疼痛性周围神经病变PPT课件.pptx

疼痛性周围神经病变 PPN 的诊疗 周围神经病的定义 分类及临床表现 疼痛性周围神经病的定义 疼痛产生的机制 疼痛性周围神经病的诊断 疼痛性周围神经病的治疗 周围神经病的定义 发生于周围神经系统的疾病 周围神经病的定义 分类及临床表现 周围神经病的按照受累神经的分布分类 PolyneuropathyRadiculopathyorpolyradiculopathyNeuronopathy motororsensoryMononeuropathyMultiplemononeuropathies mononeuropathy ormononeuritismultiplex Plexopathy involvementofmultiplenervesinaplexus 周围神经病的定义 分类及临床表现 周围神经病的定义 分类及临床表现 周围神经病的病理分类 segmentaldemyelinationwalleriandegenerationaxonaldegeneration 周围神经病的按病程分类 急性亚急性慢性 周围神经病的定义 分类及临床表现 周围神经病的病因分类 遗传性 获得性 代谢性 糖尿病 甲状腺 尿毒症营养性 B族维生素中毒性 药物 如呋喃唑酮 异烟肼 长春新碱 胺碘酮 氯喹 苯妥因 甲硝唑等 毒物 重金属 酒精免疫性 GBS 淀粉样变 血管性 结节病 副蛋白血症感染性 HIV lyme 麻风外伤和压迫性 嵌压性 腕管综合征 肘关综合征 跗管综合征 肿瘤相关 直接侵润和副肿瘤隐匿性 特发性痛性感觉神经病 获得性 周围神经病的临床表现 运动症状 刺激症状 束颤 痉挛等 抑制表现 肌无力 肌肉萎缩 感觉症状 抑制症状 感觉缺失 感觉减退 兴奋症状 感觉过敏 感觉过度 感觉异常 感觉倒错 疼痛 反射 减弱或消失 也可不受影响自主神经功能障碍 最常见 少汗及无汗 体位性低血压 周围神经病的定义 分类及临床表现 疼痛的特征 疼痛 自发性 非自发性 诱发性 纯感觉型8 17 疼痛 持续性间歇性 跳痛电击样痛刀割样痛刺痛痉挛样痛啮咬样疼痛烧灼样痛酸痛 压迫样痛触痛撕裂样痛 神经根病 坐骨神经痛 由远端到整个肢体 疼痛的特点 疼痛的特点 疼痛性周围神经病的定义 疼痛性周围神经病的定义 主要表现 神经病理性疼痛 痛性感觉神经病痛性感觉和运动神经病 发病机制 痛觉传导 调节通路 AdaptedfromGottschalkA SmithDS AmFamPhysician 2001 63 1979 84 脊髓背角 外周感受器 痛觉受上行和下行通路的调节 上行通路 疼痛从外周神经经脊髓背角传入大脑 感觉疼痛 下行通路 来自于大脑的下行传递可以抑制上行疼痛 神经递质如NE 5 HT等对外周传来的上行疼痛的减弱作用即下行抑制作用非常重要 疼痛产生的机制 痛性小纤维神经病 painfulsmallfiberneuropathy SFN 神经病理性疼痛机制 外周敏化 离子通道异常 中枢敏化 伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加外周神经损伤后 受损的细胞和炎性细胞会释放出化学物质可使伤害感受器发生敏化放大其传入的神经信号 脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常或者突触传递增加上扬现象刺激依懒性中枢致敏 多种离子通道的异常参与了神经病理性疼痛的发生钙离子通道钠离子通道氯离子通道钾离子通道 上扬现象 刺激 刺激 初级传入神经纤维 后角神经元 C纤维的重复传入性刺激导致后角神经元放电频率进行性增高 刺激依赖性中枢致敏 A 机械感受器 无害刺激 无害刺激 神经损伤 疼痛感受器活动增强 导致中枢致敏 无痛 痛觉 正常 A 兴奋不会刺激与痛觉有关的后角神经元 WoolfCJ MannionRJ Lancet1999 353 1959 1964 A 机械感受器 神经病理性疼痛机制 外周敏化 离子通道异常 中枢敏化 伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加外周神经损伤后 受损的细胞和炎性细胞会释放出化学物质可使伤害感受器发生敏化放大其传入的神经信号 脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常或者突触传递增加上扬现象刺激依懒性中枢致敏 多种例子通道的异常参与了神经病理性疼痛的发生钠离子通道钙离子通道钾离子通道氯离子通道 疼痛性周围神经病的诊断 临床表现 电生理检查 神经活检 影像学检查 血液学检查 脑脊液检查 疼痛性周围神经病的诊断 神经病理性疼痛的诊断 神经传导测定针极肌电图皮肤交感反应 SSR 定量感觉检查 QST 神经电生理检测 感觉和运动神经脱髓鞘 轴索变性非特异性 神经传导检 NCS 运动神经轴索功能状态PPN肯定 无需针极EMG 针极EMG 检测C纤维的电生理特点客观评价自主神经系统功能 皮肤交感反应 SSR 通过皮肤对冷 热 冷痛 热痛觉的敏感判断A 和C纤维功能 定量感觉检测 QST 皮肤神经活检 诊断SFN的金标准 定量分析表皮内神经纤维密度 intraepidermalnervefiberdensity IENFD 观察表皮内神经纤维形态 超声 神经嵌压 创伤MRI 神经肥大 神经根压迫 PN肿瘤 影像学 糖代谢相关检查 空腹及餐后2小时 HbA1c OGTT毒物筛查免疫球蛋白维生素血清抗体 血生化 WBC 感染性PN或神经根病抗体检测 某些免疫介导的PN副肿瘤相关抗体 CSF 病因治疗 糖尿病 控制血糖 酒精性 B族维生素 免疫性 免疫制剂 对症治疗 疼痛的处理 神经病理性疼痛 疼痛性周围神经病的治疗 疼痛的药物治疗 疼痛的药物治疗 常用药物 作用机制 Evidence basedguidelinesforthepharmacologictreatmentofneuropathicpain InternationalAssociationfortheStudyofPain IASP NeuropathicPainSpecialInterestGroup NeuPSIG AmericanPainSociety CanadianPainSociety FinnishPainSociety LatinAmericanFederationofIASP MexicanPainSocietyEuropeanFederationofNeurologicalSocieties EFNS CanadianPain RobertH Dworkin etal MayoClinProc March2010 85 3 suppl S3 S14 StepwisePharmacologicManagementofNeuropathicPain Step1 AssesspainandestablishthediagnosisofNP Dworkinetal 2003 Cruccuetal 2004 ifuncertainaboutthediagnosis refertoapainspecialistorneurologist EstablishandtreatthecauseofNP ifuncertainaboutavailabilityoftreatmentsaddressingNPetiology refertoappropriatespecialist Identifyrelevantcomorbidities e g cardiac renal orhepaticdisease depression gaitinstability thatmightberelievedorexacerbatedbyNPtreatment orthatmightrequiredosageadjustmentoradditionalmonitoringoftherapy Explainthediagnosisandtreatmentplantothepatient andestablishrealisticexpectations RobertH Dworkin etal MayoClinProc March2010 85 3 suppl S3 S14 Step2 InitiatetherapyofthediseasecausingNP ifapplicable Initiatesymptomtreatmentwithoneormoreofthefollowing Antidepressantmedication eithersecondaryamineTCA nortriptyline desipramine orSSNRI duloxetine venlafaxine Calciumchannel 2 ligand eithergabapentinorpregabalin ForpatientswithlocalizedperipheralNP topicallidocaineusedaloneorincombinationwith1oftheotherfirst linetherapies ForpatientswithacuteNP neuropathiccancerpain orepisodicexacerbationsofseverepain andwhenpromptpainreliefduringtitrationofafirst linemedicationtoanefficaciousdosageisrequired opioidanalgesicsortramadolmaybeusedaloneorincombinationwith1ofthefirst linetherapies Evaluatepatientfornonpharmacologictreatments andinitiateifappropriate RobertH Dworkin etal MayoClinProc March2010 85 3 suppl S3 S14 Step3 Reassesspainandhealth relatedqualityoflifefrequently Ifsubstantialpainrelief e g averagepainreducedtoNRS3 10 andtolerablesideeffects continuetreatment Ifpartialpainrelief e g averagepainremainsNRS4 10 afteranadequatetrial seeTable3 add1oftheotherfirst linemedications Ifnoorinadequatepainrelief e g 30 reduction attargetdosageafteranadequatetrial seeTable3 switchtoanalternativefirst linemedication RobertH Dworkin etal MayoClinProc March2010 85 3 suppl S3 S14 Step4 Iftrialsoffirst linemedicationsaloneandincombinationfail considersecond linemedicationsorreferraltoapainspecialistormultidisciplinarypaincenter RobertH Dworkin etal MayoClinProc March2010 85 3 suppl S3 S14 First linetreatmentSecond linetreatmentThird linetreatment GradeArecommendation GradeBrecommendation RobertH Dworkin etal MayoClinProc March2010 85 3 suppl S3 S14 First linetreatment 一线治疗药物 具有去甲肾上腺素及5 羟色胺再摄取抑制剂作用的抗抑郁药钙通道 2 配体 加巴喷丁和普瑞巴林 局部使用利多卡因 RobertH Dworkin etal MayoClinProc March2010 85 3 suppl S3 S14 Second linetreatment 二线治疗药物 曲马多鸦片类止痛剂一线治疗急性NP 由于癌症引起的NP 严重的NP发作性加重时 及当一线药物加量时需要取得疼痛的缓解时 RobertH Dworkin etal MayoClinProc March2010 85 3 suppl S3 S14 Third linetreatment 三线治疗药物 certainantidepressantmedications bupropion 安非他酮 citalopram andparoxetinecertainantiepilepticmedications carbamazepine lamotrigine oxcarbazepine topiramate andvalproicacidtopicallowconcentrationcapsaicinDextromethorphan右美沙芬Memantine美金刚Mexiletine美西律 RobertH Dworkin etal MayoClinProc March2010 85 3 suppl S3 S14 RobertH Dworkin etal MayoClinProc March2010 85 3 suppl S3 S14 AlecB O Connor etal TheAmericanJournalofMedicine 2009 122 S22 S32 最近的临床试验 BotulinumToxin肉毒素 29PHN 创伤后或中风后NP 4 12周 有效20DPN 12周 有效117PHN 12周无差别 剂量 High ConcentrationCapsaicinPatch辣椒辣贴剂 3个2期临床试验PHN和痛性HIV 8周 有效2RCTs 结果矛盾高剂量 局部副作用Lacosamide拉科酰胺 RobertH Dworkin etal MayoClinProc March2010 85 3 suppl S3 S14 最近的临床试验 Lacosamide拉科酰胺 电压依赖的钠通道1个2期临床试验 3个3期平行临床试验 有效DPN第四个3期临床试验 无效选择性的5 HT再回收抑制剂 RobertH Dworkin etal MayoClinProc March2010 85 3 suppl S3 S14 选择性的5 HT再回收抑制剂 DPN paroxetine和citalopram中度有效 但