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1 炎症 2 定义 炎症是各种致炎因素对机体的损害作用所诱发的 以防御为主的局部组织反应 表现为局部组织的变质 渗出与增生过程 第一节概述 3 以血管反应为主要特征 保留吞噬和清除等反应 是损伤 抗损伤和修复三位一体的综合过程 4 三 免疫反应 较常见 原因 一 生物性因素 尤其是细菌和病毒是引起炎症的最常见的原因 二 理化因素 5 第二节炎症局部的基本病理变化 变质 渗出 增生 其中变质属于损害作用 而渗出 增生属于抗损害作用 6 在炎症过程中产生的 参与或引起炎症反应的化学活性物质 称为炎症介质 一 炎症介质 7 一 炎症介质的一般特点 炎症介质来自细胞和血浆 大多数通过与靶细胞表面的特异性受体结合发挥其生物活性 作用于靶细胞可使靶细胞产生第二级炎症介质 起放大或拮抗效应 8 一种炎症介质可作用于一种或多种靶细胞 有时甚至可产生不同的效应 炎症介质存在的时间很短 大多数炎症介质具有潜在的致损伤能力 9 二 主要炎症介质及作用 外源性炎症介质 内源性炎症介质 主要作用 扩管 增透 趋化 致热 致组织损伤 10 1 细胞释放的炎症介质 血管活性胺 组胺 肥大细胞 嗜碱性粒细胞 血小板 创伤 寒冷 热等免疫反应补体片段某些神经肽中性粒细胞溶酶体阳离子蛋白 扩管增透趋化嗜酸性粒细胞 5 羟色胺 血小板 肠嗜铬细胞 抗原抗体免疫复合物胶原 11 花生四烯酸是二十碳不饱和脂肪酸 正常存在于细胞膜磷脂内 在炎症刺激如化学的 物理的或其他炎症介质如C5a作用下 细胞的磷脂酶被激活 而从膜磷脂中释放出花生四烯酸 炎症时嗜中性粒细胞的溶酶体是磷脂酶的重要来源 花生四烯酸代谢产物 膜磷脂 花生四烯酸 5HPETE 5HETE LTA4 LTC4LTD4LTE4 LTB4 PGG2 PGI2 TxA2 PGD2 PGE2 PGF2 受类固醇抑制 受阿司匹林 消炎痛抑制 趋化 趋化 收缩血管 支气管痉挛 增透 抑制血小板聚集 扩管 血管收缩 血小板聚集 扩管 水肿加剧 趋化 发热 致痛 PGH2 磷脂酶 5脂质加氧酶 环加氧酶 13 白细胞产物 1 活性氧代谢产物 NO 活性氮 增加IL 8 其它细胞因子及内皮细胞白细胞粘附因子表达的作用 损伤组织 内皮细胞 实质细胞 红细胞等 2 溶酶体成分 增透和趋化 降解细胞外成分 胶原纤维 基底膜 纤维蛋白 弹力蛋白 软骨等 降解C3和C5 14 细胞因子和化学因子 主要由激活的淋巴细胞和单核巨噬细胞产生的 介入 调整其他细胞的功能参与免疫反应 化学因子是指那些特别还有激活白细胞运动 起趋化作用的细胞因子 15 血小板激活因子 一氧化氮 神经肽 16 2 体液中的炎症介质 血浆中存在着三种相互联系的系统 激肽 补体和凝血系统 它们都是重要的炎症介质产生系统 17 纤维蛋白多肽 X 因子高分子量的激肽原前激肽原酶表面活性物质 前激肽原酶 高分子量的激肽原 纤维蛋白溶酶原 纤维蛋白溶酶 C3 XI XIa 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 激肽原酶 缓激肽 纤维蛋白裂解产物 C3a 扩管增透血管以外的SMC收缩致痛 C3a C5a激活肥大细胞C5a趋化中性粒细胞 单核细胞细菌调理素作用 增透激活XII 增透趋化 18 炎症介质的作用有两点值得注意 不同介质系统相互之间有着密切的联系 几乎所有介质均处于灵敏的调控和平衡体系中 19 形态改变 实质细胞变质的表现 间质变质的表现 二 变质 炎症局部组织细胞所出现的变性 坏死改变 统称为变质 20 代谢改变分解代谢增强 局部酸中毒 组织内渗透压增高 21 三 渗出 概念 炎症灶内血管中的血液成分通过血管壁进入周围组织内的过程 称为渗出 22 渗出的血液成分包括液体成分和细胞成分渗出是炎症最具特征的变化 23 一 血流动力学改变 损伤发生 细动脉短暂收缩 持续几分钟 神经因素体液因素 细动脉扩张 毛细血管开放 局部血流加快 血管通透性增高 液体渗出 血液浓缩 粘稠度增加 血流减慢 血流停滞 24 二 液体渗出 病理变化 炎症时渗出的液体统称为渗出液液体渗出到组织间隙积聚 炎性水肿液体渗出至浆膜腔 胸腔 腹腔 心包腔 或关节腔积聚 积液 25 1 毛细血管壁通透性升高 2 微循环内流体静压升高 3 组织内渗透压升高 二 液体渗出 原因 26 1 毛细血管壁通透性升高机制 内皮细胞收缩炎症介质 组胺 缓激肽 白细胞三烯 P物质 速发 持续15 30分钟累及细静脉 不累及毛细血管和细动脉可被抗组胺药物抑制 27 内皮细胞细胞骨架重构IL 1 TNF IFN 缺氧等 损伤后4 6小时出现 持续可在24小时以上 28 内皮细胞的损伤 严重烧伤和化脓性感染等 所有微循环血管 血管通透性迅速增加 并持续几小时 几天 速发持续反应 轻或中度热损伤 X线 紫外线 细菌毒素等 毛细血管 细静脉 2 12小时后发生 并持续几小时 几天 迟发延续反应 白细胞产物 内皮细胞损伤 脱落 细静脉 肺和肾小球毛细血管 白细胞介导 新生毛细血管管壁的高通透性 渗出液与漏出液的区别 30 渗出液的意义 防御作用 渗出液可稀释及带走炎症灶内的毒素 毒性产物 从而可以减轻组织损伤 渗出液中含有抗体 补体及溶菌酶 有利于消灭病原体 渗出的纤维蛋白原可转化为纤维素并可交织成纤维素网 可阻止病菌的播散 并有利于吞噬细胞的吞噬作用 产生细胞和体液免疫 31 渗出液过多可压迫或阻塞周围组织 脏器而引起相应严重后果 过多的纤维素渗出而不能完全吸收时 则可发生机化并引起器官的粘连 心包粘连 实变 肺肉质变 渗出液的意义 不利影响 32 三 细胞渗出 各种白细胞渗出血液内各种白细胞经血管壁渗出到血管外的现象称为白细胞渗出 炎细胞聚集于炎症局部组织间隙内称炎细胞浸润 1 白细胞渗出的过程 白细胞渗出的过程是一个主动运动的过程 包括白细胞边集和附壁 白细胞粘着 白细胞游出 见图 34 2 白细胞游出的特点 炎症的不同阶段游出的白细胞种类有所不同 早期 中性粒细胞 48h后 单核细胞为主 致炎因子的不同 渗出的白细胞不同 葡萄球菌和链球菌感染 中性粒细胞 病毒感染 淋巴细胞 过敏因子 多见嗜酸性粒细胞 35 3 化学趋化作用 指白细胞沿浓度梯度向着化学刺激物作定向移动 移动的速度为5 20 m min 这些具有吸引白细胞定向移动的化学刺激物称为化学趋化因子 趋化因子作用具有特异性 36 外源性 细菌产物 内源性 补体成分 C5a 白三烯 LTB4 细胞因子 IL 8 37 4 白细胞渗出的意义 吞噬作用免疫作用损伤 破坏作用 38 1 吞噬作用1 中性白细胞又称小吞噬细胞具有较强的游走能力和吞噬能力还能释放炎症介质炎症早期 急性炎症及化脓性炎症 5 炎细胞的种类和作用 39 2 巨噬细胞 又称大吞噬细胞 具有很强的吞噬及游走能力 常出现于急性炎症的后期 慢性炎症 肉芽肿性炎症 病毒感染和原虫感染等 40 3 嗜酸性白细胞 运动 吞噬能力较弱 能吞噬抗原抗体复合物 并杀伤寄生虫 主要见于寄生虫感染和变态反应性炎症 也可见于一般非特异性炎症 41 淋巴细胞和浆细胞 淋巴细胞来自血液 但血液内无浆细胞 淋巴细胞运动能力弱 趋化性亦弱 无吞噬能力 浆细胞无趋化性和吞噬能力 2 免疫作用 淋巴细胞和浆细胞常见于慢性炎症 特别多见于结核 梅毒及病毒 立克次体感染时 42 43 3 组织损伤作用白细胞在化学趋化 激活 吞噬过程中向细胞外释放产物 导致损伤 44 四 增生 炎症灶内组织 细胞的增殖与再生 称增生 增生是在致炎因素或组织崩解产物长期刺激发生 45 4 1 增生改变常是慢性炎症的特征性改变 4 2 少数炎症的早期 如伤寒早期 及急性炎症 如急性肾小球肾炎 也以增生改变为主 4 3 炎性增生是一种防御性反应 使炎症局限化 可使受损伤的组织得以修复 4 4 过度的增生又常导致大量纤维组织形成 而使组织脏器的结构破坏 46 炎症的组织学类型 一 变质性炎二 渗出性炎三 增生性炎 61 47 一 变质性炎 特点 以组织 细胞的变性 坏死改变为主 而渗出与增生改变则甚轻微 原因 某些重症感染 中毒常引起相应器官的严重功能障碍常见于肝 肾 心 脑等实质性器临床病例 急性重型肝炎 白喉性心肌炎 流行性乙型脑炎 48 二 渗出性炎 特点 以渗出改变为主 同时伴不同程度组织 细胞的变性 坏死 而增生改变轻微 多见于急性炎症 临床分型 根据渗出物的不同可分为 1 浆液性炎2 纤维素性炎3 化脓性炎4 出血性炎 49 皮肤 粘膜 水泡疏松结缔组织 炎性水肿浆膜 积液 如关节积液 粘膜表面 浆液卡他性炎 局部表现 1 浆液性炎 病理变化 以血清渗出为主常发生于疏松结缔组织 粘膜和浆膜 结局 50 原因 某些细菌感染 如白喉杆菌 痢疾杆菌 肺炎双球菌 内源性 外源性毒素 尿毒症 升汞中毒 好发部位 浆膜 粘膜和肺 结局 痊愈或者机化 粘连 2 纤维素性炎 51 固膜性炎 如咽白喉 菌痢 1 发生于粘膜 发生于粘膜的纤维素性炎 又称假膜性炎 系渗出的纤维素 白细胞和局部坏死组织所形成的一层膜状物 假膜 覆盖于粘膜的表面 浮膜性炎 如气管白喉 52 2 发生于浆膜 常见于胸膜及心包膜 纤维素性胸膜炎 渗出过多吸收不全时 胸膜粘连心包膜纤维素性炎 绒毛心 渗出过多吸收不全时 心包粘连 53 3 发生于肺 大叶性肺炎 纤维素大量渗出于肺泡腔内并与渗出的炎细胞混和而致肺泡腔充填 无气 肺实变 54 3 化脓性炎 是以中性白细胞大量渗出为主 并伴有不同程度的组织坏死液化及脓液形成的炎症 原因 化脓菌某些化学物质坏死组织临床类型 脓肿 蜂窝织炎 表面化脓和积脓 55 好发部位 好发于皮肤 内脏 肺 脑图 肝图 多系金黄色葡萄菌引起 结局 吸收消散 排出 发展 蔓延 1 脓肿 组织内发生的局限性化脓性炎 伴组织坏死液化 形成充满脓液的腔 56 结局 吸收消散 排出 发展 蔓延 小脓肿可以吸收消散较大脓肿切开排脓或穿刺排脓 其所留下的缺损可由肉芽组织长入而瘢痕修复 溃疡窦道瘘管 57 疖是单个毛囊及其所属皮脂腺和周围组织的化脓性炎 病原菌多为金黄色葡萄球菌 好发于毛囊和皮脂腺丰富的部位 如颈 头 面部及背部等 有的患者抵抗力较低 或营养不良 糖尿病时 许多疖可同时或先后发生 称为疖病 痈是多个疖的集团相互融合沟通所形成 多见于后颈部 背部 腰臀部等皮肤厚韧处 皮肤表面可见多个开口 58 59 2 蜂窝织炎 为发生于疏松结缔组织的一种弥漫性化脓性炎 原因 常由溶血性链球菌 能产生透明质酸酶 链激酶 引起 好发部位 皮肤 肌肉和阑尾 病理变化 大量中性白细胞弥漫性浸润 组织被脓液分隔状如蜂窝 与周围正常组织分界不清 60 3 表面化脓和积脓 发生于浆膜或粘膜组织 中性粒细胞主要向粘膜表面渗出 深部组织没有明显的炎性细胞浸润 如化脓性支气管炎 化脓性尿道炎 淋病 粘膜 脓性卡他 浆膜或胆囊 输卵管的粘膜 浆膜腔积脓或胆囊积脓 输卵管积脓 61 4 出血性炎 当炎症灶内的血管壁损伤严重 使渗出物中含有大量红细胞时 称出血性炎 常见于流行性出血热 钩端螺旋体病和鼠疫等 62 三 增生性炎 特点 以增生 实质细胞及间质细胞增生 改变为主 而变质和渗出性变化都较轻微的炎症 多属慢性炎症 63 类型 非特异性增生性炎特异性增生性炎 64 炎性息肉 在致炎因子的长期刺激下 局部粘膜上皮和腺体及肉芽组织增生而形成的突出于粘膜表面 并有蒂与粘膜相连的肉样肿块 如鼻息肉 宫颈息肉 肠息肉 1 非特异性增生性炎 一般慢性炎症 65 炎性假瘤 由组织的炎性增生形成的一个境界清楚的肿瘤样团块 其肉眼形态或X线上均与真正肿瘤极为相似而无法区别 炎性假瘤好发于肺及眼眶 炎性假瘤的本质是炎症 并非肿瘤 但需与真性肿瘤区别 66 2 特异性增生性炎 又称肉芽肿性炎 67 1 概念 炎症局部以巨噬细胞及其演化的细胞增生为主 形成境界清楚的结节状病灶 P F L S X 68 2 病因 感染性肉芽肿 异物性肉芽肿 69 3 意义 特异性增生性炎 特别是感染性肉芽肿其增生的细胞成分在形态学上常具有一定的特殊性 对诊断有一定的意义 J F M S Y 70 炎症的临床表现 局部临床表现 红 肿 热 痛 功能障碍 红 炎性充血肿 炎性水肿热 早期炎性充血引起 痛 灶内集聚的H K 炎症介质 炎症灶内组织张力增加 使神经末梢受压 发炎脏器肿大 使其包膜紧张功能障碍 变质改变 渗出物压迫或阻塞 疼痛 59 71 发热外周血白细胞增多单核巨噬细胞系统增生实质脏器功能障碍 全身反应 一定程度的体温升高可增强肝脏的解毒功能 促进抗体形成 增强吞噬细胞的吞噬作用 但若出现持续性高热或出现超高热 病人的各实质脏器尤其是脑神经细胞可发生变性 机体防御反应的表现 临床表现为脾及淋巴结肿大 72 炎症的经过与结局 一 炎症的经过 根据病程长短分类 超急性炎 急性炎症 慢性炎症 亚急性炎症 61 73 超急性炎 病程在数小时至数天 起病急骤 呈暴发经过 故又称暴发性炎 持续时间仅数小时至数天 炎症反应剧烈 以变性 坏死和渗出为主 组织和器官在短期内发生严重损害 甚至导致机体的死亡 急性炎症 病程在几天 1个月内 起病急 发展快 临床症状与体征明显 病变特点以变质 渗出改变为主 浸润的炎细胞主要为中性白细胞 74 慢性炎症 病程在几个月 几年以上 病变特点以增生改变为主 常伴显著纤维组织增生 浸润的炎细胞主要为淋巴细胞和浆细胞 慢性炎症又常可反复急性发作 此时局部病变除了有慢性炎症的特征外 尚可出现多量中性白细胞 亚急性炎症 病程介于急 慢性之间 即 1个月 几个月 局部病变特点 变质与增生改变均突出 75 二 炎症的结局 大多数急性炎症能够痊愈 少数迁延为慢性炎症 极少数可蔓延扩散到全身 痊愈迁延为慢性炎症蔓延扩散 66 76 机体抵抗力低下 或病原微生物毒力强 数量多的情况下 病原微生物可不断繁殖 局部蔓延通过自然管道蔓延 1 痊愈 2 迁延为慢性炎症3 蔓延扩散 1 完全痊愈2 不完全痊愈 77 病原微生物通过组织间隙向周围组织扩散蔓延 炎症灶范围扩大并可形成糜烂 溃疡 瘘管或窦道 原处形成空洞远处形成新的炎症灶 通过自然管道蔓延 局部蔓延 78 A 淋巴道蔓延 淋巴管炎 淋巴结炎 细菌侵入淋巴管 随淋巴流至所属淋巴结最后 病原微生物可进一步通过淋巴液循环入血 血行蔓延 79 B 血行蔓延 炎症灶中的病原微生物可直接或通过淋巴路侵入血循环或病原微生物的毒素毒性产物吸收入血 引起以下表现 菌血症毒血症败血症脓毒血症 80 细菌由局