食管裂孔疝ppt课件.ppt

食管裂孔疝 我们了解些什么 定义 部分胃组织或腹腔内其他脏器通过膈食管裂孔进入胸腔 典型食管裂孔疝内镜表现 典型食管裂孔疝内镜表现 定义解读 哪些是正常表现 吞咽 LES可经膈向近端运动1 4cm呕吐 贲门经裂孔移至膈上X线检查手法 高达90 的人可出现滑动型疝的征象 流行病学资料 发生率随年龄而增加与性别的关系不确定西方 14 5 至22 远东 2 2 台湾 2 9 新加坡 4 1 韩国 17 5 日本 和24 5 北京 发病率差异的解读 诊断标准不一致在行胃镜检查患者而不是普通人群中进行研究对比研究提示食管裂孔疝在西方国家明显高发 引起胃粘膜凸入的机制 膈食管裂孔增宽胃因食管短缩上提腹内压增高对胃的推动 发病相关因素 食管内酸反流 食管炎症 食管纤维化 周围牵拉组织弹性减低 食管裂孔疝 增大食管裂孔 损害膈脚功能 发病相关因素 腹内压增高 举重运动员发病率可高达80 普通人群不会承受类似的极端腹压 不会成为发病的主要因素 发病相关因素 肥胖 不同程度的肥胖均增加裂孔疝发病机会与腹压增高有关 与食管裂孔松弛有关 发病相关因素 家族聚集性 家系研究发现父系的直接传递常染色体显性遗传 正常及食管裂孔疝情况下食管 胃与膈的位置关系11 食管 胃和膈的正常位置关系 2 滑动型食管裂孔疝 3 食管旁疝 4 混合型食管裂孔疝 5 巨大疝伴胃扭转 食管旁型疝 滑动型疝 反流 和疝的形态有关 滑动型 LES功能受影响 病理性反流多见食管旁型 EGJ仍位于膈下并保持锐角 一般不反流混合型 多自食管旁型发展而来 疝囊较大 常发生胃扭转 反流 与LES压力有关 食管裂孔疝患者LES短缩 LES压力减低时 疝体积越大越易出现GERGER时LES应低于6mmHg 轻症GERD患者LES压力可正常 疝与反流 LES一过性松弛 TLESRs LES在基础压力下的自发性放松 与吞咽的LES松弛不同可引起嗳气 是轻度反流的主要原因伴食管裂孔疝的GERD患者TLESRs频率是否增多 疝与反流 疝囊的存储作用 食管滴酸后行吞咽动作无食管裂孔疝者pH立即恢复 单相反应 食管裂孔疝者先pH下降后恢复 双相反应 X线发现第1相出现疝内反流提示 停留于疝囊内的胃内容物可在吞咽时反流 症状特点 临床表现 胃食管反流相关表现急性上腹剧痛心律失常呕血 清晨口腔溢出鲜血而可无疼痛 症状特点 病理生理基础 反流 胃底疝入膈食管裂孔疼痛 刺激在膈裂孔包绕食管的迷走神经干呕血 与胃底粘膜疝入后嵌顿糜烂有关 诊断方法及评价 常见征象 Z线上移Z线下出现膈裂孔压迹His角变钝贲门口扩大松弛胃镜进镜时胃体腔轴居中食管腔内有胃粘膜的逆向疝入 诊断方法及评价 钡餐诊断 下食管粘膜环出现于膈裂孔之上1 2cm可诊断吞咽时远端食管及贲门呈拱形上移 与食管裂孔疝难区分 诊断方法及评价 胃镜诊断 采用镜身标记测量疝大小 不精确注气程度在呼气或吸气相测量 Z线距门齿的距离很难准确 内镜下鉴别Barrett上皮与食管裂孔疝 正常 食管栅栏状纵行血管下端与齿状线重合Barrett上皮 SCJ上移而其下方的柱状上皮见纵行血管食管裂孔疝 柱状上皮上移但表面无纵行血管食管裂孔疝也可能同时伴有Barrett食管 定位标志 鳞 柱上皮交界 SCJ 定位标志 胃食管结合处 GEJ 纵行栅栏样血管 定位标志 胃食管结合处 GEJ 胃黏膜皱襞的近侧缘 最小充气状态下 SCJ 胃黏膜皱襞的近侧缘 GEJ 鉴别Barrett食管与食管裂孔疝A 正常 齿状线 纵行血管下端 食管裂孔在同一水平B Barrett食管 纵行血管下端与食管裂孔同水平 齿状线在血管下端近端C 食管裂孔疝 纵行血管下端 齿状线处于同一水平 在食管裂孔近端D Barrett食管并食管裂孔疝 由近端至远端分别为齿状线 纵行血管下端与食管裂孔近端 且齿状线在纵行血管下端的近侧 栅栏状血管 易用但不总能用 BE的活检取材 四象限法 从胃食管结合部开始向上2cm 常规 或1cm 间变或疑有癌变 的间隔分别在4个象限取活检有溃疡 糜烂 斑块 小结节狭窄及其他腔内异常 均要取活检 食管测压 小食管裂孔疝难以通过测压发现测压方法对诊断食管裂孔疝不敏感 食管裂孔疝与Barrett s食管 对照229例Barrett s食管与等样本非腐蚀性GERD患者 Barrett s食管与食管裂孔疝显著相关食管裂孔疝患者出现Barrett s食管者裂孔孔径更大 疝囊长度更长 食管裂孔疝与食管腺癌 与正常对照相比 食管腺癌的发病风险 有反流症状而无食管裂孔疝者增加3倍有食管裂孔疝而无反流者增加6倍同时有反流症状及食管裂孔疝者则增加8倍 治疗 非药物治疗 同样适用GERD适用的治疗方式嚼口香糖可使唾液分泌成倍增加 中和胃酸 治疗 抑酸 食管裂孔疝会阻碍抑酸药对食管pH控制与其对GER的促进有关 外科治疗目标 重置食管位置修补膈裂孔折叠胃底以增强LES 治疗 Nissen胃底折叠术 食管下拉 重建食管腹内段巨大或无法复位HH 可下拉的食管过短 治疗 Collis胃成形术 以胃底成形代食管结合胃底折叠手术可克服下拉食管过短在腹腔镜下难完成 常开腹 治疗 重建膈裂孔 大的食管裂孔疝往往也有较大的裂孔重建膈裂孔也是抗反流的重要内容 但常需开腹 手术治疗指征 伴巨大食管裂孔疝的严重GERD 对药物治疗效果不佳食管旁型食管裂孔疝常出现胃嵌顿 出血或穿孔 推荐手术滑动型食管裂孔疝通常不是手术指征 内镜治疗 用于GERD治疗的内镜下缝合 食管下段注射药物 LES及胃贲门部位射频均没有修正局部的解剖异常 对巨大食管裂孔疝无效 小结 食管裂孔疝减低LES的压力及