脓毒血症ppt课件.ppt

1 拯救脓毒症我们做到了吗 2 严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题 随着人口的老龄化 肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加 脓毒症的发病率在不断上升 每年全球新增数百万脓毒症患者 其中超过1 4的患者死亡 每天新发病例有2000例 每小时约有25人死于严重脓毒血症 脓毒症已成为美国第10位致死原因 每年脓毒症患者花费有140亿美元 MartinGS ManninoDM EatonS etal TheepidemiologyofsepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000 NEJM2003 348 1546 54 HCUPFactsandFigures 2006 StatisticsonHospital BasedCareintheUnitedStates Rockville MD 2008 Availableat http www hcupus ahrq gov reports factsandfigures 2008 TOC 2008 jsp 3 一 Sepsis新定义二 治疗三 病例分析 4 Sepsis新定义 1992年 SIRS 2项 感染 2003年 器官功能障碍的指标 2016年 宿主对于感染的反应失调所引起的致命性器官功能衰竭 5 Sepsis新定义 Sepsis 感染 SOFA急性改变 2分对于基础器官功能障碍状态未知的患者 可以假设SOFA基线 0 6 Sepsis新定义 Sepsis2016感染 SOFA 2分 相当于既往严重感染 严重感染 severesepsis 新定义已被sepsis代替脓毒性休克 Septicshock 补液无法纠正的低血压及Lac 2mmol L 7 Sepsis新定义 qSOFA是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内死亡的患者qSOFA诊断标准 呼吸频率 22次 min 意识改变 收缩压 100mmHg 8 Sepsis新定义 诊断流程图 9 一 Sepsis新定义二 治疗三 病例分析 10 二 治疗 循证医学的不断更新今年这么治疗是对的 明年也许是错的血管活性药物种类的改变 血糖控制目标 液体复苏的选择 激素使用剂量 有时 让我们无所适从今天 我们主要以2014版指南 最新版 结合临床经验 得出一些自我体会 11 二 治疗 循证 SSC指南指南核心 Bundle 集束化治疗 Bundle的基石 EGDT治疗2001年 Rivers提出创立了重症医学重要的治疗理念 黑人医生Rivers 12 二 治疗 针对EGDT 近年来争论不休但指南经历多次更新 核心仍是EGDT为何EGDT在临床运用中出现争议 13 早期目标导向性治疗 earlygoal directedtherapy EGDT Early Goal Directed Therapy 要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况 即应开始积极补充液体恢复容量 保证组织灌注 对不同性质的休克 早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量 目标应达到稳定血流动力学 改善组织灌注 重建氧平衡 液体复苏的起点可从收缩压 90mmHg 血乳酸 4 0mmol L开始 直至血流动力学目标达到 尿量 0 5ml kg h MAP 65mmHg CVP 8 12mmHg ScvO2或SvO2 70 或65 在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测 容量监测及组织灌注监测 包括输注不同液体 晶体 胶体 使用血管活性药物或正性肌力药物 以及提升血液携氧能力的措施 液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量 微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后 应避免盲目使用白蛋白 14 二 治疗 液体复苏 对于休克 补液是关键补哪种液体 补多少 15 二 治疗 液体复苏 临床最常用的复苏液体1 晶体液 葡萄糖液电解质液 生理盐水 高渗盐水 低渗盐水 平衡液2 胶体液 人血白蛋白 人工胶体 明胶 低右 3 血 成分血 全血 RBC 血浆 16 二 治疗 液体复苏 脓毒症治疗指南 2014版 推荐晶体液作为脓毒症及脓毒性休克的首选复苏液体 1B 不建议使用羟乙基淀粉进行脓毒症及脓毒性休克的液体复苏 2B 脓毒症及脓毒性休克患者复苏时可考虑应用白蛋白 2B 液体复苏时 可考虑使用限氯晶体液复苏 UG 不建议严重脓毒症或脓毒性休克成人患者常规静脉注射免疫球蛋白 2B 17 二 治疗 液体复苏 SSC指南推荐 低血压或乳酸 4mmol L给予30ml kg的晶体液进行目标复苏然 临床实际情况液体超负荷常见过犹不及 18 液体超负荷会增加死亡风险 19 二 治疗 液体复苏 2014年9月发表405例严重脓毒症 脓毒性休克患者EDGT液体超负荷的回顾性队列研究 20 二 治疗 液体复苏 如何才能做到补液不多不少 及早发现液体超负荷主诉 胸闷 气喘 查体 湿罗音 被动抬腿试验 PLR 床边胸片床边超声 21 二 治疗 液体复苏 EGDT是一种理念 而非目标不应该强调数值 而应该关心目的EGDT让我们关心什么 CVP8 12cmH20MAP 65mmHgScvO2 70 尿量 0 5ml kg h 前负荷 泵功能 氧供 氧耗 组织灌注 殊途同归 22 CVP8 12cmH20前负荷 Starling曲线图 23 MAP 65mmHg泵功能 CO 心率 前负荷 后负荷 心肌收缩力 24 ScvO2 70 氧供 氧耗 DO2 VO2 O2ER最大值 氧供与氧耗的关系 VO2 DO2 O2ER 25 二 治疗 液体复苏 因此 脓毒症治疗指南 2014版 建议无组织低灌注证据的情况下 对脓毒症所致的ARDS使用限制性液体策略 2C 26 二 治疗 液体复苏 碳酸氢钠对低灌注导致的高乳酸血症患者 当pH值 7 15时 不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用 2B 27 二 治疗 液体复苏 脓毒症治疗指南 2014版 对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者 不建议预防性输注新鲜冰冻血浆 2D 当严重脓毒症患者PLT 10 109 L且不存在明显出血 以及当PLT 20 109 L并有明显出血风险时 建议预防性输注血小板 当存在活动性出血或需进行手术 有创操作的患者PLT 50 109 L 2D 28 二 治疗 液体复苏 建议对无组织灌注不足 且无心肌缺血 重度低氧血症或急性出血的患者 可在Hb 70g L时输注红细胞 使Hb维持在70 90g L 2B LarsBH LowerversusHigherHemoglobinThresholdforTransfusioninSepticShock J NEnglJMed 2014 371 15 1381 1391 29 二 治疗 缩血管药物 脓毒症治疗指南 2014版 推荐缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65mmHg 1C 30 二 治疗 缩血管药物 推荐去甲肾上腺素作为首选缩血管药物 1B 建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者 可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物 2C NEnglJMed 2010 362 9 779 789 31 二 治疗 缩血管药物 可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺素用量 2B 较大剂量的血管加压素应用于挽救治疗 使用其他缩血管药物却未达到足够的MAP UG 当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时 建议选用肾上腺素 加用或替代去甲肾上腺素 2B 32 二 治疗 缩血管药物 不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克 除外下述情况 1 应用去甲肾上腺素引起严重心律失常 2 持续的高CO和低血压 3 当正性肌力药 缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标MAP时 应用苯肾上腺素进行挽救治疗 2C 对所有需要应用缩血管药物的患者 建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压 UG 33 二 治疗 缩血管药物 Lancet 2000 356 9248 2139 2143 因此 指南不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物 1A 34 二 治疗 正性肌力药物 存在下述情况时 建议以2 20 g kg min速度输注多巴酚丁胺 1 心脏充盈压升高 CO降低提示心肌功能障碍 2 尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP仍出现灌注不足征象 2C 如果充足的液体复苏和足够的MAP CO仍低 可考虑使用左西孟旦 2C 不推荐使用增加心指数达到超常水平的疗法 1B 35 二 治疗 受体阻滞剂 指南推荐 如果充足的液体复苏后CO不低 心率较快可考虑使用短效 受体阻滞剂 UG 36 二 治疗 抗感染 病原学诊断脓毒症治疗指南 2014版 推荐在抗菌药物应用前 均需留取恰当的标本进行需氧瓶 厌氧瓶的培养或其他特殊的培养 1C 建议同时抽取两个或两个以上不同部位血培养 抽血量应 10ml 对留置 48h血管通路留取培养 37 二 治疗 抗感染 鉴别真菌病时 建议采用G试验和 或GM试验和抗甘露聚糖抗体检测 2C 38 二 治疗 抗感染 全身性感染辅助诊断的血清学标志物临床常选择的实验室血清学指标 WBC内毒素IL 6IL 10TNFPCTCRP 39 二 治疗 抗感染 2014年指南 将PCT提至重要高度建议PCT对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断 2B 建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标 2C 40 二 治疗 抗感染 0 05ng ml正常值 0 05 0 5ng ml无或轻度SIRS 可能为局部感染 建议查找感染或其他导致PCT增高的原因 0 5 2ng ml中度SIRS 可能为感染 或创伤 手术 休克等 如为感染 建议6 24h内复查PCT 10ng ml 几乎为严重细菌脓毒症 有高死亡率 2 10ng ml 可能为脓毒症 具有高度器官功能障碍风险 建议每日复查PCT 如持续高水平 4天 需换治疗方案 虽然图做的丑 但临床意义很实用PCT与感染的危重程度正相关 41 不能完全依靠PCT升高的幅度来区分不同类型的细菌可供临床参考 PCT 30经验性选用抗阴性菌抗生素 42 二 治疗 抗感染 43 二 治疗 抗感染 推荐一旦明确诊断严重脓毒症 脓毒性休克 应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗 1C 推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌 细菌和 或真菌 且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗 1B 推荐一旦有明确病原学依据 应考虑降阶梯治疗策略 1D 44 二 治疗 抗感染 建议脓毒症患者的抗菌药物的疗程一般为7 10d 2C 如粒细胞缺少并发脓毒症 用药时间可延长 深部组织感染及血流感染 72小时的粒细胞缺少患者 抗生素疗程 4周或病灶痊愈 对流感病毒引起的严重脓毒症 脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗 UG 奥司他韦 扎那米韦 45 二 治疗 抗感染 建议对可能有特定感染源 如坏死性软组织感染 腹腔感染 导管相关性血流感染 的脓毒症患者 应尽快明确其感染源 并尽快采取恰当的感染源控制措施 2C 脓肿引流 坏死组织清创 46 二 治疗 机械通气 推荐对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征 ARDS 患者进行机械通气时设定低潮气量 6ml kg 1B 建议测量ARDS患者的机械通气平台压 平台压的初始上限设定为30cmH2O以达到肺保护的目的 2B 对脓毒症诱发ARDS的患者应使用PEEP防止肺泡塌陷 1C 高频振荡通气不能改善脓毒症ARDS患者病死率 2A 47 二 治疗 机械通气 NEnglJMed 2013 368 23 2159 2168 48 二 治疗 机械通气 NEnglJMed 2013 368 23 2159 2168 49 二 治疗 机械通气 建议对脓毒症诱发的中重度ARDS患者使用俯卧位通气 尤其适用于PaO2 FiO2 100mmHg患者 2B NEnglJMed 2013 368 23 2159 2168 50 二 治疗 机械通气 NEnglJMed 2012 40 2 455 460 指南建议对脓毒症诱发的轻度ARDS试用无创通气 NIV 2C 51 二 治疗 镇静与肌松 建议在脓毒症患者使用机械通气时 使用程序化镇静 2A 建议脓毒症所致严重ARDS可早期短疗程 48h 应用神经肌肉阻滞剂 2C 52 二 治疗 深静脉血栓预防 建议在无禁忌证的情况下 推荐对严重脓毒症患者应用肝素进行深静脉血栓的预防 2B JCritCare 2002 17 2 95 104 53 二 治疗 营养支持治疗 严重脓毒症 脓毒性休克复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持 48h内 首选肠内营养 小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁忌证 2C 存在营养风险的严重脓毒症患者 早期营养支持应避免过度喂养 以20 25卡 kg为目标 2C 对有营养风险的脓毒症患者 接受肠内营养3 5d仍不能达到50 目标量 建议添加补充性肠外营养 2C 对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺 UG 应用含鱼油的脂肪乳剂能缩短脓毒症合并ARDS患者机械通气时间和ICU住院时间 但对降低病死率并无影响 2C 54 二 治疗 血糖管理 伴有高血糖 连续两次血糖 10mmol L 180mg dl 的严重脓毒症患者 应控制血糖 10mmol L 180mg dl 并建议采用规范化 程序化 血糖管理方案 1A 建议脓毒症 脓毒性休克患者每1 2小时监测一次血糖 直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次 UG 55 二 治疗 糖皮质激素 不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克 1B 指南对15个RCT进行Meta分析 发现激素不能降低病死率 且会引起休克复发 消化道出血可能 56 二 治疗 持续性肾脏替代治疗 CRRT 建议脓毒症合并肾衰竭的患者 如需肾脏替代治疗 应采用CRRT 2D 不建议使用高容量血液滤过 HVHF 治疗脓毒症合并急性肾损伤 2B 57 二 治疗 应激性溃疡 建议使用H2受体拮抗剂 H2RA 或质子泵抑制剂 PPI 预防有出血危险因素的严重脓毒症患者发生应激性溃疡 2B 应激性溃疡的预防 建议优先使用PPI 2C 58 二 治疗 中医中药治疗 一 辩证施治 1 清热解毒 清开灵 醒脑静注射液2 通腑泻下 大承气汤3 活血化瘀 复方丹参注射液 血必净注射液4 扶正固脱 阴脱 生脉注射液 参麦注射液二 单味药 1 大黄 具有促进胃肠蠕动 保护肠道粘膜 促进内毒素排出 减少细菌及毒素移位及抗炎抑菌作用 对MODS有显著的预防治疗作用 59 二 治疗 中医中药治疗 2 丹参 具有抗血小板形成和改善循环作用 从而减轻脏器功能的损害 3 人参 人参多种有效成分对内毒素结构的直接破坏作用不明显 但对其引起的发热 白细胞骤降及休克 死亡均有较强的拮抗及防护效果 三 针灸电针足三里穴具有抗炎和减轻脏器损伤的作用 可降低脓毒症胃肠蠕动障碍患者的腹腔压力 改善胃液潴留 促进胃肠蠕动 60 一 Sepsis新定义二 治疗三 病例分析 61 三 病例分析 患者男49岁72kg175cm理发师腹痛2天 呕血半天3 8入院既往有 甲亢 病史6年 口服 甲硫咪唑 治疗既往有 腹痛 病史半年 自服 中成药 治疗体格检查 T36 8 P122次 分 R25次 分 BP99 67mmHg 升压药维持 神志清楚 皮肤粘膜巩膜黄染 心率122次 分 律不齐 S1强弱不等 腹膨 软 脐周压之稍不适 肝肾区无叩痛 移动性浊音阴性 肠鸣音6次 分 留置胃管 胃管内可见血性液体 病史简介 62 三 病例分析 白细胞计数15 32 10 9 中性粒细胞百分比94 4 血红蛋白179g L 红细胞压积53 6 血小板计数21 10 9 降钙素原 100ng ml CRP174 76mg l LAC5 7PO2 FIO2 100 总胆红素166 3umol lALT115U L r GT207U L AST189U L TP60 4G L ALB30 6G L BUN13 26mmol l Scr233umol l CK1720U L CK MB83U L 肌钙蛋白I BNP 35000 甲状腺功能正常 实验室检查 63 三 病例分析 3 8CT双肺斑片状高密度影 双侧胸腔积液 64 3 8腹部CT双肾周渗出 盆腔CT主动脉CTA未见异常 三 病例分析 65 三 病例分析 诊断 如何治疗 66 三 病例分析 Sepsis 感染 SOFA急性改变 2分SOFA急性改变 15分 PO2 FIO2 100