精神分裂症ppt课件.ppt

精神分裂症 一 学习要求 1 掌握精神分裂症的临床表现 诊断标准 药物治疗原则和方法 主要的鉴别诊断要点 2 巩固症状学知识 培养资料收集和分析能力 临床思维和沟通能力 制定规范化治疗方案的能力 3 熟悉遵循伦理和法律的临床决策与风险评估的基本内容和方法 二 核心知识 精神分裂症是症状表现 病程及预后的变异性都很大的一组精神病学障碍 常伴有认知 情感 意志和行为等多方面的异常表现以及不同程度的整体精神功能损害 初次发病年龄多在15 35岁 慢性 隐匿起病 也有急性起病并伴有严重行为紊乱者 通常意识清晰 可有认知功能损害 但基本智能尚好 可合并精神发育迟滞 本病通常导致正常人保持个体性 唯一性和自我定向体验的基本功能受到损害 患者常有个人化的原发体验 如感到深层思维 情感和行为被他人洞悉 共享 影响 由此产生解释性妄想 患者可能将自己作为一切事件的核心 或者感到日常处境中的人或事具有专门针对自己的特殊意义 幻觉 尤其是幻听 很常见 有些具有诊断特异性 患者典型的思维特点是将正常精神活动中受到抑制的某个整体概念的不重要或者与处境无关的特性放到首要位置 表现出思维模糊 省略及隐晦 频繁出现思潮断裂和无关插入语 使得正常人与之交流时感到费力 难以理解 不知所云 患者心境常是肤浅 反复无常或不协调 矛盾意向和意志障碍可表现为惰性 违拗或木僵 可存在紧张症 可有幼稚 愚蠢 怪异 攻击和暴力行为 20 的患者有自杀企图 5 6 的患者最终死于自杀 病例摘要一 女 49岁 大学文化 已婚 公务员 因缓起孤僻 发呆 自语自笑 行为异常半年 加重3个月 由丈夫等家属陪同入院 半年来 患者无明显原因逐渐变得孤僻 很少出门 下班回家不做家务 常独坐发呆又否认有心事 睡眠差 近3个月更为异常 长时间发呆 有时突然冒出一句 看你们究竟要怎样 或者对丈夫说 出门要小心 你最近有没有听到关于我的传言 1个月前患者拒绝上班 经常自言自语 有时大笑或对空骂人 近1周来 患者睡前将菜刀放在枕头边说要 自卫 近2天通宵不眠 情绪激动 频繁自语 冷笑 对空谩骂 拒绝进食 说食物里有异味 经家人反复劝说才能勉强来诊 病中无头痛 发热 抽搐史 既往体健 半年前体检发现总胆固醇偏高 余无异常 行2 有姊妹3人 幼年生长发育无异常 22岁大学毕业 病前性格好强 敏感 多疑 人际关系尚好 工作能力强 27岁结婚 育有1子 在读大三 近半年来 月经紊乱 但未绝经 无烟 酒及违禁药品使用史 家族史阴性 问题一 依据以上材料 患者可能存在哪些症状 思路 应高度怀疑存在言语性幻听 关系妄想 被害妄想 幻觉和妄想是精神科最常见的症状 有幻听的患者常有自语自笑 倾听状 发呆 对空谩骂等表现 有妄想的患者常有相应的情绪与行为改变 如被害妄想患者可以表现出警觉性高 紧闭门窗 闭门不出 拒绝饮食 发怒 攻击等 嫉妒妄想者会对配偶纠缠不休地询问 检查 跟踪等 不能浅尝辄止地根据患者和家属的简单描述就确定症状的存在应当深入澄清具体现象的内容 频度与强度 持续时间 当时情景 患者的看法和反应等 最好能举例描述 以确定症状的性质及其特异性 还要注意澄清各种表现之间的关系 如原发和继发的关系 思考是否构成临床综合征等 知识点 根据病史初步判断疾病特征不同种类的精神障碍可能有某些相同的表现 同一种精神障碍也可能有不同的表现 这种特点在精神分裂患者中表现尤为突出 但是 任何疾病都有相对特异性的症状和体征 医生从最初的病史采集中就应注意发现和甄别 多数病史提供者将患者最外显得言语异常行为作为患者有病的证据 有时不免忽略重要但不引人注目的细节 有的家属则过分强调自己对病因的猜测 忽略患者的具体表现 医师在接诊时应以患者及其家属讲述的主要外在表现为基础线索 进行全面而深入的问诊和分析 确定症状的性质特征 弄清症状产生的前因后果 形成对疾病特征的初步判断 问题2 目前考虑哪些假设诊断 为什么 高度怀疑患者存在 幻觉妄想状态 此为 精神病性症状 因此判断患者属于 精神病性障碍 在疾病分类学诊断中 器质性精神病 精神活性物质所致精神障碍 精神分裂症及妄想性障碍 双相障碍 抑郁障碍等均可能出现精神病性症状 因此均应列入最初的假设诊断 思路1 本患者起病年龄较晚 从临床思路上应首先排除器质性精神障碍 同时依据诊断之 马与斑马 原则 首先考虑多发病和常见病 精神分裂症在重点考虑之列 由于目前资料不能确认当前 幻觉妄想状态 是否有诊断特异性 因此还要考虑其他诊断的可能性 思路2 假设诊断为鉴别诊断提供了一个基本的思路框架 鉴别诊断是一个逐渐排除假设诊断的过程 无法排除的假设诊断才有可能是最重的诊断 知识点 1 顺向思维 以患者的特异或典型的表现 体征及实验室检查为依据 直接做出诊断 2 逆向思维 根据患者的病史及检查结果的某些特点 初步判断处诊断范围 即建立多个假设诊断 然后根据进一步检查和分析 排除其中的大部分 筛选出最可能的诊断 3 肯定之否定 对某些疑似诊断假设其肯定 以此来解释全部病史和体征 如果发现不能以该诊断来解释全部临床表现 则诊断不成立 以上思维方法在精神科诊断分析的S S D思路中经常综合 交替地使用 问题3 如果要确诊 还需要从哪些方面重点收集资料 还需要补充询问病史 进行全面的躯体和神经系统检查 精神状况检查 常规的一必要的实验室检查和物理检查 精神状况检查市重中之重 思路1 全面 深入的精神状况检查是建立精神障碍诊断的基础 者需要多年的历练和经验总结才能达到纯熟 低年资住院医师要学会抓住两个重点 一是直接从病史提供的异常表现入手 锻炼 深入检查 的能力 要仔细澄清异常表现的性质 频度 强度 持续时间 可能的原因 患者的看法和反应等 二是从日常生活状态入手 锻炼 全面检查 的能力 探索患者在睡眠 饮食 工作 生活和社会功能方面的问题 勾画患者病前和病后的整体精神状态 比较其变化 分析其问题 在逐步深入到患者的内心世界 本来患者高度怀疑存在幻觉 妄想状态 因此要注意澄清幻觉 妄想的内容和表现形式 以及有无诱发因素 症状出现的先后顺序 原发与继发 出现的频度 持续时间 患者对症状的态度等 以判断这些症状是否相伴出现 是覅有构成某些特殊的综合征等 还要注意询问患者为何睡不着觉 为何发脾气 骂人 睡前为何要放一把刀在枕边等 在此要评估患者的暴力 自伤自杀风险 知识点 对精神分裂症的诊断而言 只有相对特异尚无绝对特异性的症状 即使是Bluler的 4A 症状或Schneider的首级症状 也可见于其他精神障碍 精神症状很少单独出现 某些症状或症状群的同时或相伴出现就构成了临床症状群 如幻觉和妄想经常同时出现 可以是原发和继发的关系 也可以没有紧密联系 并可能伴随其他症状 构成具有较高诊断特异性的综合征 如康金斯基综合征等 资料收集时要有 构筑综合征 的思路 因为综合征的诊断意义比单个症状要大 对患者的行为进行跟踪评论的幻听 彼此加以讨论的幻听 或来源于身体某一部位的其他类型的幻听 思维鸣响 被动体验和被控制妄想 荒谬离奇的原发性妄想和妄想性知觉等症状 对诊断精神分裂症具有较高的特异性 思路2 纵向了解整体的人 横断面的精神状况检查是了解目前患者疾病状况的基础 纵向了解患者的既往情况是建立正确诊断的重要补充 从整体的 人 的概念来分析患者的情况 对确立诊断和制定治疗方案都有重要意义 因此需要仔细了解既往史 个人史 家族史 婚姻生育史 月经史等资料 思路3 躯体和神经系统检查以及常规的和有针对性的辅助检查 包括实验室检查 物理检查 量表评定等 是鉴别诊断和制定治疗方案的重要依据 也是监测药物不良反应 调整治疗方案所必需的的信息 病历摘要 二 体格检查 T36 3 P80次 分 R20次 分 BP120 80mmHg 躯体及神经系统检查 未见明显异常 精神检查 患者由多人陪送步行入院 年貌相称 衣着欠整 意识清晰 定向力完整 被动接触 目光警惕 经医生耐心解释和安慰 患者表示愿意和医师交流 自诉半年前开始发现同事的眼神 动作在 议论 自己 不久就发展成散步谣言说她卖弄风骚勾引领导 还用监视器跟踪她 电视 报纸 网络上都有含沙射影她的文章 近1个月来 她经常听到耳边有声音议论她 多是难听和威胁的话 但又看不到人 声音有时清晰有时模糊 多是一些不熟悉的人 有男有女 白天晚上都出现 还有声音说要将她丈夫和孩子一起 做了 杀了 有时一说就是几个小时 搞得她非常难受 就和她们对骂 说到此处 患者嚎啕大哭 说 自己没有做过坏事 为什么要这样对我 医师问她这两天为何不吃饭 她回答不敢吃 闻到饭里气味不对 如今科技这么发达 不知道他们又使了什么办法想害她 问其为何睡前在枕头边放菜刀 患者冷笑着说 我还不想死 实在逼急了就和他们同归于尽 问其采取过什么防范措施比如报警等 患者说害怕报警不能解决问题 反而危险更大 因为公安局里也有他们的人 患者因感到被害而心情不好 紧张害怕 患者不承认有精神方面的疾病 但承认因为害怕和担心而睡眠很不好 同意服用药物帮助睡眠 患者自本来不想住院 听说医院很安全 24小时都有医师 护士值班保护 所以同意到医院 躲一躲 问题1 根据目前资料 最可能的诊断是什么 思路1 首先确立症状学诊断为 幻觉妄想状态 具有对诊断精神分裂症特异性较高的评论性幻听 妄想内容具有荒谬和不可能的性质 电视 报纸 网络上都有影射她的文章 心情不好 激越 哭泣 失眠等均系继发症状 患者意识清晰 智能正常 既往体健 病史中未有发热 头痛 抽搐等表现 首次发病年龄49岁 故考虑晚发型精神分裂症的诊断 知识点 晚发型精神分裂症90 的精神分裂症起病于15 55岁之间 高峰年龄段男性为10 25岁 女性为25 35岁 与男性不同的是 约3 10 的女性患者起病于40岁以后 40岁以后首次发病者一般称为 晚发型精神分裂症 60岁以后起病者称为晚期妄想痴呆或极晚发分裂症样精神病 晚发型精神分裂症女性多于男性 临床表现以妄想为主 幻觉常见 以听幻觉为主 精神衰退和思维紊乱 瓦解症状 常不突出 较少出现情感淡漠 预后相对较好 有研究发现 晚发型精神分裂症患者比早发型患者的遗传学负荷较轻 较多偏执型人格和分裂型人格特征 较多为脑器质性改变及感觉缺陷 思路2 首次发病年龄偏大 应重点排除脑器质性精神障碍 精神活性物质所致精神障碍 并与妄想性障碍 伴有精神症状的心境障碍进行鉴别 本来患者的病史资料证明她既往体检 没有物质滥用史 妄想逐渐发展为泛化 趋于荒谬 幻听较为突出 无长期的病理性优势情感 抑郁 躁狂 情感症状继发于幻觉和妄想 因此以上几类疾病不作优先考虑 必要时做脑影像学检查如脑MRI 重点排除脑器质性精神障碍 知识点 1 脑器质性及躯体疾病所致的精神障碍 理论上讲 凡能引起大脑功能异常的异常的疾病均可能出现精神症状 尤其当颞叶和中脑受到损伤时 鉴别要点是 a 躯体疾病与精神症状的出现在时间上密切相关 病情的消长常与原发疾病相平行 b 症状多在意识障碍的背景上出现 幻觉常以幻视为主 症状上可有昼轻夜重 较少有精神分裂症的 特征性 症状 某些患者由于病变的部位不同 还会有相应的症状表现 c 体格检查金和实验室检查都可有找到相关的证据 2 精神活性物质所致精神障碍 鉴别要点是确定用药史 精神症状与药物使在时间上有密切关系 用药前患者精神症状正常 症状表现符合不同类药物所致 如有意识障碍 幻视等 的精神障碍特点 3 妄想性障碍 病前常有性格缺陷 偏执性人格障碍 幻觉少见并且不突出 妄想结构通常系统 严密 内容有一定现实基础且相对固定 思维有条理和逻辑 行为和情感反应与妄想一致 一般无人格衰退 4 心境障碍 严重抑郁可出现精神运动性迟滞 达到木僵程度 需与紧张性木僵鉴别 严重抑郁可出现与心境低落有关的自罪妄想 被害妄想 幻听等精神病性症状 严重躁狂患者可出现夸大妄想 行为紊乱等症状 需综合考虑患者的情绪背景 症状出现和缓解的先后 精神病性症状持续的事件 治疗反应 病程特点等因素做出判断 问题2 在完成基本资料收集后 在作出临床治疗决策前需要进行哪些总体评估和考虑 思路1 与诊断有关的评估 a 评估发病的原因或诱因 b 澄清病史资料 应尽量向熟悉患者的不同知情人核实 c 完整的体格检查和精神检查 d 确定共患的精神 躯体疾病 如物质使用 感染性疾病 梅毒 HIV 等 e 常规实验室检查及必要的脑影像学检查 首发或症状表现不典型患者 等 思路2 与治疗有关的评估 合理的治疗选择应建立在诊断正 对个体的总体状况有充分了解的基础之上 a 与患者及照料者制订 经营好治疗联盟 这样有利于提高治疗依从性 改善长期预后 b 分析与预后有关的优势与劣势 改善不利于预后但是可以进行干预的因素 c 评估总体躯体健康状况 同时治疗共患的躯体疾病 d 治疗前评估可能受到抗精神病药物影响的某些数据 如生命体征 体重 身高 BMI 腰围 EPS TD 血脂 泌乳素水平 心电图 电解质 视觉检查 糖尿病危险因素 怀孕和性传播疾病等 思路3 风险评估 风险评估是治疗干预决策中的重要一环 仔细的评估可以防止或减轻患者由于疾病所导致的继发性伤害 减少医患纠纷 暴力风险评估的要点 1 谵妄 器质性人格改变 嫉妒妄想 被害妄想 言语性命令性幻听等症状 2 精神分裂症 抑郁症 人格障碍 反社会型 边缘型 冲动型 低智商等疾病 3 既往暴力行为是最好的预测指标 尤其是最近1个月内曾有暴力行为 以及最近1年内曾因危害他人安全而非自愿住院治疗者 4 治疗依从性差 合并酒精和物质滥用等 自杀风险评估的要点 1 高风险特征 a 严重自杀观念和自罪妄想 命令性幻听 b 合并严重或难治的慢性躯体疾病 c 双相障碍 抑郁障碍 精神分裂症 边缘型人格障碍等 d 自杀史或家族自杀式 e 最近或持久的应激生活事件是重要的自杀促发因素 2 自杀风险等级评估 对以下问题回答 是 的项目按照右侧分值进行评分 最近一个月内 a 你是否觉得死了更好 或者希望自己已经死了 否是1b 你是否想要伤害自己 否是2c 你是否想到自杀 否是6d 你是否有自杀的计划 否是10e 你是否有过自杀未遂的情况 否是10在你的一生中 f 你是否有过自杀未遂的情况 否是4自杀风险等级 1 5分为风险 6 9分为中等风险 10分为高度风险 3 早期干预 a 及时进行支持性心理治疗 尽量避免风险由可能性发展成为事实 b 在遵守保密原则的基础上积极与监护人及近亲属沟通 妥善处理必须进行信息披露的情况如信息上报 c 明确记录评估过程和沟通过程 必要时让患者或监护人 近亲属签字 4 及时 有效地采取治疗措施 病例摘要 三 入院当日给予利培酮1mg 阿普唑仑0 8mg 晚上口服 同时完善相关实验室检查 患者睡眠改善 次日晨起未诉不适 1周呢逐渐将利培酮加量至4mg 日 期间各项辅助检查结果回报均在正常水平 主治医师和主任医师均诊断为 精神分裂症 指示在系统药物治疗的同时逐步加强心理社会干预 知识点一 制定精神分裂症综合干预计划需要考虑的问题1 制订和执行治疗计划 a 制定符合实际的治疗目标 b 选择合适的药物和心理 社会干预措施 c 使用量表如PANSS BPRS CGI等评估疗效 d 确保执行治疗计划 并根据患者的具体情况适时调整治疗计划 2 形成治疗联盟 促进治疗依从性 a 将患者的个人目标与治疗结局联系起来 使患者理解科学治疗是良好结局的基础 而良好结局又是实现个人目标的基础 b 减少或消除不利于治疗依从性的因素 如药物不良反应 缺乏自知力 患者对药物治疗风险与利益的感知与理解等 3 为患者和家庭提供健康教育 疾病的性质 复发表现 应对策略等 4 治疗共病 包括焦虑抑郁 物质滥用 躯体疾病等 5 做好全程治疗记录 知识点二 精神分裂症患者急性期治疗目标和药物的选择1 治疗期的治疗目标a 选择合适的方法 尽快缓解主要症状 争取临床缓解 b 为恢复社会功能 回归社会做准备 c 预防自杀自伤 攻击暴力 外套 毁物 收到他人伤害等继发性不良后果的发生 d 将药物不良反应降到最低 防止严重不良反应的发生 提高长期治疗的依从性 2 药物的选择a 症状特征和严重程度 b 以往治疗的症状改善程度 c 以往的不良反应情况 d 服药的便利性 e 药物的不良反应特征 f 患者的偏好 g 便于使用的剂型h 可接受的价格 处理抗精神病药物反应不佳时的建议 1 症状控制不佳时通常有四种选择 增加剂量 换药 和用其他药物 继续观察等待 应在仔细进行临床评估的基础上作出具体选择 2 首先需要评估的因素包括 服药依从性 是否为快速药物代谢者 是否为药物吸收不良者 测量血药浓度 如血药浓度适当 疗程足够而治疗反应不佳 可考虑加量或换药 3 对两种以上药物相继治疗效果不佳者 建议选用氯氮平 4 对氯氮平治疗仍不佳者 可考虑合并药物或其他增效治疗 对氯氮平反应不佳者增效治疗 1 合用阿米舒必利 400 800mg d 可能有一些增效作用 2 合用阿立哌唑 15 30mg d 证据不多 可能改善代谢指标 3 服用氟哌啶醇 2 3mg d 有一些支持证据 4 合用拉莫三嗪 25 300mg d 对部分患者有效 还可以减少酒精消耗 5 合用利培酮 2 6mg d 部分有效 6 合用舒必利 400mg d 对部分患者有效 7 合用托吡酯 200 300mg d 有支持和不支持的结果 可能可以减轻体重 但可能引起认知功能损害 8 合并电抽搐治疗 可能有效 抗精神病药物所致EPS的处理 1 类帕金森病 表现为肌肉僵直 肌体肌张力增高 动作减少或缓慢 小步态 静止性震颤 面具脸 流涎 构音苦难 嘴唇快速震颤 兔唇综合征 等 多在服药后2w出现 处理 a 盐酸苯海索2 12mg d或异丙嗪25 75mg d b 减少药量 如病情许可 c 换药 以上处理无效或患者不能耐受时 2 静坐不能 主要表现为双腿有一种强烈的不由自主感 患者感到身体身不由己地受驱动 如躺着又想座 坐着又想走 如此反复 多在服药后2 3w 处理 a 受体阻滞剂如普萘洛尔10 60mg d 症状缓解即减 停 不宜长期使用 b 尝试使用抗焦虑药物如苯二氮卓类 有效则可能是药源性的焦虑 激越 c 适当减少药物剂量 如病情允许 d 换药 上述处理无效或患者不能耐受时 3 急性肌张力障碍 患者个别肌群持续性痉挛如斜颈或颈后倾 动眼危象 仰视症 角弓反张 自主神经症状如出汗 心率增快等 常发生于治疗初期24h内 处理 即刻注射氢溴酸东莨菪碱0 3mg 同时加用常规剂量的盐酸苯海索 4 迟发型运动障碍 TD 一般发生在长期 大量用药后 可以表现为全身不自主运动 典型表现为口 舌 颊三联症 严重者表现为躯体偏向一侧强直弯曲或一侧肩后旋倾斜等 处理 a 重在早期识别评估 b 停用抗胆碱能药物 c 异丙嗪20 150mg d 口服或静脉滴注 严重者临时用小剂量氟哌啶醇 d 逐渐减 停原来药物 换用致EPS少的药物 如氯氮平 奥氮平 抗精神病药物的换药方法 1 骤停原药换药法 适用于出现严重不良反应时 如恶性综合征 严重过敏 严重肝细胞坏死 粒细胞缺乏等 此方法易于出现疗效空挡致复发或撤药反应综合征 应在住院时进行 2 快速停原药加新药 两药重叠时间短 适用于撤药反应不明显的药物 3 缓减原药 缓加新药 是临床上最常用的换药方法 两种药物重叠时间视服药的种类和剂量而定 一般2周左右 此方法可减少撤药反应即症状复燃 但可能增加合用的不良反应 临床上一般采用缓慢递减方法 使药物作用的受体功能恢复有一个适应过程 这样可以减少撤药反应 也可以减少病情复发 抗精神病药物的撤药综合征 1 抗胆碱能反跳 抗胆碱能药物或抗胆碱能作用强的抗精神病药物快速撤除所致 主要表现为失眠 恶心 呕吐 出汗等症状 症状大多轻微 严重者可以出现谵妄 一般持续不超过2周 2 运动障碍 焦虑激越 突然撤药后多巴胺功能反跳性增强所致 表现为口 唇 舌 下颌 肢体 躯体不自主的或刻板的运动 睡眠时消失 焦虑紧张时加重 有的出现焦虑 躯体不适感和激越行为 3 超敏性精神障碍 长期抗精神病药治疗中断后精神病阳性症状的恶化或复发 其机制是可能是抗精神病药物引起多巴胺D2受体超敏 主要表现为即使使用抗精神病药物 复发率仍高 抗精神病药物的耐受性增高 增量无明显副作用 且病情恶化 减量后出现新的或更重的精神病性症状等 精神分裂症患者的怀孕和停药时机 1 停药是复发的首要危险因素 停药后怀孕的最大风险是孕期病情复发 尤其是怀孕前3个月病情复发后的处理很棘手 应根据患者具体的病情变