麻醉PPT课件.ppt

麻醉 什么威胁着医生的健康 不规律的生活节奏 超负荷的工作强度 过度紧张焦虑 手术室内环境污染 重点与难点 1 麻醉的概念和任务2 麻醉前用药的目的3 全麻的概念 MAC的意义4 全麻的并发症及处理5 几中常用局麻药的特点和用法6 局麻药中毒的原因及处理7 椎管内麻醉的并发症8 影响硬膜外阻滞平面的因素9 控制性降压的基本原则 麻醉学概念 麻醉 anesthesia 麻醉是用药物或其它方法产生的一种中枢神经系统和 或 周围神经系统的暂时的 可逆性功能抑制 麻醉学内容 一 运用各种麻醉药物及麻醉方法 以保证病人手术无痛 二 利用各种监测手段 掌握术中病情变化 以保证病人安全 三 维护病人正常生理机能 预防和处理术中可能发生的生理变化或突然意外 像是大出血 心跳停止 四 在保证安全的前提下 提供手术操作所需的必要条件 如松弛肌肉 控制血压 控制体温 控制呼吸 控制意识 避免术中苏醒 等 五 运用麻醉科的知识和技术 发展疼痛治疗 重症监测治疗和急救复苏 麻醉学概念 因此麻醉医师堪称手术中的 守护天使 麻醉历史 麻沸散 华佗 公元200年 以酒服麻沸散 既醉无所觉 麻醉学简史及现状 1846年10月16日 WillianTGMorton医生在美国麻省总医院公开示范乙醚麻醉获得成功 从此开创了近代麻醉的新纪元1846年 Morton展示乙醚麻醉下拔牙手术 1853年4月7日 JohnSnow为维多利亚女王使用了氯仿麻醉 使她顺利生下小王子 第一节绪论 麻醉 用药物或其它方法 使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉 以达到无痛的目的麻醉学 研究消除病人手术疼痛 保证病人安全 为手术创造良好条件的科学 麻醉的作用 消除疼痛保障安全为外科手术创造良好条件意外情况的防护和治疗 现代麻醉学的任务 临床麻醉重症监护与治疗急救复苏疼痛的治疗 麻醉的分类 全身麻醉 静脉全麻 吸入全麻 局部麻醉 表麻 局部浸润麻醉区域阻滞 神经阻滞 椎管内麻醉 硬外阻滞 脊麻 骶管阻滞 复合麻醉基础麻醉 第二节麻醉前准备和麻醉用药 麻醉前病情的评估病史 本次疾病情况既往手术麻醉史伴随疾病史其它疾病的用药情况吸烟饮食历史体检 重点检查生命体征心肺及呼吸道脊柱及神经系统等重要脏器的状态实验室检查胸片心电图血常规特殊检查 ASA病情分级和围手术期死亡率 麻醉前的准备事项 纠正或改善病理生理状态高血压 抗高血压治疗酸碱失衡 纠正水 盐 电解质紊乱心衰 改善心功能休克 抗休克 输血 输液肺部感染 停止吸烟 雾化吸入 翻身拍背 抗生素糖尿病 控制血糖 心理方面的准备 麻醉前的准备事项 胃肠道的准备成人择期手术 麻醉前禁食时间8 12小时禁饮4小时小儿择期手术 麻醉前禁食 奶 时间4 8小时 禁饮2 3小时 麻醉设备 用具及药品的准备麻醉机 急救设备及药品准备 并核对后方可使用 麻醉设备 用具及药品的准备 麻醉设备 用具及药品的准备 麻醉前用药 目的 1 消除病人紧张 焦虑及恐惧心情 安定合作 增强全身麻醉效果 减少全麻用药及作用2 提高病人痛阈 缓解或解除原有疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛3 抑制腺体分泌4 消除因手术或麻醉引起的不良反应 麻醉前用药 药物的选择及常用药物 安定镇静药 安定 氯羟安定 催眠药 巴比妥类苯巴比妥 镇痛药 吗啡 哌替啶 芬太尼 抗胆碱药 阿托品 东莨菪碱 思考题 麻醉前用药的目的有哪些 麻醉前准备包括哪些内容 第三节全身麻醉 定义 麻醉药经呼吸道吸入或静脉 肌肉注入人体内 产生中枢神经系统的抑制 临床表现为神志消失 全身的疼痛丧失 遗忘 反射抑制和一定程度的肌肉松弛的麻醉方法特点可控可逆 全身麻醉 全身麻醉的要素 1 镇静2 镇痛3 肌松4 减少应激5 遗忘 全身麻醉药 吸入麻醉药静脉麻醉药肌肉松弛药麻醉辅助用药 吸入麻醉药 定义 经呼吸道吸入人体内并产生全身麻醉作用的药物常用药物有氧化亚氮 笑气 nitrousoxide 氟烷 fluothane 安氟醚 enflurane 异氟醚 isoflurane 吸入麻醉药 MAC minimumalveolarconcentration 指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时 能使50 的病人在切皮时不发生摇头 四肢运动等反应时的最低肺泡浓度MAC是不同麻醉药的等效价浓度 故能反映麻醉药的效能 越小效能越强MAC表示吸入麻醉药的强度MAC可以作为衡量麻醉深度的指标 吸入麻醉药inhalationanesthetics 吸入麻醉药的代谢和毒性 代谢场所主要为肝脏 代谢率越低 毒性越大 大部分由呼吸道排出 小部分由肾脏排出 常用的吸入麻醉药 氧化亚氮 笑气 MAC105 血 气分配系数低 麻醉效能弱 临床用于复合麻醉 吸入氧浓度不能低于0 3 肠胀气者不能应用安氟醚 MAC1 7 增加脑血流和颅内压 高浓度诱发癫痫波 对心肌有抑制 临床用于麻醉诱导和维持 常用的吸入麻醉药 异氟醚 MAC1 15 血 气分配系数低 麻醉效能强 低浓度不增加脑血流和颅内压 对心肌抑制较轻 临床用于麻醉诱导和维持七氟醚 MAC2 麻醉效能较强 增加颅内压 对CNS有抑制作用 对心肌抑制轻 可冠脉窃血 临床用于麻醉诱导和维持 静脉麻醉药 定义 经静脉注射进入体内 通过血液循环作用于CNS而产生全身麻醉作用的药物常用 硫喷妥钠thiopentalsodium氯胺酮ketamine依托咪酯etomidate羟丁酸钠sodiumhydroxybutyrate异丙酚 丙泊酚 propofol 优点 诱导快 无呼吸道刺激 无污染 静脉麻醉药intravenousanesthetics 常用药物硫喷妥钠 超短效巴比妥类静脉麻醉药 浓度2 5 透过血脑屏障 增强脑内抑制性递质GABA的作用 从而抑制网状结构的上行激活系统 有较强的呼吸和循环抑制 可全麻诱导 短小手术麻醉 小儿基础麻醉 控制惊厥氯胺酮 选择性抑制大脑联络径路和丘脑 新皮质系统 兴奋边沿系统 兴奋交感神经 对呼吸影响小 可用于全麻诱导 小儿基础麻醉 有一过性呼吸暂停 幻觉 恶梦 眼压升高 静脉麻醉药 常用药物依托咪脂 对呼吸和循环影响较轻 临床用于全麻诱导 反复用可能抑制肾上腺皮质功能异丙酚 具有镇静 催眠作用 起效快 苏醒快 对呼吸和循环有明显的抑制作用 临床用于全麻静脉诱导 全凭静脉麻醉 门诊手术 丙泊酚临床应用 适用于全身麻醉的诱导与维持特别适用于日间手术的麻醉ICU病人的镇静神经阻滞病人的镇静有监测的麻醉看护 MAC 两类肌松药 去极化类肌松药琥珀酰胆碱非去极化类肌松药氨基甾类罗库溴铵维库溴铵潘库溴铵哌库溴铵异喹啉类箭毒苄异喹啉类阿曲库铵美维松 非去极化阻滞非去极化肌松药 Ach R直接阻滞传导 肌肉松弛可被胆碱酯酶抑制药所拮抗 去极化阻滞去极化肌松药 Ach R先兴奋 肌肉收缩 后阻滞 肌肉松弛 N MB GoudsouzianNG ANESTHANALG 1986 65 1208 五角形胆碱能受体 突触后膜离子通道 肌肉松弛药 应用原则1 必须气管插管2 不单独使用3 注意副作用4 低温延长作用时间5 注意禁忌症 麻醉镇痛药 吗啡 麻醉性镇痛药 消除紧张和焦虑 有欣快感和成瘾性哌替啶 度冷丁 镇痛 安眠 解除平滑肌痉挛芬太尼 和吗啡相似 镇痛作用更强 对呼吸循环影响轻 麻醉机的基本结构和应用 麻醉机 供给病人氧气 麻醉气体和进行人工呼吸结构气源蒸发器呼吸环路系统开放式 半开放式 紧闭式麻醉呼吸器定容型 定压型 可设定呼吸参数 麻醉机 气管内插管术endotrachealintubation 气管内插管术 将特制的气管导管经口腔或鼻腔插入到病人的气管内目的 1 保持呼吸道通畅2 进行有效的人工或机械通气3 便于吸入性麻醉药的应用分类经口腔明视插管经鼻腔盲探插管 气管导管 气管导管 气管插管用具 经口腔明视气管插管 经口腔明视气管插管 经口腔明视气管插管 经口腔明视气管插管 经鼻气管插管 压迫胸部时导管口有气流人工通气时双胸廓对称起伏 听诊双肺可听到清晰的呼吸音呼气时管壁有白雾样变化手动呼吸时手感 顺应性呼气末二氧化碳监测 确认导管在气管内的方法 气管内插管术 并发症1 口腔黏膜 牙齿损伤或脱落2 浅麻醉易导致喉痉挛 支气管痉挛 循环不稳而心肌缺血3 呼吸道梗阻4 导管插入太深 引起通气不足 缺氧或术后肺不张 全身麻醉的实施 全身麻醉的诱导吸入诱导法开放点滴法面罩吸入诱导法静脉诱导法全身麻醉维持吸入麻醉维持静脉麻醉维持复合全身麻醉维持全静脉麻醉静吸复合麻醉 我们需要静脉全麻 静脉麻醉TIVA totalintravenousanesthesia 通用临床麻醉深度判断标准 麻醉分期呼吸循环眼征其他浅麻醉期不规则血压 睫毛反射 吞咽反射 呛咳心率 眼球运动 出汗气道阻力 眼睑反射 分泌物 喉痉挛流泪刺激时体动手术麻醉期规律血压稍低但稳定眼睑反射 刺激时无体动气道阻力 手术刺激无改变眼球固定中央粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸血压 对光反射 呼吸 瞳孔散大 全身麻醉的并发症及处理 返流与误吸措施 减少胃内容物的滞留 促进胃排空 降低胃液的PH值 降低胃内压 保护呼吸道 全身麻醉的并发症及处理 呼吸道梗阻上呼吸道梗阻舌后坠 托起下颌喉头水肿 激素 气管切开喉痉挛 肌松药气管插管下呼吸道梗阻气管导管扭折 分泌物或呕吐物堵塞气管或支气管 支气管痉挛措施 加深麻醉 良好氧合 氨茶碱或激素 全身麻醉的并发症及处理 通气不足给与对症处理低氧血症氧源和麻醉机故障弥散性缺氧肺不张误吸肺水肿诊断 吸空气时 SPO2 90 PaO2 60mmHg或吸纯氧时PaO2 90mmHg 即可诊断原因和处理 麻醉机故障 氧浓度过低等及时纠正 弥散性缺氧要吸纯氧 肺不张PEEP 误吸者要机械通气治疗 肺水肿要强心 利尿 全身麻醉的并发症及处理 低血压麻醉过深 失血 手术牵拉刺激高血压并发疾病 手术牵拉刺激 药物 麻醉深度心律失常原发病 应激 循环不稳高热 抽搐和惊厥环境 药物 思考题 全麻的概念 MAC的意义 判断气管导管在气管内有哪些方法 全麻的并发症及处理 第四节局部麻醉localanesthetic 定义用局部麻药暂时阻断某些周围神经的冲突传递 使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用 称为局部麻醉 局部麻醉药 局麻药 localanesthetic 是局部应用于神经末梢或神经干 能可逆地阻断神经冲动的产生和传导 在意识清醒的条件下引起有关神经支配的部位出现暂时性 可逆性感觉丧失的药物 酯类局麻药普鲁卡因丁卡因氯普鲁卡因酰胺类局麻药利多卡因布比卡因甲哌卡因罗哌卡因 局部麻醉药 按临床时效短效局麻药 普鲁卡因中效局麻药 利多卡因甲哌卡因长效局麻药 布比卡因 丁卡因 罗哌卡因 局麻药理化性质和麻醉效能 1 离解常数 pKa pKa愈大 起效时间愈长 弥散性能愈差2 脂溶性脂溶性愈高 局麻药的麻醉效能愈强3 蛋白结合率蛋白结合率愈高 作用时间愈长 局麻药的生物转化 吸收影响因素 药物剂量作用部位 血供 局麻药性质血管收缩药分布肺 高灌注器官 低灌注器官生物转化和清除在肝脏代谢 酯类主要被血浆假性胆碱酯酶水解 酰胺类在肝内为酶系水解仅少量义原形由尿排出 局麻药的不良反应 毒性反应高敏反应特异质反应变态反应局部组织损伤 毒性反应 临床分型兴奋型精神紧张 多言 谵妄 神志消失 呼吸 循环先兴奋表现 后转变为抑制表现抑制性嗜睡 寒战 惊恐不安 定向障碍 面部和四肢震颤 抽搐或惊厥 呼吸循环衰竭而致死处理 重在预防 停止用药 保持呼吸道通畅 吸氧 控制惊厥状态 保持循环稳定 一旦发生呼吸心跳停止 应立即进行心肺脑复苏 毒性反应的原因 毒性反应的原因 1 单位时间内用药量 容积过大2 误入血管3 注射部位血管丰富或有炎症反应4 病人体弱 病情严重5 其他 未用肾上腺素 pH影响 肝药酶诱导药影响等 毒性反应的预防 关键在于尽量减少局麻药吸收入血增强机体耐受性使用安全剂量 浓度 容积 加入血管收缩药注药时回抽 避免血管内意外给药警惕中毒先兆 突然入睡 多语 惊恐 抽搐麻醉前纠正病人病理状态 高热 心衰贫血 酸中毒 术中避免缺氧和CO2蓄积 毒性反应的治疗 停药 给氧 维持呼吸 烦躁 惊厥 iv 地西泮 吸氧 人工呼吸 肌松药 气管插管 人工通气监测循环 体温 惊厥可致中枢性高热 防止脑缺氧 低血压 iv 麻黄碱10 30mg或DA20 40mg或间羟胺0 5 5mg 抗心律失常严重者进行心 肺 脑复苏 2 高敏反应 病人接受小剂量 1 3 2 3 局麻药 可突然出现晕厥 呼吸抑制甚至循环衰竭等毒性反应先兆 是一种个体差异 同一病人不同病理状态也有差异 诱因 脱水 酸碱平衡失调 感染 室温过高等 过敏反应 定义指患者第一次用局麻药无反应 但第二次应用时 可出现类过敏表现罕见酯类发生机会比酰胺类多临床表现注射远端出现皮疹 咽喉水肿 低血压 血管神经性水肿处理静脉注射肾上腺素 糖皮质激素 抗组胺药 普鲁卡因 奴佛卡因 procain 不稳定 光 久贮 热 高压减效酯类短效局麻药 假性胆碱酯酶水解无刺激 作用快 短 弱局麻用于神经阻滞 硬膜外 脊髓麻醉 穿透力弱 不适用于表面麻醉较易过敏 皮试 成人一次限量为1g 丁卡因tetracaine 酯类长效局麻药耐高压 久贮变混作用慢 强 久 麻醉效价为普鲁卡因10倍 穿透力强 表麻好 用于表麻 神经阻滞 硬膜外和脊髓麻醉 毒性大 不单用于浸润麻醉成人一次限量表面麻醉为40mg 神经阻滞为80mg 利多卡因 lidocaine 酰胺类 稳定 肝酰胺酶水解起效快 中效 穿透力强 弥散广 毒性中等局麻 最常用的局麻药可用于表麻 浸润麻醉 神经阻滞 硬膜外 少用于脊麻 血中浓度 5 g ml 1出现毒性 甚至惊厥抗心律失常作用成人局部麻醉和神经阻滞的一次限量为400mg 布比卡因bupivacaine 酰胺类长效 强效局麻药常用量对心血管功能无明显影响 偏大时 BP 脉搏 血药浓度 1 2 5 0 g ml 1出现毒性反应 毒性与丁卡因相当 比利多卡因大4倍 心脏毒性尤应注意 用于硬膜外阻滞和脊髓麻醉 低浓度可用于局部浸润和神经阻滞麻醉 成人一次限量为150mg 罗哌卡因ropivacaine 新型长效酰胺类对感觉纤维的阻滞优于运动纤维 分离明显 术后运动障碍迅速消失对CNS和心脏毒性均比布比卡因小 麻醉效果确切低浓度用于急性疼痛 高浓度用于硬膜外和神经阻滞成人一次限量为150mg 局麻方法 表面麻醉浸润麻醉神经传导阻滞硬膜外阻滞蛛网膜下隙阻滞 腰麻 表面麻醉 将穿透力强的局麻药施于黏膜表面 阻滞黏膜下神经末梢 使黏膜产生麻醉 常用利多卡因或丁卡因 表面麻醉 局部浸润麻醉 将局麻药注射于手术区的组织内 阻滞神经末梢常用普鲁卡因或利多卡因 局部浸润麻醉 神经阻滞 在神经干 丛 节的周围注射局麻药 阻滞其冲动传导 使受它所支配的区域产生麻醉作用 称神经阻滞 实施原则 操作时必须熟悉局部解剖 了解穿刺针所要经过的组织 以及附近的血管 脏器和体腔 以免发生严重并发症 神经阻滞 颈丛神经阻滞C1 4脊神经组成适应症 颈部外科手术方法 深丛阻滞浅丛阻滞并发症 毒性反应 高位硬膜外麻醉 全脊髓麻醉 膈神经麻痹 喉返神经麻痹 霍纳氏综合征 颈丛神经阻滞 神经阻滞 臂丛神经阻滞C5 8和T1脊神经的前支组成适应症 上肢手术方法 肌间沟径路锁骨上径路腋径路并发症 毒性反应 隔神经麻痹 喉返神经麻痹 霍纳氏综合征 高位硬膜外麻醉 全脊髓麻醉 气胸 神经阻滞 臂丛肌间沟入路 神经阻滞 腋路入路 思考题 局麻药的分类各种常用局麻药的特点和用法局麻药毒性反应的原因局麻药毒性反应的预防和治疗各种局部麻醉方法的特点 第五节椎管内麻醉combinedSpinal epiduralblock 脊柱和椎管的解剖韧带皮肤 皮下组织 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 硬膜外腔 硬脊膜和蛛网膜 蛛网膜下腔 第五节椎管内麻醉 脊髓 脊膜与腔隙脊髓下端成人L1 儿童L3蛛网膜下腔 脊髓的软膜与蛛网膜之间的腔隙内有脑脊液 上与脑蛛网膜下腔沟通 下止于S2硬膜外外腔 黄韧带与硬脊膜腔隙 内有脂肪 结缔组织 血管和淋巴管 上至枕骨大孔 与颅腔不相同 下止于骶裂孔脊神经C8对T12对L5对S5对CO1对共31对 椎管内解剖 椎管内的麻醉生理 脑脊液蛛网膜下腔内液体 PH7 35 比重1 003 1 009 成人总容积120 150ml药物作用部位蛛网膜下腔阻滞 脊神经根硬膜外腔 脊神经根 脊神经 椎管内的麻醉生理 阻滞作用和麻醉平面阻滞作用 1 感觉神经阻滞 阻滞皮肤和肌肉的疼痛传导2 交感神经阻滞 减轻内脏牵拉反应3 运动神经阻滞 产生肌肉松弛顺序 交感 高2 4节段 感觉 运动 低1 4节段 麻醉平面 用针刺测定皮肤痛觉消失的范围 此范围上下界限称麻醉平面 上界为上平面 下界为下平面 椎管内的麻醉生理 椎管内麻醉对机体的影响呼吸 取决于阻滞平面的高度 尤其运动神经被阻滞 膈神经C3 5未阻滞 仍能保持基本肺通气量循环 交感神经阻滞 可引起血压下降 心率减慢 程度取决于麻醉平面 范围及病人全身情况其他系统 迷走神经功能亢进 出现胃肠蠕动增加 易恶心呕吐等 椎管内麻醉方法 蛛网膜下腔阻滞 spinalblock 将局麻药注入蛛网膜下腔 阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用硬膜外阻滞 epiduralblock 将局麻药注入硬脊膜外间隙 阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用 蛛网膜下腔阻滞 分类按比重 重比重腰麻等比重腰麻轻比重腰麻按麻醉平面 低平面麻醉 T10 中平面麻醉 T4 T10 高平面麻醉 T4 按操作方式 单次腰麻连续腰麻 蛛网膜下腔阻滞 麻醉平面的调节影响调节平面的因素 穿刺间隙 病人体位5 10分钟 注药速度1ml 5s 蛛网膜下腔阻滞 并发症术中并发症 血压下降 呼吸抑制恶心 呕吐术后并发症 头痛 尿储留颅神经麻痹粘连性蛛网膜炎马尾综合征化脓性脑脊膜炎 蛛网膜下腔阻滞 适应症适应于2 3小时以内的下腹部 盆腔 下肢 和肛门会阴部手术禁忌症 中枢神经系统疾病 休克 穿刺部位或附近皮肤感染 败血症 脊柱外伤或结核 急性心力衰竭或冠心病发作 硬膜外阻滞 有单次法和连续法两种穿刺 直入法和测入法常用药物 1 2 1试验量 3 5ml3 5分钟 硬膜外阻滞 麻醉平面的调节 取决于下列因素1 局麻药容积2 穿刺间隙3 导管方向4 注药方式5 病人情况 硬膜外麻醉 硬膜外穿刺术穿刺经过的组织 皮肤 皮下组织 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 硬膜外腔客观的检测方法 阻力消失法毛细管负压法穿刺间隙的选择 见表8 7 硬膜外阻滞常用局麻药和注药方法 常用药物 利多卡因 丁卡因 布比卡因 罗哌卡因注药方法 试探剂量 多用利多卡因 5 10分钟后再给追加剂量 试探剂量与追加剂量之和为首次总量或初量维持量 维持量为初量的1 2 2 3 感觉神经被阻滞后 可用针刺法测定 皮肤痛觉消失的范围 其上下界称麻醉平面 硬膜外穿刺 硬膜外麻醉 并发症术中并发症 全脊髓麻醉局麻药毒性反应血压下降呼吸抑制恶心呕吐术后并发症 神经损伤硬膜外血肿硬膜外脓肿脊髓前动脉综合征硬膜外脓肿导管拔除困难或折断 硬膜外麻醉 适应症 腹部腰部下肢手术禁忌症 穿刺点皮肤感染凝血机制障碍休克脊柱结核畸形中枢神经系统疾患 硬膜外 蛛网膜下腔联合麻醉技术 方法 优点 起效迅速 效果确实 肌松满意 阻滞时间不受限制 可完成长时间的手术 局麻药用量小 通常为硬膜外腔阻滞时局麻药用量的1 3 血浆中局麻药浓度较低 大大地减少了局麻药毒性反应的发生率 并且术后可进行硬膜外镇痛 思考题 椎管的麻醉生理 椎管内麻醉的并发症及处理 影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素有哪些 蛛网膜下腔阻滞的禁忌症 第六节麻醉期间和麻醉恢复期间的监测和管理 循环功能BP 1次 5分 ECGHRSPO2呼吸功能R记录手术的重要步骤出血量输液量输血量用药尿量全身情况 体温必要时可行有创的动脉和深静脉穿刺 测压 麻醉恢复期间的监测和管理 监测 ECG BP R SPO25 10分钟一次全麻后清醒延迟的处理保持呼吸道通畅维持循环系统的稳定恶心 呕吐的处理 第七节控制性降压和全身低温 定义指利用药物或麻醉技术使动脉血压降低并控制在一定的水平 以利于手术操作 减少