼻炎，鼻窦炎及过敏性鼻炎。【注意事项】1.忌烟酒、辛辣、鱼腥食物。 2.不宜在服药期间同时服用滋补性中药。 3.有高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者应在医师指导下服用。 4.儿童、孕妇、哺乳期妇女、年老体弱者应在医师指导下服用。 5.严格按用法用量服用，该药品不宜长期服用。 6.服药3天症状无缓解，应去医院就诊。 7.对该药品过敏者禁用，过敏体质者慎用。 8.该药品性状发生改变时禁止使用。 9.儿童必须在成人监护下使用。 10.请将该药品放在儿童不能接触的地方。 11.如正在使用其他药品，使用该药品前请咨询医师或药师。【用法和用量】 开水冲服，一次2克，一日3次。【制剂与规格】2g*12袋。14.2.3鼻科用糖皮质激素 鼻用糖皮质激素(glucocorticoid)是目前治疗鼻-鼻窦炎最有效的药物之一。其主要药理学包括：通过降低鼻黏膜炎性反应程度而缓解鼻堵；脂溶性的糖皮质激素分子穿过靶细胞膜进入细胞浆，与糖皮质激素受体结合，通过调节基因的转录，增加抗炎基因的转录和减少炎性基因的转录而发挥抗炎作用；药物的生物利用度、肝脏首关代谢率、脂溶性和效价强度等药理学指标在一定程度上影响了药物的疗效和不良反应。临床常用的丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松和糠酸莫米松等均属第二代鼻用糖皮质激素，其临床疗效已得到充分验证。常规剂量的鼻用糖皮质激素，其安全性是有保障的：对轴功能即下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamic-pituipary-adrenal, HPA)的影响不显著；短期(数周)推荐剂量鼻内应用糖皮质激素产品对儿童生长影响不大。但超量或长期吸入糖皮质激素可能影响HPA轴功能，并抑制肾上腺功能；抑制患儿生长速度。应用中需注意：对患者宣教，特别是药物的剂量和使用方法；严格执行药物的推荐剂量，在控制症状的前提下，将药量降至最低；最好一日早晨一次给药，最大限度地减少药物对HPA轴功能的影响；联合吸入糖皮质激素治疗的患者，应酌情调整鼻用药物剂量；治疗急性感染时(注意：急性感染为细菌感染时，应该加用抗生素)，可先口服糖皮质激素或较大剂量的鼻用糖皮质激素控制症状，然后应用维持剂量的鼻用糖皮质激素(低量或中度量)；对于规律的间歇性AR，可预防性用药；注意随访和相关科室的会诊，及时评估疗效并及早发现可能出现的全身和局部不良反应。不良反应 常见的包括局部刺激、轻微血性分泌物、鼻出血；极少数出现黏膜溃疡和鼻中隔穿孔。速发或迟发的过敏反应，包括荨麻疹、皮炎、血管神经性水肿和瘙痒；头痛、嗅觉、味觉紊乱、白内障和青光眼亦有可能发生。14.2.4鼻减充血药鼻减充血剂(topical nasal decongestant)是肾上腺素受体激动剂，可对鼻甲中的容量血管产生收缩作用，通过减少鼻黏膜中的血流而缓解鼻堵症状。鼻用减充血剂起效迅速，喷雾剂的药物分布效果强于滴鼻剂。常用者包括：0.5%麻黄素、0.05%羟甲唑啉和0.1%塞洛唑林等。如果使用频率过高(间隔不足3小时)或疗程过长(3周以上)，可使鼻黏膜损伤导致药物性鼻炎，因此，对于以长期鼻堵为主要症状的患者，鼻用减充血剂并非适宜选择。呋麻滴鼻液【适应症】用于急慢性鼻炎和鼻窦炎。【注意事项】1.小儿、孕妇慎用。 2.频繁使用可产生 反跳 现象，出现更为严重的鼻塞，长期使用可造成鼻黏膜损伤。 3.冠心病、高血压、甲状腺功能亢进、糖尿病、闭角型青光眼患者慎用。 4.使用后拧紧瓶盖，以防污染。 5.运动员慎用。 6.对本品过敏者禁用，过敏体质者慎用。 7.本品性状发生改变时禁止使用。 8.请将本品放在儿童不能接触的地方。 9.儿童必须在成人监护下使用。 10.如正在使用其他药品，使用本品前请咨询医师或药师。【禁忌症】 鼻腔干燥、萎缩性鼻炎患者禁用。【不良反应】 偶见一过性轻微烧灼感、干燥感、头痛、头晕、心率加快，长期使用可致心悸、焦虑不安、失眠。误食可致声音3-5天沙哑。【用法和用量】 滴鼻用。一次1-3滴，一日3-4次。【制剂与规格】 8ml。14.2.5鼻变态反应的药物治疗14.2.5.1 抗组胺药抗组胺药主要用于治疗间歇性变应性鼻炎，可控制鼻痒、喷嚏和流涕等变应性症状。14.2.5.2 白三烯受体拮抗药 白三烯D4可使患者鼻堵症状加重，鼻科抗白三烯治疗的主要目的是缓解患者的鼻堵症状，且有抗炎作用，治疗的毒不良反应少。(请参阅呼吸系统，白三烯受体拮抗药)孟鲁司特钠：用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状。口服。(1)15岁及15岁以上成人 一次10mg，一日1次，睡前服用。(2)6至14岁儿童 一次5mg，一日1次，睡前服用咀嚼片。(3)2至5岁儿童 一次4mg，一日1次，睡前服用咀嚼片。(其他见第2章-呼吸)14.2.5.3 抗胆碱类药抗胆碱类药(antimuscarinic)通过阻止乙酰胆碱和毒蕈碱受体药物相互作用，达到减少腺体分泌的目的。(请参阅呼吸系统，抗毒蕈碱类药)14.2.5.4抗过敏药抗过敏药通过稳定肥大细胞膜，抑制其释放组胺、白三烯、5-羟色胺、缓激肽及慢反应物质等致敏介质，从而预防过敏反应的发生。14.2.6 黏液溶解药黏液溶解药在上、下呼吸道黏膜均能迅速发挥溶解黏液、调节分泌的作用，并主动刺激黏液纤毛运动，增强黏液纤毛清除功能。黏液运转速度的显著增加，也有助于黏液排出。14.3咽喉疾病及其用药急性扁桃体炎急性扁桃体炎(acute tonsillitis)为腭扁桃体(常称扁桃体)的急性非特异性炎症。本病具有传染性，故患者要适当隔离。全身应用抗生素，首选青霉素。可配合应用清热解毒的中成药或汤剂。局部常用含漱液(含盐漱口水、复方硼砂溶液、复方氯己定溶液、1%过氧化氢溶液、呋喃西林漱口片)漱口。咽痛较剧或高热时，可口服解热镇痛药。注意休息。加强营养，进易消化的流食或软食，补充维生素，多饮水。疏通大便。本病反复发作，特别是已有并发症者，应在急性炎症消退后施行扁桃体切除术。慢性咽炎慢性咽炎(chronic pharyngitis)为咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎症，多见于成年人。有单纯性、肥厚性及萎缩性之分。该病病程长，症状顽固，较难治愈,应积极寻找病因和诱因。常采用中医中药治疗。含片(西地碘、杜灭芬喉片、溶菌酶、地喹氯铵、薄荷含片等)可缓解不适症状。用漱口液(复方硼砂溶液、复方氯己定)漱口。用咽部涂抹的制剂(2碘甘油、硼酸甘油)涂