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临证辨脉 实训课 1 徐春甫 古今医通 脉为医之关键 2 诊脉独取寸口 的原理 寸口部为 脉之大会 寸口部脉气最明显 可反映宗气的盛衰 寸口处为桡动脉 该动脉所在桡骨茎突处 其行径较为固定 解剖位置亦较浅表 毗邻组织比较分明 方便易行 便于诊察 脉搏强弱易于分辨 寸口诊法 3 寸关尺分候脏腑左右寸 心右寸 肺 统括胸以上及头部 关 肝胆右关 脾胃 统括膈以下至脐上 尺 肾右尺 肾 统括脐以下至足部 4 诊脉方法 操作过程 5 一 体位正坐或仰卧 前臂自然向前平展 与心脏置于同一水平 手腕伸直 手掌向上 手指微微弯曲 在腕关节下面垫一松软的脉枕 医生坐或立在患者侧面 6 二 选指 医生用左手或右手的食指 中指和无名指三个手指指目诊察 三个手指指端平齐 手指略呈弓形倾斜 与受诊者体表约呈45 角 紧贴于脉搏搏动处 显示说明指目 指尖与指腹交界处 两指甲角连线上 7 三 布指 布指中指定关 掌后高骨 食指定寸 按在关前 无名定尺 疏密想全 中指定关 医生先以中指按在掌后高骨内侧动脉处 然后食指按在关前 腕侧 定寸 无名指按在关后 肘侧 定尺 布指应疏密得当 与患者手臂长短与医生手指粗细相适应 小儿寸口部位甚短 一般多用 一指 拇指或食指 定关法 而不必细分寸 关 尺三部 8 四 运指 举按寻循 总按单按 位数形势仔细辨别 运用指力的轻重 挪移及布指变化以体察脉象 常用的指法有举 按 寻 总按和单诊等 注意诊察患者的脉位 浮沉 长短 脉次 至数与均匀度 脉形 大小 软硬 紧张度等 脉势 强弱与流利度等 及左右手寸关尺各部表现 1 举 浮取 2 按 沉取 3 寻 手指用力不轻不重 按至肌肉 并调节适当指力 或左右推寻 以细细体察脉象 又称 中取 4 总按 5 单诊 9 五 平息 呼吸调匀 清心宁神 一息四至 方得测算 医生保持呼吸调匀 清心宁神 以自己的呼吸计算病人的脉搏至数一是指以医生的一次正常呼吸为时间单位 来检测病人的脉搏搏动次数 二是有利于医生思想集中 专注指下 以仔细地辨别脉象 10 六 时间 脉动五十 方得真谛 两手3分 时间得宜 每次诊脉每手应不少于1分钟 两手以3分钟左右为宜 一是有利于仔细辨别脉搏的节律变化 二是提醒医者在诊脉时态度要严肃认真 不得随便触按而草率从事 11 正常脉象 正常脉象 寸关尺三部皆有脉 不浮不沉 不快不慢 一息4 5至 相当于72 80次 分 成年人 不大不小 从容和缓 节律一致 尺部沉取有一定的力量 并随生理活动 气候 季节和环境等的不同而有相应变化 特点概括称为 有胃 有神 有根 12 脉名四言口诀 背诵28脉名称 浮沉迟数 虚实滑涩 长短洪微 革牢濡弱 紧缓芤弦 散细伏动 促结代疾 13 浮脉类 浮 举之有余 按之不足表证 亦主虚阳外越证 洪 脉形阔大 来盛去衰主热证濡 浮细而软诸虚或湿困散 浮大无根 节律不齐或脉力不匀元气耗散 脏腑之气将绝 芤 浮大中空 如按葱管失血 伤精革 浮弦博指 中空外坚亡血 失精 半产 漏下 14 沉脉类 沉 轻取不应 重按始得 里证 伏 重按着骨始得 甚或伏而不见 邪闭 厥病 痛极 弱 极软而沉细 阳气虚衰 气血俱虚牢 沉而弦长 阴寒内盛 疝气徵瘕 15 迟类脉 迟 一息不足四至 寒证 主邪热结聚里实热证 缓 一息四至 脉势纵缓 脾虚气血不足 湿邪困阻涩 往来艰涩 如轻刀刮竹 伤精血少 痰食内停 气滞血瘀 结 脉率缓慢而有不规则歇止 阴盛气结 寒痰瘀血 16 数类脉 数 一息五 六至 主热证 亦主虚阳外浮 疾 一息七至以上 阳亢无制 真阴垂绝 或阳气将绝 促 脉率较速或快慢不定 有不规则歇止 阳盛实热 或邪实阻滞 动 多见关部具滑数短特征 惊恐 疼痛 17 虚类脉 虚 举之无力 按之空虚 应指松软 主虚证细 脉道狭小细直而软 气血具虚 诸虚劳损 亦主伤寒 痛极 湿证微 极细极软 按之微绝 若有若无 阴阳气血诸虚 阳气暴脱代 脉缓一止 止有定数 良久方来 脏气衰微 亦主痹痛 跌仆 七情过激 短 脉动应指不及三部 寸关多见 主气病 有力气郁 无力气损 18 实类脉 实 举按皆有力 主实证滑 往来流利 应指圆滑 痰饮 食滞 实证 孕脉 青壮年常脉 弦 端直以长 如按琴弦 肝胆病痛证饮证 亦常见老人健康者紧 脉形紧急 如牵绳转索 左右弹指 实寒证 痛证 宿食内阻长 脉位超过三部 主阳证 实证 热证 大 脉体宽大 见于正常人 病中出现 提示病重 19 练习1 以脉测症 女 32岁 农民 因月经量多 淋漓不尽半月之久而来诊 自诉上个月因劳动繁重 加之家事繁忙 因而本次行经时 月经骤下量多 经医生注射止血针 血量虽然减少 但至今已半月 仍淋漓不断 血色淡红 面部虚浮 舌质浅淡 舌苔薄白 脉细弱 问题1患者还可能存在哪些症状 问题2应诊为何证 20 练习2 以脉测症 女 51岁 干部 心悸 头晕8个月 一年以前月经量多 淋漓不断 经治疗后出血停止 已有7个月未再行经 现时感心悸 心慌 肢凉 面色淡白 舌质浅淡 舌苔薄白 脉细无力 问题1患者还可能存在哪些症状 问题2应诊为何证 21 练习3 以脉测症 男 50岁 军人 患者有高血压病史近10年 近几年来出现胸闷 心悸 阵发性心前区刺痛 每因劳累 情绪激动 受凉 饱食后诱发 经 医院诊断为 冠状动脉硬化性心脏病 舌质淡红 有散在瘀斑 苔薄白 脉细涩 血压148 98毫米汞柱 总胆固醇292毫克 问题1患者还可能存在哪些症状 问题2应诊为何证 22 练习4 以症测脉 男 11岁 学生 一月前开始有轻微咳嗽 未予重视 近半月来咳嗽加重 但不吐痰 夜间盗汗 午后低烧 咽干微渴 食纳欠佳 大便稍干 小便如常 舌质淡红苔少 X光胸透报告右上肺浸润型肺结核 问题1患者可能存在哪些脉象 问题2应诊为何证 23 练习5 以症测脉 女 16岁 学生 夜间遗尿12年 患者自4岁开始 经常夜间遗尿 遇冷加重 曾经检查 未发现器质性病变 近1年来症状加重 每隔二 三天或五 六天 特别是入冬以来 每隔一二天即发作1次 多于熟睡中尿自遗 平时头晕神疲 腰膝酸软 小便清长 睡眠 食欲 大便尚可 月经正常 面色淡白 舌淡红少苔 问题1患者可能存在哪些脉象 问题2应诊为何证 24 练习6 以症测脉 男 66岁 退休工人 前天去女儿家作客 途中淋雨 昨起即恶寒发热 咳嗽频频 吐痰稀白 胸闷不舒 稍有气喘 一身酸楚不适 喉痒微痛 鼻塞流清涕 舌质颜色正常 舌苔薄白 问题1患者可能存在哪些脉象 问题2应诊为何证 25 归纳为八类 脉位类 脉位深浅分浮 中 沉脉 脉力类 脉力强弱分虚 实脉 脉率类 脉率快慢分迟 数脉 脉宽类 脉道应指粗细分大 细脉 脉长类 脉动应指长度分长 短脉 脉势类 脉动流利度分滑 涩脉 脉紧度 脉道紧张度分弦 濡脉 脉匀度 脉律或脉力的切匀度分结 代 促等脉象 26 脉诊的临床运用 一 独异脉 部位之异 左关脉独弦 肝郁右寸脉独弱 肺虚左尺脉弱 肾虚 27 脏气之独 是指某些脉常见于相应脏腑的病证 结 代 促脉 心病肝病 弦脉肺病 浮脉脾病 缓脉肾病 沉等 28 脉体之独 是指病中突出表现为某种脉象 其所主的病证自明 滑脉 痰湿 湿热 食积紧脉 伤寒 痛症濡脉 脾虚 湿困伏脉 邪闭 厥病 痛极芤脉 亡血 伤阴 29 两手尺部脉见微弱 多为肾气虚衰 右关部见弱脉多为脾胃气虚 右寸部见洪脉多为心火上炎或上焦实热等 如促 结 代三脉多见于心血 心阴不足或心气亏虚 心阳不振的病人 30 脉诊的临床运用 二 以病为纲统脉 测脉热证 洪 数 滑 长 疾 促寒证 牢 迟 紧 结 微湿证 濡 缓 细痛证 弦 紧 动 代实证 实 滑 紧 长 弦 洪 伏 牢 结 涩 促 动 31 脉诊的临床运用 二 以病为纲统脉 测脉痰饮 滑 弦 结气滞 弦 短 涩血瘀 涩 结 促食积 弦 紧气血不足 弱 虚 微 细精伤血少 涩 革 芤 32 脉诊的临床运用 三 初按久按不同如下指浮大 按久索然 下指濡软 按久搏指 下指微弦 按久微缓张登 诊宗三昧 夫诊客邪暴病应指浮象可征 若诊虚羸久病 当以根气为本 如下指浮大 按久索然者 正气大虚之象 无问暴病久病 虽证显灼热烦扰 皆正衰不能自主随虚阳发落于外也 33 脉诊的临床运用 四 辨脉主病不可拘泥脉象一般以浮为主表 沉为在里 数多热 迟多寒 弦大为实 细微为虚 但这些表 里 寒 热 虚 实之间 又有真假疑似 须要注意 例 迟而有力 阳明腑实证 实热证 34 脉诊的临床运用 五 脉症顺逆与从舍脉与症相一致者为顺 反之为逆 如暴病脉来浮 洪 数 实者为顺 反映正气充盛能够抗邪 久病脉来沉 微 细 弱者为顺 说明正虽不足而邪亦不盛 若新病脉反见沉 细 微 弱 说明正气虚衰 久病脉反见浮 洪 数 实等 则表示正气衰而邪不退 均属逆证 35 脉诊的临床运用 舍脉从症 或舍症从脉腹虽胀满 而脉微弱者 脾胃虚弱 健脾益气 舍症从脉 腹胀满疼痛拒按 脉迟有力 实热证 攻下泻热 舍脉从症 脉有从舍 说明脉象只是疾病表现的一个方面 因而要四诊合参 才能全面认识疾病的本质 36 诊妇人脉 1 诊月经脉妇人左关 尺脉忽洪大于右手 口不苦 身不热 腹不胀 是月经将至 寸关脉调和而尺脉弱或细涩者 月经多不利 妇人闭经 尺脉虚细而涩者 多为精血亏少的虚闭 尺脉弦涩者 多为气滞血瘀的实闭 脉象弦滑者 多为痰湿阻于胞宫 37 诊妇人脉 2 诊妊娠脉已婚妇女 平时月经正常 突然停经 脉来滑数冲和 兼饮食偏嗜者 多为妊娠之征 又云 妇人手少阴脉动甚者 妊子也 指出妇人两尺脉搏动强于寸脉或左寸脉滑数动甚者 均为妊娠之征 尺脉候肾 胞宫系于肾 妊娠后胎气鼓动 故两尺脉滑数搏指 异于寸部脉者为有孕之征 38 诊小儿脉 一指定三关操作方法是用左手握小儿手 对3岁以内婴幼儿 医生可用右手拇指或食指按于掌后高骨处诊得脉动 不分三部 以定至数为主 对3 5岁病儿 以高骨中线为关 向高骨的前后两侧 掌端和肘端 滚转寻三部 对6 8岁病儿 可以向高骨的前后两侧 掌端和肘端 挪动拇指 分别诊寸 关 尺三部 对9 10岁病儿 可以次第下指 依寸 关 尺三部诊脉 对10岁以上的病儿 则可按诊成人脉的方法取 39 诊小儿脉 2 小儿正常脉象的特点由于小儿脏腑娇嫩 形气末充 且又生机旺盛 发育迅速 故正常小儿的平和脉象 较成人脉软而速 年龄越小 脉搏越快 若按成人正常呼吸定息 2 3岁的小儿 脉动6 7次为常脉 约