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脓胸 定义脓胸 empyema 是指胸膜腔内发生的化脓性感染 脓液积聚于胸膜腔内 病因致病菌1 以肺炎球菌 链球菌多见 2 葡萄球菌特别是耐药性金黄色葡萄球菌大大增多 尤以小儿更为多见 且感染不易控制 3 大肠杆菌 绿脓杆菌 真菌等 亦较增多 4 厌氧菌感染 引发腐败性脓胸 致病菌来源1 多来自肺内感染灶 2 少数来自胸内和纵隔内其他脏器 3 少数身体其他部位病灶 致病菌进入胸膜腔的途径 直接侵入 由化脓病灶侵入或破入胸膜腔 或因外伤 手术污染胸膜腔 经淋巴途径侵入 如膈下脓肿 肝脓肿 纵隔脓肿 化脓性心包炎等 血源性播散侵入 在全身败血症或脓毒血症时 分类1 脓胸按病理发展过程 可分为急性和慢性 2 按致病菌则可分为化脓性 结核性和特异病原性脓胸 3 按波及的范围又可分为全脓胸和局限性脓胸 急性期病理过程1 胸水渗出 a 感染侵犯胸膜后 引起胸水大量渗出 b 脓液由浆液性渐转为脓性 c 压缩性肺不张 d 肺易复张 脓液组成 是由炎性细胞和纤维蛋白组成 2 纤维蛋白沉积 纤维蛋白沉积于脏 壁胸膜表面 a 肺膨胀受到限制 b 脓液有局限化趋势 有包裹趋势 慢性期基本病理过程1 纤维板形成 a 厚而致密的纤维板1 2cm b 限制性 肺不张 c 肺不易复张 2 脓腔形成 纤维板围成脓腔 可以是全脓胸 局限性或包裹性脓胸 多房性脓胸 脓腔内的脓液有沉淀物和肉芽组织 慢性脓胸 临床和病理 的特征1 增厚的纤维板 2 脓腔和脓液稠厚 3 肋间隙变窄 胸廓塌陷 4 纵隔向患侧移位 5 限制性肺不张 肺 胸廓活动受限 6 脓腔感染不能控制 7 部分病人有杵状指 趾 严重影响呼吸功能 脓腔感染不能控制 a 全身情况差 b 纤维板血运差 c 细菌耐药 急性脓胸 临床和病理 的特征1 无增厚的纤维板 2 脓腔正在形成和脓液稀薄 3 肋间隙不窄 胸廓无塌陷 4 纵隔向健侧移位 5 压缩性肺不张 胸廓活动不受限 6 脓腔感染较易控制 7 病人无杵状指 趾 影响呼吸功能 脓胸病理改变有不同阶段之分 但并无明确界限 临床表现也不一致 综合判断脓胸的不同阶段 有利于确定治疗方案 临床上脓胸有各种名称 1 全脓胸 2 局限性或包裹性脓胸 3 多房性脓胸 4 脓气胸 5 自溃性脓胸或外穿性脓胸 全脓胸 少量脓胸 中量脓胸 脓气 病因1 肺脓肿空洞破裂2 支气管胸膜瘘3 食管胸膜瘘 第一节急性脓胸 临床表现症状 1 常有高热 胸痛 呼吸急促 脉快 食欲不振 全身乏力征象 2 胸闷 咳嗽 咳痰症状 3 发绀和休克 体检 患侧语颤减弱 叩诊呈浊音 听诊呼吸音减弱或消失 胸部X线检查1 少量 中量 大量积液的阴影 纵隔向健侧移位 2 肺内病变的阴影 3 脓气胸的阴影 应怀疑有气管 或食管瘘 4 局限性或包裹性脓胸的阴影 超声波检查能明确a 范围 全脓胸 局限性或包裹性脓胸 多房性脓胸 b 脓液稀稠c 定位有助于脓胸诊断和穿刺 胸腔穿刺可诊断脓胸 抽得脓液 首先a 观察外观性状 质地稀稠 有无臭味 b 涂片镜检 c 细菌培养及药敏试验 诊断1 临床表现2 血常规检查 白细胞增高等 3 胸部X线检查4 超声波检查5 胸腔穿刺 治疗急性脓胸的治疗目的 控制原发 继发感染 彻底排净脓液 使肺复张 急性脓胸的治疗原则 有效抗生素 彻底排净脓液 控制原发感染 全身支持治疗 1 有效抗生素a 静脉IV给药分次给药 q h b 联合用药c 药敏试验 2 排净脓液的方法1 胸膜腔穿刺 早期反复进行 并向胸膜腔内注入抗生素 2 胸膜腔闭式引流术 胸膜腔闭式引流术指征1 脓液稠厚不易抽出 2 经过治疗脓量不见减少 病人症状无明显改善 3 疑有气管 食管瘘或腐败性脓胸等 闭式引流术的方法1 肋间插管法 2 肋床插管法 脓胸闭式引流 3 控制原发感染膈下脓肿 肝脓肿 纵隔脓肿 化脓性心包炎等 化脓性骨炎 气管 或食管瘘 4 全身支持治疗输血 血浆 COAA 脂肪乳 多种维生素 抗生素灌注冲洗a 上细下粗两根闭式引流管 b 单根闭式引流管 c 抗生素 d 碘伏 治疗后的转归a 脓腔逐渐闭合 治愈 b 早行胸腔扩清及纤维膜剥除术 手术治疗 c 成为慢性脓胸 第二节慢性脓胸 病因 急性脓胸就诊过迟 急性脓胸处理不当 脓腔内有异物存留 合并支气管或食管瘘而未及时处理 或胸膜腔毗邻的慢性感染病灶 有特殊病原菌存在 如结核菌 放线菌等 临床表现1 常有长期低热 食欲减退 消瘦 贫血 低蛋白血症等慢性全身中毒症状 2 有时气促 咳嗽 咯脓痰等症状 3 体检及胸片均可见前述病理特征 4 引流口瘢痕或瘘管 诊断1 根据病史 体检和X线胸片 诊断慢性脓胸并不困难 2 超声检查 3 胸腔穿刺 4 脓腔造影或瘘管造影 可明确脓腔范围和部位 若疑有支气管胸膜瘘宜慎用或禁忌 5 美蓝试验 治疗慢性脓胸的治疗目的 控制原发 继发感染 消灭脓腔 使肺复张 慢性脓胸的治疗原则 改善全身情况 消除中毒症状和营养不良 消灭致病原因 消灭脓腔 使肺复张 最大限度地恢复肺功能 是治疗慢性脓胸的主要原则之一 消灭致病原因 就诊过迟 处理不当 脓腔内有异物存留 支气管或食管瘘 或胸膜腔毗邻的慢性感染病灶 特殊病原菌存在 常用手术有以下几种 改进引流 胸膜纤维板剥除术 胸廓成形术 胸膜肺切除术 各有其适应证 有时又要综合应用 1 改进引流手术方法 a 重新插管 b 换粗引流管 c 改变引流部位 结果 a 痊愈 b 减轻中毒症状 缩小脓腔 为根治手术创造有利条件 2 胸膜纤维板剥除术是较为理想的手术 手术目的 控制感染 消灭脓腔 使肺复张 最大限度地恢复肺功能 手术指征 a 病程短b 肺内没有广泛病灶者 手术方法 剥除脓腔壁和脏胸膜上的纤维板 脓胸纤维板剥脱术 手术时机 尽早手术 宁早勿晚 因成功的机会只在病期不长 纤维板粘连不甚紧密的病人可能性较大 过早本可简单的方法 胸膜腔闭式引流术 抗生素灌注冲洗治愈 坫加了病人痛苦费用 过晚手术效果不好 肺膨胀不全 长期漏气渗血 纤维板剥除术禁忌1 肺被压缩时间过久 肺组织纤维化不能复张 2 肺内有广泛病变 如结核性空洞或支气管扩张等 3 胸廓成形术 没有办法的办法 致残 手术目的 控制感染 消灭脓腔 手术指征 病程长但肺内没有广泛病灶者手术方法 是去除胸廓局部的坚硬组织 使胸壁内陷 a 一次广泛手术 b 分期手术 间隔期约3周左右 4 胸膜肺切除术 没有办法的办