6_新生儿的临床用药.ppt

2019 12 20 1 第九章新生儿的临床用药 2 新生儿 系指胎儿从出生至生后28d的小儿 第一节新生儿对药物反应的特点 2019 12 20 3 新生儿的特点 脏器功能发育不全 酶系统发育尚未成熟 药物代谢及排泄速度慢 随出生体重 胎龄及生后日龄的改变 药物代谢及排泄速度变化很大 病儿之间个体差异很大 在病理状况下 各功能均减弱 因此 新生儿所用药物剂量及给药间隔 途径等 应随小儿成熟程度和病情不同而异 2019 12 20 新生儿药效学特点 2019 12 20 4 5 1 药物敏感性增高小儿中枢神经系统发育较迟 对作用于中枢神经系统的药物反应多较成人敏感 2 智力发育障碍长期应用中枢抑制药 可抑制小儿学习和记忆功能 出现智力发育迟缓或障碍 中枢神经系统 2019 12 20 6 3 毒性反应新生儿由于血脑屏障发育未完善 有些药物易致神经系统反应 抗组胺药 氨茶碱 阿托品可致昏迷及惊厥 氨基苷类抗生素引起第8对脑神经损伤 呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经根炎 四环素 维生素a等可致颅内压增高 囱门隆起等 2019 12 20 7 1 水 电解质平衡新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感 易致失水 因而对某些药物耐受性差 2 钙盐代谢小儿钙盐代谢旺盛 易受药物影响 苯妥英钠可影响钙盐吸收皮质激素除可影响钙盐吸收外还影响骨质钙盐代谢 如加快骨骼融合 抑制小儿骨骼生长 四环素能与钙盐形成络合物 可随钙盐沉积于牙齿及骨骼中 使牙齿黄染 影响骨质 使生长发育受抑制 水盐代谢 2019 12 20 8 1 葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺乏多在小儿期间首次用药时才发现 对如磺胺药 抗疟药 硝基呋喃类抗菌药 对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可出现溶血反应 2 其他酶缺乏还有一些遗传性缺陷 影响药物在体内灭活代谢 易致药物作用及毒性增强 如乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢 对位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢 遗传性疾病 2019 12 20 9 1 影响内分泌许多激素和抗激素制剂能扰乱小儿内分泌而影响生长发育 长期应用糖皮质激素可对抗生长激素 抑制儿童骨成长及蛋白质合成 应用影响垂体分泌促性腺激素的制剂可影响性征发育 如人参 蜂皇浆等中药均可兴奋垂体分泌促性腺激素 使小儿出现性早熟 对氨基水杨酸 磺胺类及保泰松等可抑制甲状腺激素的合成 造成生长发育障碍 内分泌及营养 2019 12 20 10 2 影响营养物质吸收药物可通过影响小儿的食欲 营养物质的吸收 利用和代谢等影响小儿的营养 有恶心副作用的药物 抗胆碱药等可使小儿食欲下降 广谱抗生素等可影响维生素的吸收 抗叶酸药会影响小儿身体及智力的正常生长发育 2019 12 20 11 新生儿体内有来自母体的一些免疫球蛋白 6个月以后逐渐消失 此时易受微生物感染 此后缓慢地产生各种抗体 微生物感染对此有促进作用 常用抗生素削弱了婴幼儿的抗感染能力 因此 小儿轻度感染加强护理即可促进其自愈 以少用抗菌药物为宜 免疫反应 2019 12 20 12 变态反应是经过后天接触后获得的异常免疫反应 首次用药不致发生 因此新生儿注射青霉素前不需作过敏皮试 新生儿免疫系统尚未发育成熟 过敏反应发生率较低 药物过敏反应的首次发生多在幼儿及儿童 且反应较严重 应引起重视 2019 12 20 13 1 灰婴综合征新生儿应用氯霉素剂量大于100mg kg d时易发生 表现为厌食 呕吐 腹胀 甚至出现循环衰竭 全身呈灰色 病死率很高 近年来由于耐氨苄西林的流感嗜血杆菌等感染的出现 氯霉素在新生儿中再度应用 有条件时应进行血药浓度监测 其治疗范围为10 25mg l 其他方面 2019 12 20 14 2 牙色素沉着四环素 多西环素 米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿 引起永久性色素沉着 四环素还可抑制骨的生长发育 妊娠4个月后 哺乳期母亲 8岁以下的儿童除局部应用于眼科外都应禁用四环素 2019 12 20 第二节新生儿药物动力学特点 adme过程 16 药物的吸收与给药途径 经胃肠道给药药物的口服吸收主要取决于胃酸度 胃排空时间和病理状态 胃酸缺乏会影响药物的溶解和解离 但因小儿多用液体剂型 对药物吸收影响较小 苯妥英钠 苯巴比妥 利福平及维生素b2在ph值相对偏碱时 解离型增加 生物利用度降低 新生儿胆汁分泌较少 脂溶性维生素吸收较差 2019 12 20 17 胃肠道外给药 皮下或肌内注射 静脉给药新生儿皮下脂肪少 肌肉未充分发育 疾病时末梢循环欠佳 皮下注射给药吸收不良 故病情较重时应以静脉给药途径为首选 新生儿皮肤角质层薄 皮肤粘膜给药易经皮肤吸收 如长期涂用肾上腺皮质激素 甚至可以抑制肾上腺皮质 甚至婴儿穿戴用樟脑丸保存的衣物时 部分葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收 导致溶血性贫血的发生 2019 12 20 18 新生儿静脉给药时应注意 按规定速度给药 有些药物渗出可引起组织坏死 反复应用同一血管可产生血栓性静脉炎 应变换注射部位 避免用高浓度溶液 2019 12 20 19 机体构成变化新生儿 婴幼儿体液含量大 脂肪含量低而影响药物分布 体液量大 使水溶性药物的分布容积增大 峰浓度降低 消除减慢 作用时间延长 同时 由于新生儿细胞内液较少 药物在细胞内浓度较成人高 使水溶性药物能较快输送至靶细胞 脂肪含量少 使脂溶性药物分布容积降低 血浆中药物浓度升高 是新生儿易致药物中毒的原因之一 药物的分布 2019 12 20 20 血浆蛋白结合率低 血浆蛋白浓度低 蛋白与药物的亲和力低 血ph较低 血浆中存在竞争抑制物 如胆红素等 2019 12 20 因此 即使某些药物有效血药浓度与成人相同 也较易引起中毒 血浆蛋白结合率高的药物更是如此 如阿司匹林 苯妥英钠 苯巴比妥等 另外 药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高 而引发核黄疸 故1周内新生儿禁用磺胺类 阿司匹林等 21 2019 12 20 22 血脑屏障发育未全新生儿尤其是早产儿血脑屏障发育不完善 使多种药物如镇静催眠药 吗啡等镇痛药 全身麻醉药 四环素类抗生素等易穿过血脑屏障 作用增强 另外 小儿在酸中毒 缺氧 低血糖和脑膜炎等病理状况 亦可影响血脑屏障功能 使药物较易进入脑组织 2019 12 20 23 肝脏为药物代谢最主要的器官 药物代谢过程包括 期反应 氧化 还原 水解反应 和 期反应 结合反应 新生儿肝内参与 期反应的酶活性均低 因此药物在肝内的代谢率减慢 半衰期延长 仅按公斤体重给药亦造成药物的蓄积作用 如氯霉素所致的 灰婴综合征 药物的代谢 2019 12 20 新生儿肝微粒体酶发育不足 药物氧化作用降低 葡萄糖醛酸转移酶发育不足 也使药物的代谢过程障碍 需经氧化代谢的药物如苯巴比妥 地西泮 利多卡因等 或需与葡萄糖醛酸结合代谢的药物如氯霉素 吲哚美辛 水杨酸盐等 在新生儿体内代谢率均低 半衰期延长 若不调整剂量 可造成药物蓄积中毒 24 2019 12 20 25 葡萄糖醛酸结合酶不足是磺胺药引起新生儿核黄疸的原因之一 若孕妇在分娩前一周始应用苯巴比妥 则可诱导新生儿的肝微粒体酶 促进葡萄醛酸结合酶增生 可防止发生高胆红素血症 2019 12 20 26 药物的排泄 肾是药物排泄的主要器官 新生儿肾组织结构未发育完全 肾小球数量较少 主要以原型由肾小球滤过及肾小管分泌排泄的药物消除较慢 新生儿肾对酸 碱与水 盐代谢调节能力差 应用利尿剂时 易出现酸碱及水盐平衡失调 2019 12 20 27 新生儿肾功能发育不全 消除药物能力较差 尿ph较低 弱酸性药物排泄尤慢 因此 经肾小球滤过排泄的药物如地高辛 庆大霉素等 和经肾小管分泌的药物如青毒素等 在新生儿半衰期明显延长 小儿肾功能发育迅速 1年后甚至超过成人 这是某些药物的小儿用量相对较大的一个原因 2019 12 20 28 总之 与成人的药动学相比 新生儿的药物分布容积较大 肝代谢和肾排泄药物的能力较差 通常幼儿和儿童药物的分布容积较大 消除速度也较快 因此 为了达到相同的血药浓度 按体重计算的剂量在新生儿较小 2019 12 20 29 影响新生儿用药的因素 2019 12 20 30 新生儿药物监测的重要性新生儿药物监测的常用药物 第三节新生儿药物监测 2019 12 20 31 新生儿药物监测的重要性 日龄 胎龄 病理等因素使不同的药物代谢有较大差异 新生儿时期个体差别较任何年龄组均大 多数常用药物如抗生素 抗惊厥药等不能只根据治疗反应来决定用药 新生儿药物安全及中毒范围较窄 不良反应发生率较儿童及成人高2 3倍 2019 12 20 32 血药浓度与疗效和毒性关系密切 已有公认的有效血药浓度范围和潜在中毒浓度 有效血药浓度范围狭窄 毒性反应较大 采用个体化给药方案可明显降低其发生率 机体药动学个体差异较大 从给药剂量难以预测血药浓度 药物中毒表现与其所治疗疾病症状相似 应用指征 2019 12 20 33 需检测血药浓度的药物 p102 庆大霉素头孢噻肟钠地高辛苯巴比妥氨茶碱氯霉素 2019 12 20 34 第四节母乳哺养的新生儿用药 哺乳期应禁用的药物哺乳期应慎用的药物暂停授乳的药物 2019 12 20 35 第五节新生儿用药的特有反应 对药物有超敏反应药物所致新生儿溶血 黄疸和核黄疸高铁血红蛋白症出血神经系统毒性反应灰婴综合征 2019 12 20 36 药物所致新生儿溶血 黄疸和核黄疸 生理性黄疽易引起新生儿溶血或黄疸的药物药物引起黄疸或溶血的途径胆红素脑病发病机制新生儿黄疸的药物治疗 2019 12 20 37 新生儿黄疸的药物治疗 酶诱导剂苯巴比妥和尼可刹米抑制溶血过程泼尼松或氢化可的松减少胆红素形成输注白蛋白 2019 12 20 38 第六节新生儿常见疾病的合理用药 新生儿窒息新生儿惊厥新生儿败血症新生儿呼吸窘迫综合征 2019 12 20 39 新生儿窒息 常见原因 胎儿窘迫 呼吸中枢受抑制或损害 新生儿窒息的药物治疗 1 纠正酸中毒2 心内注射强心剂3 给氧4 预防感染 2019 12 20 40 新生儿惊厥 常见原因缺氧缺血性脑病 颅内出血及低血钙 惊厥治疗主要是积极治疗原发病 纠正生化代谢失调和抗惊厥药物的应用 2019 12 20 41 新生儿惊厥的治疗 纠正生化代谢失调1 纠正低血糖2 纠正低血钙3 纠正低血镁4 纠正维生素b6缺乏或依赖抗惊厥药物的应用苯巴比妥 苯妥英钠 地西泮 水合氯醛 2019 12 20 42 新生儿败血症 常见的疑难重症 病死率较高 一旦疑为败血症 应及时取血培养 立即治疗 新生儿病情进展快 须迅速控制感染 用药以静脉用药为宜 2019 12 20 43 新生儿败血症 在病原菌未明前 在选用抗生素时 应兼顾球菌和杆菌 出生日龄大于7d者 可考虑选用阿米卡星加第三代头孢菌素 静脉给药 新生儿的血脑屏障功能差 处理不当 易发展为化脓性脑膜炎 其病死率高 提高新生儿败血症的治疗效果 加强支持治疗 2019 12 2