消化性溃疡1PPT课件.ppt

消化性溃疡 pepticulcer 概述病因和发病机制病理临床表现实验室检查及辅助检查鉴别诊断并发症治疗 讲授内容Tolecturecontent 主要是指胃溃疡 十二指肠溃疡粘膜缺损超过粘膜肌层发病率约10 性别男性多见发病年龄DU青壮年GU晚DU10年发生趋势DU多见 有增多趋势发生地区南方高于北方 城市高于农村发生季节秋冬季节多见 概述Overview 定义 消化性溃疡质是指胃 肠道黏膜被胃酸 胃蛋白酶等自身消化而发生的溃疡 主要是指胃溃疡 GU 十二指肠溃疡 CU 好发于胃 十二指肠 也可发生于食管下段 肠 胃肠吻合口 异位的胃黏膜 直径多大于5mm粘膜缺损超过粘膜肌层 概述Overview 全球性多发病 大约10 的人口患过此病 男 女为4 6 1发病率 我国南方 北方 城市 农村 DU GU DU多发于20 30岁 GU多发30 40岁 GU男女比为3 6 4 7 1 DU男女比为4 4 6 8 1 GU DU为1 5 5 6 1 胃癌高发区GU多于DU 胃溃疡发病较球部溃疡晚些时候10年冬春和秋冬为好发季节 概述Overview 流行病学 天平学说 侵袭因素 防御 修复因素 胃酸 胃蛋白酶 微生物 胆盐 乙醇 药物 NSAID 粘液 碳酸氢盐屏障 粘膜屏障 粘膜血流 细胞更新 前列腺素 表皮生长因子 为什么人群中90 以上不患有消化性溃疡 病因与发病机制Pathogenyandpathogenesis 常见病因 病因与发病机制Pathogenyandpathogenesis 假说1 漏屋顶假说 壁细胞总数增多遗传因素 高胃泌素血症 Hp和肿瘤作用 壁细胞对刺激物敏感性增强促胃液素受体亲和性增强 生长抑素减少胃酸分泌的正常反馈机制发生缺陷迷走神经张力增高 胃酸作用 胃酸分泌增多的相关因素 酸自身消化学说 病因与发病机制Pathogenyandpathogenesis S L 胃酸产生机制 H 损伤粘膜的机理 实用消化病学 Hp与消化性溃疡有关的证据 Hp的作用 消化性溃疡患者Hp感染率达80 100 根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡的复发率 病因与发病机制Pathogenyandpathogenesis Hp感染与消化性溃疡的关系 无Hp 无溃疡 NoHp NoUlcer 假说2 Hp感染促进胃酸分泌 胃泌素关联假说 gastrin linkhypothesis 损害局部粘膜的防御 修复机制增加胃泌素和胃酸的分泌 增强侵袭因素 Hp的作用 Hp损伤胃肠粘膜的作用环节 病因与发病机制Pathogenyandpathogenesis Hp 胃泌素 胃酸学说十二指肠胃上皮化生学说Hp减少十二指肠粘膜分泌碳酸氢盐 Hp的作用 Hp对DU的作用 病因与发病机制Pathogenyandpathogenesis Hp削弱胃粘膜的屏障功能定植作用影响有毒性作用的酶作用免疫损害作用 Hp的作用 Hp对GU的作用 病因与发病机制Pathogenyandpathogenesis 幽门螺杆菌 炎症和组织损伤 胃窦D细胞减少 生长抑素生成减少 抑制G细胞分泌胃泌素作用减弱 产生尿素酶 催化尿素产氨 粘膜局部PH升高 破坏胃酸对胃泌素释放的反馈抑制 高胃泌素血症 胃酸增多 侵袭因素增强 病因与发病机制Pathogenyandpathogenesis Hp的作用 NSID的作用 作用机制 脂溶性 溶解粘膜细胞脂质层 直接损伤粘膜 还可抑制cox而减少前列腺素合成 诱发溃疡 特别GU 削弱胃十二指肠屏障 长期服用NSID类药妨碍溃疡愈合 增加溃疡复发率 出血 穿孔率 溃疡特点是广泛的 病因与发病机制Pathogenyandpathogenesis 吸烟遗传因素 受到挑战应激 心里因素胃十二指肠运动异常DU胃排空加快 GU胃排空慢 其他危险因素 病因与发病机制Pathogenyandpathogenesis 消化性溃疡的产生是胃十二指肠粘膜的损害因素和保护因素相互作用结果主要病因是Hp 胃酸是溃疡形成的决定因素和直接原因DU胃酸高 主要为损害因素增强 胃排空加快 GU胃酸正常 主要为保护因素削弱 胃排空慢 小结 病因与发病机制Pathogenyandpathogenesis 分为四层 急性炎性渗出 纤维素样坏死 肉芽组织 基底层 溃疡周围黏膜充血水肿 部位 球部 胃 复合溃疡 数目 溃疡可单发也可多发 形态 常为圆形或椭圆型 大小 GU一般较DU要大 GU小于2cm DU小于1cm 深度 溃疡穿透浆膜层可穿孔 溃疡基底破裂可出血 肉眼及显微镜观察 病理Pathology 正常胃窦粘膜 病理Pathology 胃角溃疡 胃窦溃疡 胃炎病理改变 胃溃疡病理改变 慢性 周期性和节律性上腹部疼痛 月份123456789101112 春季 夏季 秋季 冬季 春季 夏季 秋季 冬季 周期性 季节性 发作期 发作期 慢性 12345678910111212 空腹痛 餐后痛 夜间痛 节律性 临床特点 发作期 临床表现Clinicalsituation 机制 胃酸刺激可以面 胃酸作用于溃疡引起化学性炎症反应 病变区域肌张力增强或痉挛 性质 持续性 阵发性 慢性反复性 周期性节律性 餐后疼痛 空腹痛 夜间痛部位 中上腹部消化不良 反酸 恶心呕吐 嗳气 上腹部疼痛为主要症状 临床表现Clinicalsituation 上腹部疼痛规律性改变 疼痛常较剧烈 抗酸药不易缓解常伴有放射痛常出现并发症内科药物治疗效果差 特殊类型消化性溃疡的共同特点 临床表现Clinicalsituation 特殊类型消化性溃疡 几种特殊类型消化性溃疡的比较 巨大溃疡 2cm疼痛剧烈 易出血 穿孔 球后溃疡球部以下 常距幽门2 3cm 常有夜间痛和放射痛 易出血 幽门管溃疡胃末端 距幽门约2 3cm 常有呕吐 并发幽门梗阻多见Dieulafoy溃疡 病情凶险 少见 好发胃底贲门区 Meckel憩室溃疡 回肠末端肠壁上憩室 异位组织 临床表现Clinicalsituation 特殊类型消化性溃疡 几种特殊类型消化性溃疡的比较 无症状性溃疡 占15 30 老年人多见 老年人消化性溃疡 症状不典型 要与胃癌鉴别 复合型溃疡球胃和十二指肠同时发生溃疡 占5 幽门梗阻率高 恶变机会少 应急性溃疡 严重烧伤 颅脑外伤 脑肿瘤 颅内神经外科手术 严重外伤 大手术 严重的急性 慢性内科感染等 临床表现Clinicalsituation 特殊类型消化性溃疡 球多发性溃疡 临床表现Clinicalsituation 球后溃疡 胃巨大溃疡 幽门管溃疡 特殊类型消化性溃疡 Dieulafoy溃疡 内镜检查 实验室及辅助检查Laboratorytestandauxiliaryexamination 可直接观察溃疡还可取活检和Hp检查 对溃疡的诊断和良恶性溃疡的鉴别优于X线钡餐 内镜下溃疡可分为活动 A1A2 愈合期 H1 H2 和瘢痕期 S1 S2 内镜检查 实验室及辅助检查Laboratorytestandauxiliaryexamination X线钡餐检查 实验室及辅助检查Laboratorytestandauxiliaryexamination 直接征象 龛影间接征象 局部压痛 胃大弯侧痉挛性切迹 十二指肠球部激惹和球部畸形 间接征象只提示有溃疡 X线钡餐检查 实验室及辅助检查Laboratorytestandauxiliaryexamination 侵入性 活检标本行快速尿素酶试验 活检标本Hp培养 病理切片找Hp 非侵入性 13C 14C 尿素呼气实验 血清抗体检测 幽门螺杆菌检测 实验室及辅助检查Laboratorytestandauxiliaryexamination GU患者胃酸正常或偏低 部分DU患者胃酸偏高 用于促胃液素瘤的诊断 胃液分析 实验室及辅助检查Laboratorytestandauxiliaryexamination 血清胃泌素测定 实验室及辅助检查Laboratorytestandauxiliaryexamination 诊断促胃泌素瘤 确诊需依靠内镜检查和 或X线钡餐检查 尤其内镜检查尤为重要 病史 有典型的慢性 周期性和节律性上腹部疼痛 可做出初步诊断 诊断Diagnosis 鉴别诊断Differentialdiagnosis 胃癌 胃溃疡 鉴别诊断Differentialdiagnosis 胃癌 胃溃疡 胃癌与胃溃疡的鉴别 X线钡餐下鉴别 鉴别诊断Differentialdiagnosis 疼痛与进油腻有关 发热 黄疸 右上腹痛 功能性消化不良 慢性胆囊炎和胆石症 鉴别诊断Differentialdiagnosis 不典型部位溃疡难治疗性溃疡高胃酸 高胃泌素 500pg ml 胃泌素瘤 鉴别要点 鉴别诊断Differentialdiagnosis 消化性溃疡并发症发生率 25 5 出血 穿孔 梗阻 癌变 4 1 上消化道出血的原因 并发症Complication 上消化道出血 以黑便为主 可有呕血 多呕咖啡样胃内容 带陈旧血块 贫血的程度判断 判断指标 黑便和呕血量的确定 低血容量表现 出血特点 并发症Complication 上消化道出血 并发症Complication 穿孔 并发症Complication GU病史多年 45岁以上疼痛节律改变 机体消耗表现粪便隐血持续阳性者经内科严格治疗8周无效者 癌变 临床上下列情况注意排除胃溃疡癌变 GU癌变率 1 DU无癌变 癌变率 并发症Complication 功能性梗阻炎症水肿和痉挛机械性梗阻瘢痕收缩所致 幽门梗阻 梗阻原因 临床特点 症状 呕吐为延迟性 呕大量酸臭宿食 不含胆汁 吐完腹痛减轻体征 胃型 蠕动波 震水音 并发症Complication 防治 治疗的4个目的 解除症状 减少并发症促进溃疡愈合 减少与抑制复发 预防 生活规律 避免劳累和紧张 进餐规律 避免刺激性食物 少喝牛奶 戒烟酒 治疗Treatment 根除Hp的治疗 治疗Treatment 有Hp感染的PUD 无论溃疡活动与否 应根除Hp 根除Hp的方案有两种 有一线方案和二线方案 一线方案 质子泵抑制剂 PPI 加两种抗菌素二线方案 铋剂 CBS 加两种抗菌素最优方案为 OAC250 omeprazole 20mg amoxicillin 1000mg andclarithromycin 250mg OAC500 omeprazole 20mg amoxicillin 1000mg andclarithromycin 500mg OMC250奥美拉唑20mg 灭滴灵500mg 克拉霉素250mg 均为一日二次 疗程7天 根除Hp的治疗 治疗Treatment 为何选PPI和CBS与抗生素合用PPI主要依靠强抗分泌作用缓解溃疡疼痛 本身对HP清除作用有限 主要是提高胃内PH值以增强其它抗菌药的作用铋剂可以直接杀灭HP 并增强其它抗菌药的作用 并兼有胃粘膜保护作用 若抗生素选用相同 铋剂方案可以获得与PPI方案相同的根除率 但费用低 抑制胃酸分泌主要有H2RA和PPI中和胃酸铝镁合剂 胃舒平 治胃灵保护胃粘膜铋剂 硫糖铝 前列腺素根除H pyloriPPI 铋剂 抗生素类疗程DU4 6W 6 8W GU6 8W 8 12W 药物治疗方案 促进溃疡愈合 根除H pylori1 2W每日维持治疗3 6月至1 2年 预防溃疡复发 治疗Treatment 抑制胃酸药物 治疗Treatment 抑酸剂作用靶点 常用H2RA和PPI两类 目前分类 H2RA PPI 抗胆碱药 胃泌素受体拮抗剂 H2RA西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁 尼扎替丁PPI奥美拉唑 兰索拉唑 潘托拉唑 拉贝拉唑 抑制胃酸药物 治疗Treatment H2RA西米替丁800mghs 400mgbid 雷尼替丁300mghs 150mgbid 法莫替丁40mghs 20mgbid 尼扎替丁300mghs 150mgbid PPI奥美拉唑20mgqd兰索拉唑30mgqd潘托拉唑40mgqd拉贝拉唑10mgqd 药物剂量 抑制胃酸药物 治疗Treatment 明确DU或GU Hp阳性 根除Hp 1 2W Hp阴性 疗程 DU4 6WGU6 8W 手术治疗 治疗无效有严重并发症 用H2RA和PPI治疗 H2RA和PPI维持治疗1 2年 治疗策略 治疗Treatment 药物治疗方案 下列情况需长程维持治疗预防溃疡复发 治疗Treatment 不能停用NSAID 无论Hp阳性或阴性者Hp相关性溃疡 Hp未能被根除者Hp相关性溃疡 Hp已被根除 但曾有并发症的高龄 有严重伴随病者Hp阴性者 Hp致消化性溃疡的机制 胃溃疡和十二指肠溃疡在发病机理 胃酸 Hp和胃动力等 临床表现 治疗侧重点和疗程的异同 消化性溃疡的临床特点及鉴别诊断 特殊类型溃疡的定义 特点和治疗注意点 消化性溃疡四大并发症的临床表现特点 消化性溃疡的药物治疗方案 治疗策略 疗程 预防溃疡复发的常用方法 目前常用的抑制胃酸药物 保护胃粘膜药物有几类 作用机理如何 用药时注意哪些事项 复习与思考Toreviewandthink