保险公司的欺诈风险管理.docx

保险公司的欺诈风险管理保险公司应在明确企业责任、制定战略和业务目标时，重视欺诈风险，总体制度应该在部门目标中持续贯彻执行，应当反映在相关的操作流程和控制机制中。为实现前述目标，保险人必须：建立和落实制度、强化对流程和控制机制的管控。保险公司应当把对董事会董事、高管层及员工诚信的高标准作为其经营中的一种理念和企业文化。通过董事会和管理层面（“来自高层的声音”），在全公司系统内进行全面的宣导这一价值来进行推动。制定实际的业务目标和指标，并为董事会，管理层及员工配备足够的资源来实现这一目标。组织搜集、整理保险欺诈管理的信息，把它作为董事会和管理层动态监测和正确执行的依据。建立和维持尽职、独立的审计部门，以检验风险管理，流程和控制机制。应根据风险分析的结果，来确立预防、发现保险欺诈所必需制度、流程和控制机制的深度和具体内容。欺诈风险可能会受保险人销售方式的影响，例如，直接销售签单或使用代理人或独立经纪人销售。客户接触量、保险公司的工作人员参与度和对第三方机构的依赖度会因销售渠道的不同而产生差异，而这些将影响欺诈风险的大小和性质。当采用新的技术时，需要制定特殊的制度、流程和控制机制，如互联网用于分销保险产品时。更多最新相关资讯请点击合时代进行浏览当保险公司的风险状况、业务规模以及业务的复杂性到达一定程度时，保险公司应当考虑设立独立的反欺诈管理部门。该部门负责制定并执行保险公司反欺诈制度、流程和控制机制，并进行反欺诈调查。该部门具有维护保险公司的反欺诈统计数据和相关的管理信息的职能。此外，该部门负责协调与其他保险公司和金融机构、第三方机构之间的信息交流和共享。欺诈风险管理的内容包括：保险公司应该有一系列措施和流程，在发生紧急情况时，能够对欺诈（疑似）案例作出迅速、正确的反应。这些措施和流程应包括对潜在欺诈的调查。欺诈调查所需的专业知识可能涉及多个领域（例如：法律、法医、信息技术、审计和医疗专业知识等）。保险公司应确保欺诈调查配备了具有相关专业知识的人员，这些人员或是公司内部员工，或来自通过外包方式聘请的反欺诈调查第三方（前提是确保反欺诈调查质量和保密性）。因为董事会及管理层对制定和执行必要的制度、流程和控制机制负责，所以应当确保报告制度的性质、频率以及研究欺诈事务所需的时间都是充分适当的。欺诈信息应当在保险业内广泛共享，如欺诈者的特征和欺诈趋势等。通过汇集不同的信息，能够在早期通过指标（或警示）及时发现潜在的欺诈。保险公司应定期对公司反欺诈制度、流程和控制机制进行梳理，并考虑到保险欺诈的动态特征。当保险公司遇到欺诈案件时，应该将其作为“警示教育”的案例，对制度、流程和控制机制进行调整，从而减少再次发生的类似欺诈的风险。内部欺诈风险保险公司应该将员工道德风险带来的影响和内部欺诈可能造成的经济损失作为公司操作风险管理的一部分。内部欺诈也影响到保险公司的声誉风险。严重的情况下，可能引发保险公司陷入经济困境。一般而言，内部欺诈发生在各个层面，包括在董事会和管理层。人员所在层级越高，欺诈活动造成经济损失和声誉损失就越大。雇员侵占现金或保险公司的资源（如设备、存货或信息）是最传统的欺诈行为。然而，一些新的欺诈行为更加复杂和隐蔽，这些行为包括商业贿赂和收取回扣。贿赂往往用以“收买”的方式实现。例如，收买对商业决策有影响力的人。这类欺诈不同于常见的欺诈，商业贿赂通常代价很大，涉及雇员和第三方之间的勾结，通常涉及从供应商处接受回扣或佣金，以此作为签订合同的回报。这种类型的欺诈，尤其难以发现，因为回扣是从供应商直接支付给雇员，不在保险人的账簿中体现。这种行为往往不易被察觉，除非其他雇员，供应商或其他第三方对此进行曝光。正因如此，预防措施对控制内部欺诈风险至关重要。预防制度、流程和控制机制包括：在董事、高管层及员工中营造重视诚信的氛围和企业文化，培养员工对保险公司的认同感并向员工宣导应当重视欺诈行为；向管理层和员工编发道德行为手册和内部指引；对管理层和员工的适度监督；对无论固定还是临时岗位的管理层和员工都要进行入职前的遴选和在岗履职检查；以文件的形式明确岗位责任；对处于可能会涉及到欺诈的敏感岗位的工作人员进行定期轮岗管理和强制休假制度；消除保险公司、董事会、管理层及员工之间的潜在利益冲突；分割可能会发生利益冲突的职能部门；采用双人监控原则（four eyes principle，即由第二人进行复核）；在资金管理、其他资产及交易和信息系统中，配备使用高效的物理隔离和程序屏障；现金流和资金管理要安排多名人员进行处理;建立明晰的报告路线和沟通程序；建立管理层和员工进行内部举报的投诉程序；制定一套公开透明并且具有延续性的反欺诈政策或制度，包括向相关执法机关报告的制度；建立明确的内部欺诈案件问责制度，以警示其他潜在的犯罪者。保险公司应该在公司内部提高对潜在内部欺诈的警惕。例如，向董事会董事、管理层及员工编发潜在内部欺诈指标的指引和预防、发现及纠正内部欺诈的培训。应当设立适宜的、权责明晰的董事会董事、管理层及员工的用人标准。同时，也应对保险公司聘用的从事高风险领域的业务活动的第三方设立同样的标准。对管理层及员工的适当性进行初任审查及后续评估，包括对其身份验证、个人信息和背景的核查。人事档案应当完整，包括所有董事会董事，经理及员工的招聘材料。应当在员工离开该保险公司后的一旦时期内，仍然保留纪录。招聘时，保险公司应该了解，申请人可能会提供虚假信息，如虚假工作经历、虚假证明或推荐信以及身份。内部审计也是一种能够成功发现内部欺诈的工具。因此，保险公司应当在适当的时间间隔期对公司进行以风险导向为基础的内部审计。为了进行有效的审计,审计稽核人员需要及时获取数据并利用审计信息系统等技术工具。更多最新相关资讯请点击合时代进行浏览内部审计部门应该从日常经营活动中独立出来，并对董事会或等同于董事会的机构进行监督。同时，保险公司应当鼓励管理层和员工检举揭发违规行为,可以通过建立机要报告机制来提高发现保险欺诈的几率。报告机制不断鞭策告诫员工，保险公司是不能允许公司内部发生欺诈活动的。保单理赔欺诈及风险投保人可能在保险合同成立在开始时、保险合同履行期间或索赔、理赔给付的任一环节进行欺诈，也可能在索赔过程中通过与第三方串通合谋进行理赔欺诈。理赔欺诈可能有以下特点：虚构损失或编造赔案；扩大保险责任范围内的损失；歪曲事实，变造保单责任项下的事故表象；有欺诈者作为受损方谎报事故；有预谋的故意制造保单责任内的财产损失和意外事故。理赔欺诈可能与其他类型的欺诈相结合，例如身份造假。例如，曾经发生过有人利用他人身份进行治疗，而被借用身份的人才是在真正的被保险人。保险公司应当将保单持有人欺诈和理赔欺诈风险作为日常经营过程中操作风险的一部分来处理。通过制定最合适的制度、流程和控制机制，保险公司在评估了预防和发现保险欺诈带来的利益和所需花费的成本后，应当认识到：尽管从营销的角度来说，快速便捷的承保（接收要约）和理赔是经营不断开拓的要旨，但它可能会产生较高的欺诈风险。这种风险可以通过正确的反欺诈制度、流程和控制机制来化解。深思他们对防止欺诈行为和促进保险业的诚信建设的道德和社会责任。认识到欺诈活动对公司声誉的影响消费者会认为是保险欺诈与其他犯罪活动有关，并产生这种预期，即，高频率的欺诈会导致更高的保费或可能发生“理赔难”的情况;特别关注识别、调查和防止欺诈工作，因为他们威胁到投保人或其他第三方的利益。例如，通过有组织的犯罪团伙进行复杂而广泛的欺诈，而欺诈活动可能会成为进行其他犯罪行动的一种要件，如编造上演的车祸事故。中介欺诈风险保险中介，无论独立或不独立，对于销售、承保与理赔都十分重要。保险中介可能保存有保险公司客户的记录，因此中介人将涉及保险公司某些最重要的流程与交易过程，并在保险公司的运营过程与反欺诈风险管理中十分重要。中介人处于投保人与保险公司之间的中间点。信任是任何保险交易的基础，同时也存在信任被滥用的危险。中介涉足保险欺诈的案例包括;扣留保费直至出险（撕单埋单）；虚构业务，虚构客户支付第一笔保费，收取佣金后中止保费支付，取消保单；与保险客户共谋，进行索赔欺诈或其他保险欺诈。例如倒填保险交易发生时间（倒签单），并向保险公司提供虚假信息。典型的中介欺诈信号包括：中介要求立即支付佣金或提前支付佣金；投保人生活于中介方业务经营区域以外的地区;中介业务组合少，但保额很高;保费收入与支付佣金高于行业正常值;投保人被要求通过该中介付款;被保险人与中介方系同一个人；投保人与中介之间存在私人关系或其他关联关系;存在出乎常规的发展趋势或结果，如：高赔付率出乎意料且无原因的业绩增长高比率的保单退保（或提前退保）；大量的未决赔案；中介人的业务组合中有大量下列特征的业务：佣金高于首期保费收入；拖欠保费；在业务初始即有支付款项（特别在寿险中）；保险人应采取一切合理的手段来保证他们使用的中介机构符合标准并对中介机构的业务行为拥有充分可控的管控。为了有效地实现这一目标，保险公司应该只授予相关中介部分权限并应考虑：有制度和流程规定对新的中介进行委托；有中介机构必须填妥及签署的申请表及业务协议；确保申请表格的填写内容涵盖需要申请人进行披露的与其本身相关的所有事实；核查申请人的财务稳健性，对其进行背景调查；在中介机构不遵守协议情况下，有有效的制裁制度。业务协议的条款也应该要求中介申请方保证：根据协议，中介对保险公司业务的介绍没有违反任何法律或任何监管机关司法管辖区内的任何规则；在协议期内，中介持有所有许可、授权或注册，并符合法律和监管规定；遵守保险人的反欺诈制度、流程和控制机制。为了减少骗佣欺诈，保险公司应该考虑的以下问题：先收取首期保费，再支付佣金;不支付超过已收取保费比例的佣金;与新的、不了解的中介合作时，将佣金的一部分保存在临时存款账户中;明确区分中介机构的资金和佣金支付。保险公司应制定成文的制度、流程和控制机制用以监督中介的展业行为和业务。这些制度、流程和控制机制应当为中介所知悉。应当考虑的要素包括，但不限于：业务质量，包括中介机构业务的稳健和道德操守水平、董事及高管和员工的诚