痰培养血培养PPT课件.ppt

传染病学 PBL第二幕 痰培养PPD血培养 病原学检验报告的解释 有无阳性检测结果感染 定植 污染 耐药药物 可供选用的治疗药物 有意义的结果 合格痰标本培养优势菌中度以上生长 合格痰标本少量生长 但与涂片镜检结果一致 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 3d内多次培养到相同细菌 涂片革兰染色镜检发现典型肺炎链球菌 流感嗜血杆菌之类的厌养菌 即使培养阴性 也有重要参考意义 无意义的结果 痰培养有上呼吸道正常菌群 如草绿色链球菌 表皮葡萄球菌 非致病奈瑟菌 类白喉杆菌 念珠菌等 痰培养为多种病原菌少量 生长 不符合上述可确诊或有意义检测结果中的任何一项 对革兰阴性杆菌培养和涂片均阳性时才有意义 仅培养阳性而涂片阴性则大多属污染菌或低浓度定植菌 上呼吸道正常菌群 较之上呼吸道 下呼吸道则在机体免疫功能的作用下自始至终保持基本无菌状态 抗生素敏感试验 当药敏报告为敏感 S 表示用常规剂量治疗获得临床疗效 药敏报告是中介度 I 表示加大剂量或药物浓缩可有疗效 药敏报告耐药 R 表示该药无疗效 抗生素敏感试验 药敏结果 临床疗效 敏感 有效耐药 无效敏感 无效 假敏感 耐药 有效 假耐药 临床医师正确评价药敏试验结果的同时 必须参考病人机体状况 临床治疗效果以及药动学 药物毒副作用和药物价格以及本地区本医院等细菌耐药监测数据合理选用药物 是感染还是定植 1 痰涂片 对于痰培养分离到的细菌是否为可能的感染菌 最简单和最直接的证据就是痰涂片 首先感染菌会导致白细胞大量增加 其次由于感染早期 细菌 真菌 启动的非特异性免疫因子中 中性粒细胞是最主要的免疫细胞 吞噬和包裹现象是反映细菌与机体免疫系统的相关性的最重要的信号 观察这一现象有助于区别是感染还是定植 是感染还是定植 2 结合临床综合判断 结合 标本涂片 培养及临床表现 才能判定是定植还是致病菌 痰中可分离到的三大类呼吸道感染的病原菌 1 公认的病原菌 结核杆菌 白喉棒状杆菌 百日咳杆菌2 逐渐被认识的CAP病原菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡它布拉汉菌3 条件致病菌 肠杆菌科细菌 非发酵菌 葡萄球菌等 是感染还是定植 2 结合临床综合判断 一般痰中分离出的90 以上是条件致病菌 是否致病取决于 患者的血象 CRP 体温 咳嗽咳痰 肺部啰音等感染症状 痰涂片镜检见到大量白细胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群 痰涂片见到的细菌 培养大量生长 是感染还是定植 3 最后一招诊断性治疗 针对性抗菌药物之后临床症状减轻 缓解 同时感染部位目标性细菌数减少则为病原菌 仅有数量减少而临床症状没有改变则最大可能为定植菌 培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗 不是的培养阳性 感染 可能为污染 血培养 定植 痰培养 任何结果必须结合临床情况进行评价 很重要 感染部位的清创 引流 换药比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况 器官功能支持 纠正酸碱平衡 电解质紊乱 低蛋白血症 高血糖等 选择药敏报告敏感的药物为什么临床治疗无效 体外药敏试验只能预测体内治疗效果 并不等同 一般来说 耐药 治疗无效 敏感 治疗有效可能不是真正的致病菌 污染或定植菌 细菌本身因素 如诱导耐药 生物被膜 感染部位与药代动力学因素细菌的MIC 给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效 但可以与其他药物联合用药药物剂型及生物利用度 纯品 商品 引流不畅 PPD实验 PPD的临床意义 A 阳性反应意义 1 一般阳性和中度阳性临床意义 结核现症患者 但不能作为确诊依据 已受结核菌感染但并不意味着发病或患病 卡介苗接种所致变态反应 3岁以内示接种卡介苗者提示体内存在结核灶 非结核分枝杆菌交叉反应 但均径一般在10mm以下 表示已受过结核菌感染或接种过卡介苗 并不一定患病 我国城市成年居民的结核感染率在70 以上 故用5IU结素行检查 其一般阳性结果意义不大 但加用高稀释度 1IU 作皮试呈强阳性者 常提示体内有活动性结核灶 2 强阳性反应的意义 结核病患者 感染未发病者 儿童可得到诊断 PPD的临床意义 B 阴性反应的意义 1 未受结核菌的感染 一般测定有无结核菌的感染多用5IUPPD测定 2 已受结核菌的感染 变态反应前期 一般受结核菌感染后需经4 8周才能建立免疫反应 在这之前的时期称变态反应前期 这时结素试验反应可为阴性 在建立免疫反应后 重复结素试验可呈阳性反应 免疫系统受干扰 如急性传染病 发热 机体应激 免疫抑制剂的应用等 免疫功能低下 重症结核病 粟粒性 结核性脑膜炎 无反应性结核病 慢性消耗性疾病 如糖尿病 慢性肾炎 肿瘤 结节病 艾滋病 结缔组织病 高龄等 质量问题或注射技术不妥以及判断错误 PPD的临床意义 C 再感染的判断 已接种卡介苗的儿童判断其是否受到自然感染 即再感染 可以前后两次结素反应大小对比加以确定 即净增值 用第二次结素反应值减去第一次结素反应值所得之差 在美国认为35岁以下 两年内净增值达10mm 大于35岁净增值达15mm以上者即为再感染 新近感染 本病例 血培养 内容 鉴别菌血症患者血培养阳性的影响因素识别致病菌与污染菌 菌血症的预测指标 主要标准 感染性心内膜炎 3分 体温大于39 4 3分 留置血管内导管 2分 次要标准 体温38 3 39 3年龄大于65岁寒战呕吐低血压 收缩压小于90mmHg WBC大于18杆状核大于5 血小板小于150肌酐大于2 0mg dL 鉴别菌血症患者 发热是重要的临床指标 BT 38 5 低体温 白细胞增加 低血压 意识障碍警惕体温正常的菌血症鉴别引起体温升高的其他疾病内科危重患者更为复杂 血培养阳性率的影响因素 血液屏障 细菌数量少间歇性菌血症血液成分中的杀菌机制 临床和实验室因素采血量抗生素使用血培养数目血培养时机培养时间培养环境培养基 抗生素治疗前血培养的临床意义 应用抗生素治疗前进行血培养分离到致病菌的可能性增加2 2倍在开始抗生素治疗最初72小时内 连续进行血培养的结果 可以根据应用抗生素前血培养的结果预测极少分离到新的致病菌医生可以等待应用抗生素前的血培养结果汇报后 再进行新的血培养 应用抗生素后的血培养 应当在抗生素达到谷浓度时留取血培养 未经过深入研究缺乏临床实用性 血培养 皮肤消毒减少污染 没有明确证据提示应使用何种消毒剂能减少假阳性结果使用皮肤消毒包装及含有乙醇的消毒剂可能有帮助 采集血培养的方法 皮肤消毒后通过静脉穿刺留取动脉血vs静脉血对于多数病原菌没有差异动脉血对播散性真菌感染的检出率稍高 采集血培养的方法 血培养次数 第二套或第三套血培养能够 增加致病菌的检出率有助于识别污染 血培养次数 首次血培养 致病菌阳性 污染菌阳性 二次血培养 持续菌血症 间歇菌血症 阳性率 5 阳性率 95 阳性率 85 后续血培养阳性率 1 血培养次数 多数情况下 24H内无需留取超过2 3套血培养从2 3个不同部位留取血标本应当留取1次以上的血培养有助于鉴别真正菌血症和细菌污染血培养之间的时间间隔并不明确同时 间隔2小时 间隔24小时采血并无差异 厌氧菌培养 临床意义 多数患者无需进行厌氧培养以下患者应进行厌氧培养 临床怀疑严格厌氧菌导致的菌血症严重免疫功能抑制临床评估未能发现菌血症来源 血行性感染的常见致病菌 如何鉴别真正的致病菌和污染菌 常见致病菌 95 金黄色葡萄球菌大肠杆菌肠杆菌铜绿假单胞菌肺炎链球菌白色念珠菌 常见污染菌 5 棒状杆菌属芽孢杆菌属痤疮丙酸杆菌 鉴别困难的分离株 多种细菌培养阳性 血行性感染通常为单一致病菌血培养分离出多种细菌可能为污染菌6 21 的菌血症为多种细菌引起尤其在高危患者不能仅仅根据血培养分离多种细菌判定为污染菌 如何鉴别致病菌和污染菌 病史体格检查体温外周