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外科学进展与发展史 一名外科医生应该是年轻的 或无论如何看起来应显得年轻 这样才有一双强壮而稳定的从不发抖的手 用左手像用右手一样熟练了 视力敏锐而清晰 精神无畏 富于同情心 而且 他渴望治愈他的病人 但不因病人的哭叫而动摇 病人疼痛的叫喊不会影响他的动作或彻底切除的决心 医学 AulusCorneliusCelsus 希腊 外科学概念 Surgery 拉丁文Chirugia 由希腊文cheir 手 和ergon 工作 组合而成 外科学是研究需要手术治疗疾病的临床及相关基础理论的学科 DealwithAgroupofdiseaseswhichneedtobetreatedbyintervention 外科学发展史 古代外科学 15世纪 起源于纪前四大文明古国黑暗的中世纪 5 15世纪 理发师 外科医师Barber Surgeons理发师外科医师同业工会 15世纪 教堂憎恨血液外科学处于愚昧停滞状态 文艺复兴时期 16 19世纪初 17世纪工业科学崛起外科初级发展1745年外科医生行会成立1800年伦敦皇家外科学院成立 乔治3世 1843年英国皇家外科学院成立 维多利亚 1880年美国外科协会成立 外科手术仍在三无下进行无麻醉沸油捆绑棒击无止血截肢无抗菌厨房桌上动手术死亡率40 60 80 死于感染游方医生术后逃逸 1540年美国费城艺术博物馆 截肢术 乡村牙医 JanVictor作于1654年荷兰阿斯特丹 疼痛出血感染休克外科学发展的四大障碍外科学发展缓慢只能施行截肢及表浅小手术 近代外科学 19世纪中叶 20世纪中叶 进一步完善了对人体器官结构解剖的认识 解决了麻醉 止血和输血 术后感染以及外科手术的基本操作技术等问题后 奠定了现代外科学的基础 解剖 外科医师首先应该是解剖学家1811年 在以前对人体解剖认识的基础上 Bell发表了 脑的解剖新论 发现脊髓后根神经的作用 1832年 Cooper出版 甲状腺解剖学 等等 1859年 Gray出版的 图解和外科的解剖学 作为医学生学习的教科书 一直沿用至今 比利时人维萨里所著的 人体的构造 是近代人体解剖学的基础 近代外科学 19世纪中叶 20世纪中叶 外科学发展史上的里程碑麻醉无菌术和抗生素的发现输血技术 1800年 Davy发现了笑气的麻醉作用 1842年 美国Long用乙醚麻醉切除小的皮肤肿瘤 1846年 麻省总医院Morton为一例手术病人成功地施行了乙醚麻醉 1847年 爱丁堡的Simpson用氯仿进行麻醉获得成功1848年 中国第一次试用氯仿麻醉法 1874年 Ore应用水合氯醛进行静脉麻醉 外科进入了一个崭新时代 手术速度再也不是作为评价外科医生是否高明的标准 1887年 德国的Schleich开始用可卡因作局部浸润麻醉普鲁卡因 1898年 Bier成功实施了腰麻1920年 Msgill介绍了气管插管吸入麻醉20世纪末期 麻醉机出现 并几经更新换代 麻醉术 笑气 一氧化二氮 现存於百色达 Bethesda 国家医学图书馆 1830 WilliamT G Morton 1819 1868 波士顿牙科医师1846年乙醚麻醉麻省总医院 外科里程碑 无菌术 现存较早的外科专著 刘涓子鬼遗方 公元499年 强调手术刀用火烧红之后才能使用 无菌术 1818年 1865年 匈牙利产科医生Semmelweis证明产褥热是感染性疾病 并要求医生在接生前必须用漂白粉水将手洗净 产妇死亡率由10 降到了1 抗感染术的开端 抗菌术开端 1827年 1912年 英国的Lister是公认的抗菌外科创始人 主要抗菌剂是石炭酸 用以浸泡器械 喷洒手术室 截肢术病人的病死率从45 降至15 1878年 德国细菌学家Koch发现伤口感染的病原菌1836年 1907年 德国医生Bergmann创用蒸气灭菌法抗菌法无菌法1887年 Mikulicz Radecki倡议手术者戴口罩1889年 德国Furbringer提出了手臂消毒法1890年 美国Halsted提倡戴灭菌橡皮手套至此 无菌术得到完善1929年 英国Fleming发现了青霉素1935年 德国Domagk提倡应用百浪多息 磺胺类 使预防和治疗术后感染提高到了一个新的水平 JosephLister 1827 1912 theoriginatorofantisepticsurgery LouisPasteur 1822 1895 theoriginatorofthegermtheoryofdisease JosephLister外科抗菌法的创始人 LouisPasteur疾病细菌理论的创始人 年美国医生在做手术的时候还穿着日常服装做手术 也没有戴手套 年美国医生在做手术的时候穿着手术衣 但没有戴手套 年美国的Halsted提倡戴灭菌橡胶手套 青霉素 原子弹 雷达 二次世界大战的三大发明 止血术 1552年 Pare提出血管结扎1872年 英国Wells介绍止血钳1873年 德国Esmarch在截肢时倡用止血带 血管结扎首创者1552年 输血 输血可以挽救病人生命1628年 英国医学家Harvy发表 血液循环论 1665年 Lower进行从羊到羊甚至羊到人的输血试验 绝大多数病人因输血而死亡1667年 Denis首次在人体进行输血试验 1818年 英国产科医生Blundell为1例产后大出血的妇女输注了其丈夫的血液 实现了第1例人与人之间的成功输血 1901年 美国Landsteiner发现血型后 输血安全性才得以保证 初期采用直接输血法 但操作复杂 输血量不易控制 1915年 德国Lewisohn提出了混加枸橼酸钠溶液 使血不凝固 建立了间接输血法 建立了血库后 使输血方便易行 1665年Lower进行了羊到羊的输血试验 甚至进行了羊到人的输血试验 奥地利维也纳大学Landsteiner 在1900年发现血型 并获得了1930年的诺贝尔奖 1915年德国Lewisohn提出了加枸橼酸钠建立学血库 使输血方便易行 外科基本技术 20世纪初 外科学整体的水平仍然很低20世纪中期以后 外科学真正进入高速发展阶段30 40年代休克复苏输血 二战 20世纪50年代初 低温麻醉和体外循环心脏直视手术60 70年代 显微外科技术创伤 整形和器官移植70年代ARDSMOF 越战 呼吸机血液透析ICU50 80年代器官移植21世纪医学之巅 普外科 TheodorBillroth腹部外科先驱维也纳大学 TheodorKocher甲状腺外科先驱伯尔尼大学 RudolphMatas路易斯安那州Tulane大学外科教授和血管外科的先驱 心胸外科 JohnH Gillbon心胸外科先驱体外循环 AlfredBlalock休克理论 心脏外科 外科发展主流 蓬勃发展的微创外科手术 损伤 双刃剑 自20世纪70年代 软质内镜的出现 便开始了微创技术向传统外科的渗入 1983年 英国医生Wickham首先提出微创外科 minimallyinvasivesurgery 的概念1987年 法国医生Mouret完成了世界上第一例电视腹腔镜胆囊切除术 微创外科的概念才逐渐被广泛接受 蓬勃发展的微创外科 2000年美国FDA同意将机器人用于普通外科手术 手术机器人增加了外科医生的灵活性 并恢复了外科医生对术野的自主平稳控制力 2001年具有跨时代意义的远程手术在美国纽约和法国斯特拉斯堡之间完成 现在微创外科正朝着无体表切口的方向发展 经自然孔道 主要是经口腔 肛门 尿道及阴道 内镜外科 naturalorificetransluminalendoscopicsurgery NOTES 2007年法国医生Marescaux领导的医疗小组为1例30岁女性病人完成了人类第一例NOTES 即通过阴道成功施行胆囊切除术 手术机器人 器官移植 从神话到辉煌的现实 公元前300年 我国古代就有人将器官移植治疗疾病作为一种神奇的传说而加以描述 1912年 法国科学家Carrel首创的血管直接吻合法 使器官移植成为可能 1954年 美国外科医生Murray成功地施行了肾移植并获得了长期存活 肾移植正式掀开了现代器官移植的篇章1963年 肝移植 Starzl 和肺移植 Hardy 1966年 胰腺移植 Hllehei 1967年 心脏移植 Barnard 20世纪70年代末80年代初 新型免疫抑制剂的问世 特别是与器官移植相关的一些学科推动了器官移植的全面发展20世纪90年代以后 在一些大的医学中心 器官移植已成为安全有效的手术而广泛开展随着器官来源的日渐缺乏 远远不足以解决供体器官的需求 组织工程以及干细胞技术的兴起有望解决这一难题 1902年 Carrel用三根保留缝线把一个血管断端的圆口变为三角形 以方便缝合1912年他为此获得诺贝尔奖 AlexisCarrel 1873 1944 anexperimentalsurgeoninterestedinwoundhealing tissueculture organtransplantation andbloodvesselanastomosis HewasawardedtheNobelPrizein1912 Joiningbloodvesselsbysutureanastomosis ThisrepresentationisadaptedfromthelinedrawingbyAlexisCarrelpublishedinLyonMedicalin1902 Thewallsofthetwobloodvessels heredrawnasabout5mm Indiameter areheldtogetherbythreeholdingsutures Anotheristhenusedtosewoverandover withveryfineneedles aiguillesextremementfines Thismethodofsutureanastomosis demonstratedinitiallybyCarrel isstillusedthroughoutsurgery andparticularlyinthetransplantationoforgans 器官移植成为可能 PhotographofaspecimenfromtheRoyalCollegeofSurgeonsofEnglandofaspurthatgrewafterbeingtransplantedtothecock scombbyJohnHunter exampleoftissuetransplantation 组织移植 AlexisCarrel器官移植 血管吻合 组织培养的实验外科学家 JosephE Murray肾移植专家 1912诺贝尔奖1990 肿瘤治疗技术的发展及进步 1809年 McDowell切除了10 2kg的卵巢肿瘤1894年 Halsted对乳腺癌的治疗奠定了肿瘤外科治疗的基本原则和基石 对肿瘤外科的发展起了很大的促进作用根据解剖及生理学的特点制定了肿瘤的手术原则 将原发灶行广泛切除与区域淋巴结行整块的切除 肿瘤外科的发展经历了三个阶段 单纯肿瘤切除 萌芽阶段的肿瘤外科肿瘤 整块 切除根治术 广泛切除 扩大 的肿瘤外科适度的肿瘤根治术 保存组织及功能的肿瘤外科 未来肿瘤外科是根治与微创 规范化与个体化辩证的统一 外科营养支持 1967年 Dudrick和Wilmore在犬的实验中证实 经腔静脉输注高热量与氮源能使动物维持生长发育 引起世界关注 1972年 瑞典的Wretlind首先报告了用静脉脂肪乳剂的静脉营养 1970 1974年 美国外科医师Scribner及法国的外科医师Solassol提出了 人工胃肠 artificialgut 的概念 20世纪60年代 曾宪九 吴肇光领导下率先开展深静脉置管 输入水解蛋白 高渗葡萄糖等液体1971年 北京协和医院引进使用较完善的肠外营养方法 同时也引进了错误名词 静脉内高营养 1975年 开始改用 肠外营养 一词 观念也随之发生转变1978年 中国已经有正式的肠外营养的报告 20世纪80年代中期 北京协和医院对中国人的脂肪乳剂耐受性进行研究 脂肪乳剂的应用量显著增加 输入的糖量进一步降低20世纪90年代 外周静脉和经外周静脉行中心静脉插管 营养治疗的近期进展提倡营养补充要适量激素拮抗谷氨酰胺和重组生长激素与营养治疗的联合应用EN与PN FrancisD Moore外科病人代谢 CharlesB Huggins癌症 激素研究者 JonathanRhoads营养 肿瘤专家宾州大学 新材料的使用 心脏瓣膜 人工关节 人造血管等 随着克隆技术 纳米技术 基因工程 组织细胞工程的发展 本世纪的外科学将会发生巨大的 多方面的变化 影像医学的迅速发展 从B超 CT MRI DSA到SPECT PET 大大提高了外科疾病的诊治水平 特别是介入放射学的开展生物工程技术对医学已深入到外科中循征医学 转化医学 科研 临床 对外科的影响 我国外科学发展史 古近代 公元前14世纪商代的甲骨文 疥 疮 等 周代 公元前1066 公元前249年 外科已独立成为一门 外科医师称为 疡医 汉末 华佗 141 203年 擅长外科技术 唐代 孙思邈著 千金要方 652年 手法整复 明代 陈实功著 外科正宗 刎颈切断气管应急用丝缝合刀口 清末高文晋著 外科图说 1856年 中医外科学 我国外科学发展史 现代 现代外科学传入我国已有百余年的历史 而在旧中国进展很慢新的外科领域如心血管外科 显微外科技术以及器官移植 心移植 肾移植 肝移植等 正