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2017血脂异常防治指南 目录 目录 心血管病是导致我国居民死亡的首要病因 1990 2015年中国城市居主要疾病死亡率变化 1990 2015年中国农村居民主要疾病死亡率变化 中国心血管病报告2017 我国冠心病死亡率持续上升 中国心血管病报告2017 中国成人血脂异常高发将导致心血管疾病大幅增加 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 近30年来 中国人群的血脂水平逐步升高 血脂异常患病率明显增加 中国成人血脂异常总体患病率高达40 40 人群血清胆固醇水平的升高将导致2010年 2030年期间我国心血管病事件增加920万 920万 40 4 目录 1980 2000年 美国冠心病死亡率显著下降 51 49 人数 100 000 FordES etal NEnglJMed 2007Jun7 356 23 2388 98 降胆固醇对美国冠心病死亡率降低贡献最大 其他治疗措施 5 治疗慢性心绞痛 5 治疗高血压 7 FordES etal NEnglJMed 2007Jun7 356 23 2388 98 危险因素降低的贡献 44 其中控制胆固醇贡献24 2 吸烟 11 7 收缩压 20 1 总胆固醇 24 2 缺乏运动 5 1 BMI 7 6 DM 9 8 治疗心衰 9 起始治疗AMI和不稳定型心绞痛 10 AMI或冠脉术后二级预防 11 其他因素贡献 9 各种治疗措施的贡献 47 东芬兰40年随访 冠心病死亡率显著降低 JousilahtiP etal BMJ 2016Mar1 352 i721 研究纳入东芬兰地区34 525名处于工作年龄段 30 59岁之间 的男性和女性 从1972年 2012年进行了一项持续40年的社区干预 通过干预吸烟 血压 胆固醇3个危险因素进行有效的心血管疾病一级预防 每10万人的年龄标化死亡率 1969年 2012年东芬兰一级预防人群 35 64岁 的冠心病年龄标化死亡率 年 男性CHD死亡率下降82 女性CHD死亡率下降84 降低胆固醇对减少CHD死亡风险发挥首要作用 JousilahtiP etal BMJ 2016Mar1 352 i721 研究纳入东芬兰地区34 525名处于工作年龄段 30 59岁之间 的男性和女性 从1972年 2012年进行了一项持续40年的社区干预 通过干预吸烟 血压 胆固醇3个危险因素进行有效的心血管疾病一级预防 年 年 35 64岁男性冠心病死亡率降低的预测值和观察值 35 64岁女性冠心病死亡率降低的预测值和观察值 根据各项预防措施对减少人群CHD死亡风险的影响进行分析 降低胆固醇对男性死亡率降低的贡献最大 降低胆固醇和收缩压对降低女性死亡率发挥同等重要的作用 患者比例 目录 关于血脂的常见问题 2016版中国成人血脂异常防治指南为临床治疗提供指导 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 基于指南的血脂管理诊疗流程 基于指南的血脂管理诊疗流程 血脂检查的重点对象 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 基于指南的血脂管理诊疗流程 ASCVD风险评估流程 1 2 3 指南ASCVD风险评估流程 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 符合下列任意条件者 可直接列为高危或极高危人群极高危 ASCVD患者高危 1 LDL C 4 9mmol L或TC 7 2mmol L 2 糖尿病患者1 8mmol L LDL C 4 9mmol L 或 3 1mmol L TC 7 2mmol L且年龄 40岁 不符合者 评估10年ASCVD发病危险 ASCVD10年发病危险为中危且年龄小于55岁者 评估余生危险 1 2 3 临床常见的ASCVD极高危 高危人群 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 危险因素包括 吸烟低HDL C男性 45岁或女性 55岁 基于指南的血脂管理诊疗流程 LDL C是首要干预靶点 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 基于危险分层设定降脂目标 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 基于指南的血脂管理诊疗流程 生活方式 药物干预的启动时机 CatapanoAL etal EurHeartJ 2016Aug27 DOI 10 1093 eurheartj ehw272 Epubaheadofprint 生活方式干预是降脂治疗的基础 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 首选他汀类降脂药物 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 他汀药物选择取决于降脂目标 CatapanoAL etal EurHeartJ 2016Oct14 37 39 2999 3058 他汀临床获益与LDL C降幅相关 他汀选择取决于降脂治疗目标 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 推荐的不同他汀类药物降LDL C强度 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 阿托伐他汀80mg国人经验不足 须谨慎使用 他汀获益贵在LDL C降幅与长期坚持 FerenceBA etal EurHeartJ 2017Apr24 doi 10 1093 eurheartj ehx144 LDL C降低1mmol L治疗5年 10年 40年 风险分别降低22 28 54 LDL C降低2mmol L治疗5年 10年 40年 风险分别降低39 48 79 他汀类药物的安全性概述 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 他汀类药物安全性评价专家共识 中华心血管病杂志 2014 42 11 890 4 基于指南的血脂管理诊疗流程 首次服用调脂药物者治疗过程的监测 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 每当调整调脂药种类或剂量时 都应在治疗6周内复查 治疗性生活方式改变和调脂药物治疗必须长期坚持 才能获得良好的临床益处 疗效 安全性 依从性 目录 临床常见病例1 女性患者 57岁主诉 发作性胸痛4天 持续不缓解4小时4天前患者于活动时 快走或追公交车时 出现胸骨后闷痛 向左肩部放射 伴出汗 休息10分钟或含服速效救心丸3 5分钟后可缓解 未就诊 4小时前于夜间睡眠时出现胸痛 持续4小时不缓解 急诊就诊查心电图 心肌损伤标志物诊断为急性下壁 右室STEMI既往史 2005年因双上眼睑黄色瘤行激光治疗 现遗留有双上眼睑部分皮肤色素脱失 术前未查血脂个人史 不嗜烟酒家族史 母亲患有高血压病 否认其他家族遗传性疾病 否认冠心病早发家族史BP96 56mmHg HR53次 分 心肺腹查体未见特殊入院血脂检查 TC4 2mmol L LDL C3 0mmol L TG0 5mmol L 问题 ASCVD风险评估 降脂目标 治疗方案 简化后的ASCVD极高危 高危人群 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 危险因素包括 吸烟低HDL C男性 45岁或女性 55岁 不同危险分层的降脂目标 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 他汀药物选择取决于降脂目标 CatapanoAL etal EurHeartJ 2016Oct14 37 39 2999 3058 他汀临床获益与LDL C降幅相关 他汀选择取决于降脂治疗目标 美国FDA网站公布数据明确了瑞舒伐他汀具有强效降LDL C效果 http www fda gov Drugs DrugSafety ucm256581 htm2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组 中华心血管病杂志 2014 42 8 633 7 STELLAR研究 瑞舒伐他汀降LDL C的疗效更为显著 1 CatapanoAL etal EurHeartJ 2016 37 39 2999 3058 2 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组 中华心血管病杂志 2014 42 8 633 7 中等强度他汀中 可定 10mgLDL C降幅显著优于阿托伐他汀20mg 高强度他汀中 可定 20mgLDL C降幅显著优于阿托伐他汀40mg 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 阿托伐他汀80mg国人经验不足 须谨慎使用 可定 10mg 阿托伐他汀20mg 辛伐他汀40mg 氟伐他汀80mg 洛伐他汀40mg 匹伐他汀4mg 普伐他汀40mg 0 可定 20mg 阿托伐他汀40mg 0 高强度他汀 每日剂量可降低LDL C 50 临床常见病例1 女性患者 57岁主诉 发作性胸痛4天 持续不缓解4小时4天前患者于活动时 快走或追公交车时 出现胸骨后闷痛 向左肩部放射 伴出汗 休息10分钟或含服速效救心丸3 5分钟后可缓解 未就诊 4小时前于夜间睡眠时出现胸痛 持续4小时不缓解 急诊就诊查心电图 心肌损伤标志物诊断为急性下壁 右室STEMI既往史 2005年因双上眼睑黄色瘤行激光治疗 现遗留有双上眼睑部分皮肤色素脱失 术前未查血脂个人史 不嗜烟酒家族史 母亲患有高血压病 否认其他家族遗传性疾病 否认冠心病早发家族史BP96 56mmHg HR53次 分 心肺腹查体未见特殊入院血脂检查 TC4 2mmol L LDL C3 0mmol L TG0 5mmol L 风险评估 ASCVD极高危患者降脂目标 LDL C40 治疗方案 生活方式 他汀药物长期治疗 入院后诊治 急诊冠脉造影显示 左主干末端40 8mm狭窄 前降支近段50 25mm狭窄 回旋支近段50 15mm狭窄 右冠中段100 闭塞行急诊PCI 临床常见病例2 女性50岁 2型糖尿病5年 BMI30 12kg m 体型偏胖 近一个月无不适 无其他病史 不抽烟 母亲患糖尿病 否认心血管病家族史 定期检测血糖 空腹血糖5 5mmol L 餐后血糖9 3mmol L 血压125 70mmHg 心率64次 分 2年内未做过血脂检查 目前服药 二甲双胍 格列美脲 问题 该患者是否需要做血脂检查 血脂检查的重点对象 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 临床常见病例2 女性50岁 2型糖尿病5年 BMI30 12kg m 体型偏胖 近一个月无不适 无其他病史 不抽烟 母亲患糖尿病 否认心血管病家族史 定期检测血糖 空腹血糖5 5mmol L 餐后血糖9 3mmol L 血压125 70mmHg 心率64次 分 2年内未做过血脂检查 目前服药 二甲双胍 格列美脲生化检查 TG2 42mmol l TCHO4 81mmol l LDL C3 17mmol l HDL C0 92mmol l Hcy12 75 mol l ALT59IU L AST51IU L ALB43g L Scr99 mol UA484 mol l 问题 ASCVD风险 降脂目标 是否启动药物治疗 治疗方案 临床常见的ASCVD极高危 高危人群 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 危险因素包括 吸烟低HDL C男性 45岁或女性 55岁 不同危险分层的降脂目标 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 生活方式 药物干预的启动时机 CatapanoAL etal EurHeartJ 2016Aug27 DOI 10 1093 eurheartj ehw272 Epubaheadofprint 临床常见病例2 女性50岁 2型糖尿病5年 BMI30 12kg m 体型偏胖 近一个月无不适 无其他病史 不抽烟 母亲患糖尿病 否认心血管病家族史 定期检测血糖 空腹血糖