生活方式与慢性病PPT课件.ppt

慢性稳定型心绞痛 诊断和治疗 1 动脉粥样硬化血栓形成 是具共同病理基础的进展性过程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性卒中 TIA 危重的下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛间歇性跛行 不稳定性心绞痛 ACS AS与CHD临床表现 2 心绞痛的分型 稳定型心绞痛不稳定型心绞痛初发劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛自发型心绞痛梗塞后心绞痛变异型心绞痛 3 慢性稳定型心绞痛的定义 指心绞痛发作的程度 频度 性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者 心绞痛也可发生在瓣膜病 尤其主动脉瓣病变 肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸 严重贫血等患者 冠状动脉 正常 者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛 某些非心脏性疾病如食道 胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状 临床上需注意鉴别 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007 4 心绞痛严重程度分级 I级 一般体力活动不引起心绞痛 例如行走和上楼 但紧张 快速或持续用力可引起心绞痛的发作II级 日常体力活动稍受限制 快步行走或上楼 登高 饭后行走或上楼 寒冷或风中行走 情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作 在正常情况下以一般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限 III级 日常体力活动明显受限 在正常情况下以一般速度平地步行100 2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛IV级 任何体力活动均可引起心绞痛发作 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007 5 冠状动脉狭窄的分级 I级 25 49 II级 50 74 III级 75 99 严重狭窄 IV级 100 完全闭塞 6 胸痛病人的评价与处理 胸痛 心电图 考虑止痛药如硝酸甘油 疑诊ACS 给与阿斯匹林和 阻滞剂 Yes No 考虑其他病因 ST 抬高 立即溶栓或PCI ST 降低 Yes No TnI阳性 抗栓治疗 Yes No 造影和超声检查 No Yes 其它检查如胸片 胃镜等 ACS SA或其他 7 慢性稳定型心绞痛的临床表现 症状特征 疼痛的性质疼痛的部位疼痛持续的时间疼痛的诱发原因疼痛的缓解方式 8 慢性稳定型心绞痛的临床表现 慢性稳定型心绞痛的体格检查通常是正常的体格检查一般不能帮助确诊冠心病心绞痛 但可提示与心绞痛有关的其他情况稳定型心绞痛的胸部X线一般是正常的 9 所有有心绞痛症状的患者均应记录12导联心电图约半数心电图可是正常的 但可帮助在发作时鉴别诊断静息心电图正常的心绞痛患者中约半数在发作时心电图可有ST段抬高或压低 均提示心肌缺血静息心电图ST段压低或T波倒置患者中 胸痛发作时 假性正常化 也是支持心绞痛的另一个指征 慢性稳定型心绞痛的检查 静息心电图 10 慢性稳定型心绞痛的检查 运动心电图 对于完全性右束支传导阻滞或静息时ST段压低 1mm 预测冠心病可能是良好的适应症对高度可能冠心病的患者不适宜行运动试验对既往MI病史或冠造已确诊的冠心病者运动试验有助于确定功能状态和预后 11 慢性稳定型心绞痛的检查 超声心动图 排除主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病的患者胸痛发作过程中或缓解后30分钟内进行检查 可评估心肌缺血的范围 左室节段性运动异常 12 慢性稳定型心绞痛的检查 运动负荷超声心动图或核素负荷试验的建议 I类 1 静息心电图异常 LBBB ST段下降 lmm 起搏心律 预激综合征等心电图运动试验难以精确评估者 2 心电图运动试验不能下结论 而冠状动脉疾病可能性较大者 IIa类 1 既往血管重建 PCI或CABG 患者 症状复发 需了解缺血部位者 2 在有条件的情况下可替代心电图运动试验 3 非典型胸痛 而冠心病可能性较低者 如女性 可替代心电图运动试验 4 评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度 5 已行冠状动脉造影 计划行血管重建治疗 需了解心肌缺血部位者 13 慢性稳定型心绞痛的检查 多排CT是最有前景的无创性冠脉成像技术可清晰显示冠脉血管壁和斑块的性质CT血管造影适用于冠心病可能性小 而运动心电图和负荷成像检查不能提供明确结论的患者更重要的是阴性预测值可达93 99 计算机断层扫描 CT 14 慢性稳定型心绞痛的检查 冠状动脉造影术 类适应症 严重心绞痛 CCS分级3级以上 并高度怀疑冠心病 特别是药物效果不佳者 证据级别B 心源性猝死抢救存活者 证据级别B 严重室性心律失常患者 证据级别C 接受过心肌再血管化 PCI或CABG 术后复发心绞痛 证据级别C 15 慢性稳定型心绞痛的危险度分层 通常根据患者的4种特征评估危险度 心脏的危险因素中最有力的预测因素是左室功能粥样动脉硬化累及冠脉系统的解剖范围和严重程度近期冠状动脉斑块破裂的证据一般健康状况及非冠状动脉疾病情况 16 慢性稳定型心绞痛的危险度分层 一般状况和非冠状动脉疾病 年龄是独立的危险因素合并其他器质性疾病 慢性肾功能衰竭 慢性阻塞性肺部疾患 脑血管疾病 肿瘤等合并其他用药情况 17 心肌氧供1冠脉灌流量 主动脉舒张压 心室舒张间期 冠脉大支的血流阻抗 冠脉小支的血流阻抗2冠脉血氧含量 心肌氧耗二重乘积 心率 收缩压1心肌张力 劳累 激动 左心衰时 2心肌收缩强度 收缩压增高时 3心率 劳累诱发的心绞痛常在同一 心率 收缩压 水平上发生 慢性稳定型心绞痛的发病机理 18 慢性稳定型心绞痛的治疗 治疗目的预防心梗和猝死 延长生命减轻症状和缺血发作 改善生活质量治疗策略抗心绞痛治疗发作期治疗 休息 硝酸甘油 缓解期治疗 药物 介入和手术 教育和消除危险因素 19 改善预后的药物治疗建议 I类 1 无用药禁忌 如胃肠道活动性出血 阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史 者口服阿司匹林 证据水平A 2 所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗 LDL C的目标值 2 60mmol L 100mg dl 证据水A 3 所有合并糖尿病 心力衰竭 左心室收缩功能不全 高血压 心肌梗死后左室功能不全的患者 使用ACEI 证据水平A 4 心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用 受体阻滞剂 证据水平A IIa类 1 有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI 证据水平B 2 对于不能使用阿司匹林的患者 如阿司匹林过敏者 使用氯吡格雷作为替代治疗 证据水平B 3 有明确冠状动脉疾病的极高危患者 年心血管死亡率 2 接受强化他汀类药物治疗 LDL C的目标值 2 07mmol L 80mg dl 证据水平A IIb类 糖尿病或代谢综合征合并低HDL C和高甘油三脂血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗 证据水平B 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007 20 1抗血小板药物2 受体阻滞剂3降脂治疗4ACEI5硝酸酯类6钙通道阻滞剂 慢性稳定型心绞痛药物治疗 21 慢性稳定型心绞痛药物治疗 抗血小板治疗 阿司匹林是预防动脉血栓的药物治疗的基石无禁忌症者均应常规口服阿司匹林75 150mg d与160 325mg d的剂量的阿司匹林在减少事件方面是相似的每日剂量低于75mg则益处减少 22 慢性稳定型心绞痛药物治疗 抗血小板治疗 无进一步研究证实氯吡格雷对稳定性心绞痛的疗效对稳定性心绞痛最好在有使用阿司匹林绝对禁忌症者口服氯吡格雷通常在PCI后联合应用阿司匹林和氯吡格雷 23 慢性稳定型心绞痛药物治疗 受体阻滞剂 基于对死亡率和患病率的影响 强烈考虑将 阻滞剂作为慢性稳定性心绞痛患者的初始治疗目前 阻滞剂似乎未得到充分利用糖尿病不是应用 阻滞剂的禁忌症 与非糖尿病相比似乎可获得相同甚至更多的益处 24 机制 A降低心率 心肌收缩力及心室壁张力 而使氧耗量降低 B 受体阻滞后 受体张力相对增高 非缺血区血管收缩 对抗血管扩张后的盗血作用C降低血压 减轻心脏负荷 慢性稳定型心绞痛药物治疗 受体阻滞剂 25 受体阻滞剂无禁忌症者应及时给予应用 可改善近期和远期预后 减少事件应首选具有心脏选择性的药物 如阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔等一般以口服为主 剂量应个体化调整不伴劳力型心绞痛的变异性心绞痛不主张应用 受体阻滞剂 慢性稳定型心绞痛药物治疗 26 受体阻滞剂不良反应 心动过缓 体位性低血压心室功能抑制支气管痉挛突然停药的戒断症状 慢性稳定型心绞痛药物治疗 27 慢性稳定型心绞痛药物治疗 调脂治疗 研究表明 降低LDL C可降低CHD的不良缺血事件对确诊的CHD包括慢性稳定性心绞痛的患者 即使LDL C水平轻中度升高 也应推荐使用他汀类药物降脂治疗 ACP慢性稳定性心绞痛处理指南 2004 28 基于近来临床试验的证据建议修改的ATPIII在不同危险类别治疗性生活方式改变和药物治疗的目标值和切点 mg dL GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 内为mmol L 冠心病危险性相当疾病 动脉粥样硬化疾病 糖尿病 多危险因素10年危险性 20 29 慢性稳定型心绞痛药物治疗 ACE抑制剂 ACE抑制剂可降低心血管死亡 MI和猝中的发生率所有冠心病并且有糖尿病和 或左室功能衰竭的患者 应用ACE抑制剂ACEI对CHD和糖尿病进行二级预防特别有益 30 慢性稳定型心绞痛药物治疗 硝酸盐制剂 对既往有MI或冠心病的患者 硝酸酯类并未显现出有降低死亡率的作用如果 受体阻滞剂不能耐受则可用长效硝酸酯类代替 受体阻滞剂 31 不同的硝酸盐制剂 硝酸甘油 舌下含服二硝酸异山梨醇酯5 单硝酸异山梨醇酯 慢性稳定型心绞痛药物治疗 32 硝酸盐的特性 慢性稳定型心绞痛药物治疗 33 硝酸酯类药物易出现快速耐受性 主要表现为原来的剂量逐渐失去疗效 患者症状加重 必须不断增加剂量才能控制症状 硝酸甘油耐药 慢性稳定型心绞痛药物治疗 34 减少耐药的方法 减少用药次数尽可能用小的剂量间歇给药 一天中停药10小时以上可用含硫基的转换酶抑制剂 它可拮抗血流动力反向调节作用 慢性稳定型心绞痛药物治疗 35 慢性稳定型心绞痛药物治疗 钙通道阻滞剂 速效或短效二氢吡啶类钙拮抗剂会增加心脏不良反应长效或缓释二氢吡啶类或非二氢吡啶类钙拮抗剂可能缓解慢性稳定性心绞痛症状而不增加心脏不良事件如果 受体阻滞剂不能耐受则可用长效钙拮抗剂代替 受体阻滞剂 36 钙通道阻滞剂 阻滞钙离子的细胞内流 使心肌收缩力下降血管扩张 降低动脉压 减轻心脏负荷解除冠状动脉痉挛 增加心内膜下血流降低血液黏度 抗血小板聚集 作用机理 慢性稳定型心绞痛药物治疗 37 不良反应 小动脉扩张可致头痛 眩晕 潮红 血压降低 心率增快亦可引起水钠潴留 下肢及踝部水肿 钙通道阻滞剂 慢性稳定型心绞痛药物治疗 38 慢性稳定型心绞痛药物治疗 钾通道开放剂 尼可地尔 有双重机制 钾通道激动剂 硝酸盐制剂 长期用药可产生抗心绞痛作用的耐受 但不会与硝酸盐制剂的交叉耐药目前有 研究显示与安慰剂相比可明显降低稳定性心绞痛患者主要冠脉事件已有部分国家在使用 39 慢性稳定型心绞痛施行PCI或CABG建议 类适应症 严重左主干和3支病变做CABG2支病变合并左前降支近端严重病变伴EF 50 者做CABG单支或2支病变 左前降支近端无受累但猝死复苏成功者做CABG内科治疗无效单支或2支病变 左前降支近端无受累但做过PCI再狭窄 心梗有大面积心肌存活等高风险者做PCI或CABG2支或3支病变并左前降支近端严重病变且无糖尿病又适合行导管的做PCI 40 稳定性冠心病介入治疗未减少心血管事件的发生率 P NS 终点事件发生率 NEnglJMed2007 356 主要终点 全因死亡 非致死性心梗 次要终点 死亡 心梗 卒中 不稳定心绞痛 药物 介入和单独药物治疗终点事件的发生率无差异 41 NEnglJMed2007 356 COURAGE研究亚组分析 PCIbetter MedicalTherapybetter 稳定性冠心病介入治疗未减少心血管事件的发生率 42 COURAGE研究结论 稳定性冠心病患者的介入治疗不能降低心血管事件的发生率介入治疗不能改善稳定性冠心病患者的预后介入治疗不宜作为稳定性冠心病患者的初始治疗 NEnglJMed2007 356 43 新英格兰医学杂志社评 改善生活方式 阿司匹林 调脂 阻滞剂和ACEI是二级预防的有效方式对病情不稳定 左主干病变 或者药物治疗控制不佳的患者 仍然应该考虑再血管化治疗在二级预防中 PCI不占主导地位 44 慢性稳定型心绞痛高危因素治疗