眩晕的鉴别PPT课件.ppt

晕厥 什么是晕厥 晕厥是指整个大脑突然灌注不足或缺氧而发生的短暂意识丧失状态 短暂意识丧失具有自限性常导致摔倒发作快恢复 自发 完全 通常很迅速 EHJ 2001 22 1256 1306 根本机制 短暂的全脑血流灌注不足 特点 需与下列疾病鉴别 眩晕癔病失神小发作癫痫大发作发作性睡病低血糖 晕厥是一种常见疾病 Framingham研究 入选男性2336人 女性2873人 随访26年男性发生率为3 女性发生率为3 5 75岁以上的老年人中的发生率为6 SavageDDetal Stroke1985 晕厥是一个严重的临床问题 美国每年新发晕厥50万例17万例反复发作晕厥7万例反复发作 原因不明3 的急诊患者是因为晕厥就诊 占整个住院患者的1 6 晕厥的病因分类 直立性低血压 心律失常性 器质性心肺疾病 1血管迷走性颈动脉窦高敏特定情形咳嗽排尿后等等 2药物诱导性血容量不足自主神经功能障碍原发继发 3缓慢型病窦房室阻滞快速型室速室上速LQTS 4主动脉狭窄肥厚性梗阻型心肌病肺动脉高压 5 脑血管病 神经介导性 不明原因18 56 2 20 3 1 AlboniP etal JACC2001 37 1921 1928 动脉窃血综合征TIA癫痫 中国晕厥诊断与治疗的中国专家共识 伴心脏疾病的晕厥患者死亡率明显增高 SoteriadesES EvansJC LarsonMG etal NEJM 2002 347 878 85 预后 晕厥患者死亡率 5年死亡率猝死百分比心源性晕厥患者50 5 33 非心源性晕厥30 5 原因不明确晕厥24 8 5 KpoorW Medicine1990 69 160 175 65yearsn 607 65yearsn 684 13 43 3 17 24 30 23 10 18 19 心源性血管迷走性中枢神经系统未明原因的其他 对心脏科医生的重要性 正常窦性心律58 心动过缓36 心动过速6 对电生理医生的重要性 晕厥的诊断 13 初步评估 病史 查体 立 卧位血压 ECG 非晕厥发作 确认后请专科医生会诊 短暂意识丧失 相应治疗 相应治疗 晕厥 原因明确 原因不明 原因基本明确 心源性 评估结束 神经介导检查 再评估 相应治疗 晕厥诊断与治疗的中国专家共识 晕厥的诊断流程 神经介导性或体位性低血压 心脏检查 相应治疗 频繁严重 单次偶发 初步评估 详细的病史体格检查12导ECG立 卧位血压 明确 1 是否是晕厥造成的意识丧失 2 是否存在心脏病 3 病史中有无重要的有助于诊断的临床特征 提示晕厥病因的临床特征 晕厥诊断与治疗的中国专家共识 初步评估 进一步检查 未明确 26 56 18 52 14 34 80年代 7个研究 N 1607 90年代后 3个晕厥中心 N 342 不可忽视初步评估的重要作用 EurHeartJ 2001 22 1256 1306 进一步检查 做哪些 如何选择 1 实验室基础检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥 2 怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图 心电监测 如果仍未做出诊断可以做电生理检查 3 对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查 4 对于胸痛的患者提示意识丧失前后有心肌缺血 应首先检查运动试验 超声心动图和心电监测 5 反复晕厥的年轻患者不考虑心脏病或神经系统疾病 应首先做倾斜试验 老年患者应首先进行颈动脉窦按摩 晕厥诊断与治疗的中国专家共识 6 对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦按摩 7 劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先检查超声心动图和运动试验 8 有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断 9 晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者 通过初步评估发现患者有紧张 焦虑和其他精神疾病 应该进行精神疾病评估 10 所有检查后晕厥原因仍不明确的患者 如果ECG或临床表现提示心律失常性晕厥 或者反复晕厥发作引起摔伤 应植入式心电事件记录仪 晕厥诊断与治疗的中国专家共识 ESC指南对晕厥诊断方法的评价 EHJ 2001 22 1256 1306 1Kapoor etalNEngJMed 1983 2Kapoor AmJMed 1991 3Linzer etal AnnInt Med 1997 4Kapoor Medicine 1990 5Kapoor JAMA 19926Krahn Circulation 19957Krahn CardiologyClinics 1997 8EagleK etal TheYaleJBiolandMedicine 1983 56 1 8 9DayS etal AmJMed 1982 73 15 23 10StetsonP etal PACE 1999 22 partII 782 晕厥检查效果评价 荟萃分析 诊断的 金标准 在自发症状时记录到症状相关ECG 心电图 可提示做出初步诊断 需考虑心律失常性晕厥的ECG表现 双束支阻滞 LBBB或RBBB LAH或RBBB LPH 室内传导阻滞 ORS波时限 0 12s 度I型AVB无症状窦性心动过缓 50次 min 或窦房阻滞心电图示预激形态LQTSBrugada综合征右胸导联T波倒置 epsikm波和心室晚电位阳性 提示致心律失常性右室心肌病 病理性Q波 晕厥诊断与治疗的中国专家共识 男性 62岁 反复晕厥 心电监护可记录到室早二联律引发室颤 Heart2001 86 e3 ECG诊断 阳性率较低 Holter信号平均心电图运动实验 Holter记录到一次III度AVB引起晕厥发作 Chou etal PACE 26 914 917 颈动脉窦按摩 方法 先左后右 5 10秒 非阻断 结果判断 3秒以上停搏和 或收缩压下降50mmHg以上 伴症状 称为CarotidSinusSyndrome CSS 禁忌证 颈动脉杂音 已知颈动脉疾病既往脑血管疾病 3月以内心肌梗死风险 TIA 1 5000 直立倾斜试验 60 80degrees 直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具 直立倾斜试验 倾斜床试验阳性表现及分型Type1混合型 血压下降伴心率下降 心室率不低于40次或低于40次但持续时间短于10秒可伴有小于三秒的窦性停搏 Type2心脏抑制型 血压下降伴心率下降 心室率低于40次持续10秒以上 不伴窦性停搏的为IIA型 伴窦性停搏大于3秒以上的为IIB型 Type3血管抑制型 心率下降小于峰值的10 以血压下降为主 超声心动图 超声心动图检查很少能对晕厥的原因提供明确的线索 但可以发现晕厥患者是否患有器质性心脏病 也可用于对体格检查中疑有血管异常的患者进行进一步评价 对特定患者的颈动脉和 或锁骨下动脉系统进行评估可能发现晕厥原因 神经病学检查 传统的神经病学检查手段如脑电图 头颅CT和头颅MRI在晕厥病人中很少有阳性发现 植入性心电事件记录仪InsertableLoopRecorder ILR 诊断率高 最长可纪录14个月不明原因的晕厥患者 植入ILR1年 90 以上的患者能够获得有助于诊断的信息性价比高 得到每个症状相关的心电图的平均花费 ILR 1 916Holter 10 365得出一个诊断 Holter比ILR贵5 4倍 PresentedatESCSyncope2002Symposium Nice France October5 2002 byA Fitzpatrick MD晕厥诊断与治疗的中国专家共识 Reveal PlusILR PatientActivator 9790Programmer ILR ILR ILR记录10个月发现室颤导致晕厥 Chih ChiehYu etal InternationalJournalofCardiology 2006 110 电生理检查 37 哪些人需要做电生理检查 适应证I级 适用于初步评估考虑为心律失常性晕厥的患者 ECG异常和 或器质性心脏病或晕厥时伴有心悸或有猝死家族史 II级 1 评估已明确为晕厥原因的心律失常的性质 2 高危职业必须除外心源性晕厥的患者 III级 不适于ECG正常 无心脏病 无心悸的患者 电生理检查的诊断价值 I级 1 ECG正常不能完全排除心律失常性晕厥 当怀疑心律失常时推荐作进一步检查 如ILR 2 仅依靠临床表现和异常ECG不能确诊晕厥的病因 3 下列情况 电生理检查具有诊断价值无须其他检查 1 窦性心动过缓和CSNRT显著延长 2 双束支阻滞伴有 基础HV间期 100ms或心房递增刺激出现II度和III度希氏束 蒲肯野氏纤维阻滞或静脉应用药物诱发高度希氏束 蒲肯野氏纤维阻滞 3 诱发持续性单形性室性心动过速 4 诱发出导致低血压和自发性晕厥的快速室上性心律失常 II级 1 HV间期 70ms但 100ms2 Brugada综合征 致心律失常性右室发育不良和心脏骤停幸存者诱发出多形性VT或VFIII类 在缺血性或扩张型心肌病患者诱发出多形性室性心动过速或心室颤动的预测价值低 晕厥诊断与治疗的中国专家共识 电生理检查对预后判断的意义 BassEB etal AmJCardio1988 62 晕厥复发率 EP阳性指在常规电生理检查中提供了晕厥可能的基础原因的患者 EP检查 对有器质性心脏病患者诊断率更高 DGBenditt 心律失常机制诊断与治疗P887 重点做哪些评价 窦房结功能房室传导室上速室速 诊断晕厥的电生理检查方法 1 测定窦房结恢复时间 SNRT 和校正的窦房结恢复时间 CSNRT 2 测定基础和心房递增刺激下的HV间期 评估希氏束蒲肯野纤维系统的传导功能 如果以上评估不能得出结论 可进行药物试验 3 在右心室两个部位 心尖部和流出道 进行心室程序刺激诱发室性心律失常 以两个基础周期 100 120bpm 增至两个额外的期前刺激 4 应用心房程序刺激诱发室上性心动过速 晕厥诊断与治疗的中国专家共识 有意义的指标 诱发出持续单形室速诱发出SVT伴低血压SNRT 3000msorCSNRT 600msHVinterval 100ms心房起搏诱发结下阻滞 直立倾斜试验 临床电生理检查 倾斜试验结合侵入生理检查能提高晕厥病因的诊断率 动脉压力 RS2 右房压力 男性 41岁 反复晕厥 ECG 运动实验 超声均未见异常 电生理检查诱发出AVNRT 伴血压下降 射频治疗后随访37个月 无晕厥发作 Circulation 2001 104 e102 病例一 RevEspCardiol 2000 53 7 998 1000 病例二 男性 17岁 先心病术后 反复晕厥 电生理检查诱发出多形性室速 RevEspCardiol 2000 53 7 998 1000 病例二 静推普鲁卡因胺后 程序刺激诱发出持续性单形室速 诊断明确后 植入ICD 图为随访中ICD一次放电的记录 能量为33 5焦耳 RevEspCardiol 2000 53 7 998 1000 病例二 AmericanJournaloftheMedicalSciences 2006 331 6 325 328 病例三 男性 51岁 放疗后 反复晕厥 ECG PR间期延长 200ms 左后分支阻滞 完全右束支阻滞 病例三 电生理检查发现HV 92ms 植入起搏器治疗后 随访无晕厥发作 HIS电极 A H V 不规范的诊断流程 漏诊的元凶 美国卫生与医疗管理局针对1992 2000年8年里面急诊诊断晕厥病人中ECG使用情况的大型权威调查 228 832个晕厥病人在ACP指南公布前的1992 1997年的五年间 只有57 的病人接受了ECG检查 即使在指南公布后的2年里面也只有59 所有住院