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循证护理,护士素养精品课程,能力目标,能理解循证护理的概念及内涵能根据具体问题进行循证理解循证护理的意义,匹配知识,循证护理的概念循证护理的产生背景开展循证护理的必要性循证护理的国内外发展状况循证护理与循证医学、整体护理和护理科研的关系实践循证护理的基本技能循证护理教学循证护理的临床实践,循证护理的概念,定义：循证护理（evidence-basednursing,ebn），即以有价值的可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻求证据，用循证对病人实施最佳的护理。3个要素：可利用的最适宜的护理研究依据；护理人员的个人技能和临床经验；病人的实际情况、价值观和愿望。2层含义：寻找证据并以证据为依据对证据进行循环论证，即实践-认识-再实践-再认识的过程。,循证护理的产生背景,循证医学（evidence-basedmedicine,ebm）派生出来循证医学本身经历以下3个阶段：1.随机对照试验阶段2.荟萃（meta-）分析阶段3.流行病学阶段ebn产生的背景现代护理的科学性及医护之间的协调性地区间护理和医疗双重资源配备失衡医疗成本-效益核算的需要,1948年、英国链霉素治疗肺结核的疗效,sackett等流行病学和统计学与临床医学研究的融合,开展循证护理的必要性,1.临床决策的前提,参与临床护理决策的因素,2.运用循证护理指导临床护理是护理发展的必然趋势,真正体现以病人为中心促进护理学科的成熟和发展护理实践以变异性大为特征目前护理实践往往缺乏足够的实证护理研究的结果很少“市场化”，难以成为做临床决定的依据；相关的护理科研往往较零散，规模较小，相互之间也没有联系；护理研究领域设计严密的实验性研究较少；临床护理人员很少有机会了解护理科研结果；护理人员没有接受如何评鉴和应用科研结果的教育，不知道如何运用科研结果。,开展循证护理的必要性,循证护理的国内外发展状况,国外1996年，nursingstandard杂志组织和倡导了“实证为基础的护理”的第一个中心nhscrd，总部设在英国约克大学;1997年，澳大利亚的joannabriggs“实证为基础的护理”中心;编辑发行美国、加拿大、德国、新西兰、中国香港创建了循证护理中心国内我国华西医科大学于1999年3月经国际cochrene协作网指导委员会正式批准注册成为cochrene协作网第14个中心（http：/）复旦大学joannabriggs循证护理合作中心,“压疮的危险因素评估和预防”,“压疮所致组织损伤处理”,“外周血管插管装置的管理和感染控制”,“医院跌倒和坠床的预防和处理”,“癌症化疗病人口腔溃疡的预防和处理”,“冠心病患者的心理、社会干预”,“手术病人的术前教育”,“急性疼痛的非药物干预法”。,循证护理与循证医学、整体护理和护理科研的关系,循证护理与循证医学相互协作的伙伴关系循证护理与整体护理整体护理中的循证护理评估的循证护理诊断的循证计划与实施的循证护理质量评价的循证循证护理与护理科研,留置导尿病人尿管更换评估内容的依据,（1）每周更换导尿管一次，及时倾倒尿液，避免逆行感染。（2）定期用1：2000呋喃西林溶液冲洗膀胱。（3）每天饮水2000ml以增加尿量，冲洗膀胱，预防泌尿系感染。,临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的ph值，根据ph值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管时间为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管时间为4周甚至更长。,实践循证护理的基本技能,对临床问题的确认和归纳（循证问题）哈佛大学医学院院长burwell博士：“医学生在学校接受的知识，10年后集中有一半可能是错误的，而可悲的是没有人能预料哪一半是错误的。”查询护理临床研究的证据（循证支持）循证护理资源,查询护理临床研究的证据,循证护理资源1系统评价,如：有关重症监护的系统评价主要包括:蔗糖在新生儿疼痛管理中的应用，儿童手术后疼痛的管理，特殊床垫的应用，预防压疮及气道管理对于通气有关的肺炎的影响，早产儿中非营养性吸吮的应用，气管拔管后经鼻持续气道内正压通气预防早产儿的发病，肝素对新生儿脐动脉导管开放的影响，人白蛋白在母亲血液容积不足时的应用，外伤病人循环支持中气动式抗震装置的效应。,thecochrane协作网（thecochranecollaboration）cochrane图书馆(thecochranelibrary),2循证护理杂志,美国内科医师俱乐部杂志，循证医学杂志循证心血管医学杂志循证医疗政策和管理杂志循证精神医学杂志循证护理杂志中国循证医学杂志和循证医学杂志,3循证护理中心,4临床指南,查询护理临床研究的证据,检索方法1.书写检素式：三个基本要素：情景、干预和结果（+逆干预）例：情景+干预+逆干预+结果=重症哮喘病人and自我护理培训and不进行培训and提高生存质量医学主题词表（mcsh)2.检素通过单位局域网（或图书馆）查找该单位订购（或免费试用）的电子全文文献国内：万方数据库、中国生物医学文摘数据库、中国期刊网全文数据库、中文科技期刊全文数据库国外：medline数据库、oclc数据库、ebsco数据库、csa数据库、istp数据库、ei数据库、elsevier全文数据库、blackwell全文数据库、springer全文数据库、lww全文数据库、johnwiley全文数据库、cellpress全文数据库、,2.检素个人（小单位）查找网上免费的全文文献sumsearchpubmed美国国立医学图书馆的pubmed医学文献检索服务可以在medline和pre-medline的9,000,000条文献中进行检索，并可与其他数据库建立连接检索。,ebn证据的评价,1.证据分级一类实证：sr(systematicliteraturereview系统文献回顾)meta-分析（metaanalysis研究趋势分析）二类实证：rct（randomizedcontrolledtrials随机化对照临床试验）三类实证：cct（clinicalcontrolledtrials临床试验）四类实证：通过定性研究或描述性研究获得的实证，或来源于护理专家的临床经验，或专家组的报告。,ebn证据的评价,2证据分类评价真实性：设计与研究过程的严谨性外延性：结论的推广性适用性：是否适用于实际,例：临床实践指南：时间有效性:一般3-4年后就会失效，需要通过查阅指南发行时间、被引用次数、发行者有无更新版、有无相关综述等来确定其是否有效。内容质量：agree工具（评价临床实践指南的金标准）从范围与目的性、形成严格性等6个领域对指南的内容进行评价。质性研究：有40多种研究途径，有效性:评价内容有研究途径与研究问题是否匹配；样本选择方法与量是否有文献依据;数据收集与整理过程是否多人多方法进行以避免偏差。真实性:从数据到文章、分析过程是否严密，结束时是否经过受试者确认信息真实度。适用性:对该研究的社会和历史背景认真分析，是否与自身临床相似。,临床研究的系统综述和meta-分析,系统评价（sr）是在全面收集所有相关临床研究基础上，通过科学的方法筛选出合格的研究方案，对其进行综合分析和统计学处理，形成较单个研究更为可靠的分析，最后把结果以严谨、简明的形式予以公布，用于指导临床决策的过程。cochrane系统评价的方法：（1）确立题目、制订系统评价计划书（2）检素文献（3）选择文献（4）评价文献质量（5）收集数据（6）分析资料和报告结果（7）解释系统评价的结果（讨论和总结）（8）更新系统评价,证据的应用（循证应用evidencebased),在临床上实施这些有用的结果实施前回答3个问题：(1)资料提供的研究结果是否正确可靠；(2)结果是什么；(3)这些结果对处理自己的病人有无帮助。2个提醒：不是在文献中查到相关内容，就可以成为临床应用的循证证据不能把老一辈护士、临床护理专家当成最可靠最有用的证据资源评价效力和效果,循证护理教学,两个层面一是教学循证护理的知识和技能二是护理的教学内容要循证遵循原则（1）以其实施的五个步骤为框架（建立循证问题、查找实证、评价实证、实践循证护理措施及评价）（2）培养学生的批判性思维能力,经验：,加拿大的mcmaster大学已进行了多年的循证医学教学西安交通大学吕卓人教授主持循证医学workshop，流程：自学“循证医学概要（中英文）”，听取讲座寻找临床上存在的须更新的诊断或治疗问题学会提出自己感兴趣的迫切需制定医学决策的重要问题，以讨论为主的方式进行交流（第一次workshop）从internet医学网站上寻求知识的更新，查寻最新、最佳证据（部分提供上网条件）评价证据的有效性和临床意义，以讨论为主的方式进行交流（第二次workshop）撰写报告、论文、综述、汇总分析或系统评论文报告与答辩（第三次workshop）优秀论文在“循证医学网页”上公布或在医学杂志上发表。,循证护理的临床实践,案例1：,病人资料某女性32岁，已服避孕药6年，前段时间她从报刊上了解到口服避孕药可增加患心血管疾病的危险性。她健康状况良好，无烟酒嗜好，也没有心血管疾病的家族史，向你咨询是否应该停止服用避孕药，改用其他的避孕方式。循证问题女性口服避孕药是否与心血管疾病有关？,寻找实证检素式：“oralconceptandcardiovasculardiseaseandriskfactor”到medline查找：832篇文献“cohortstudyandprospec