炎症性肠病 最新医学幻灯片.ppt

炎症性肠病 目的要求 1 掌握炎症性肠病的诊断要点及鉴别诊断 2 掌握炎症性肠病的治疗原则 3 熟悉炎症性肠病的临床表现 辅助检查及常用治疗药物 4 了解炎症性肠病的病因与发病机制 定义 从广义上来讲是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称 如感染性肠炎 中毒性肠炎 放射性肠炎 自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等 狭义上的炎症性肠病 IBD 是一种病因不明的慢性肠道炎症性疾病 包括两个独立的疾病 溃疡性结肠炎 ulcerativecolitis UC 和克罗恩病 Crohndisease CD 流行病学 UC 男女之比1 2 120 30岁青年男性多见CD 男女之比1 1 430岁以下青年多发亚洲IBD发病率低于西方国家 但近10年有上升趋势 病因和发病机制 本病病因不明 发病机制亦不甚清楚 目前认为由多因素相互作用所致 主要包括环境 感染 遗传 免疫等因素 环境因素 发达国家发病率是持续增高 与环境改变有关 吸烟能促进血栓形成 增加克罗恩病危险性 但能有预防UC的作用 快餐食品增加CD UC的发病率 另过敏食物可能加重肠道反应 遗传因素 大量研究资料表明 本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎 患者一级亲属发病率髙 其配偶发病率不高 在不同种族间也有明显差别 白种人发病高于黑种人 提示其发病可能与遗传因素有关 多数学者认为IBD病符合多基因病的遗传规律 是由许多对等位基因共同作用的结果 在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病 NOD2 CARD15基因突变 感染因素 与某些感染性肠病有临床症状相似之处 症状 病理 长期探索及可疑病原中 多种渠道检测无阳性结果发现 结核感染病毒 衣原体感染多数学者认为细菌感染可能为其促发因素 免疫因素 IBD与肠道粘膜免疫反应异常重要的关系 质和量 各种自身抗体 病理损伤 疾病发生p ANCA 抗中性粒细胞胞浆抗体 UC CCA IgG 结肠炎结合抗体 UC T淋巴细胞免疫因子 介质参与炎症损伤修复物质 IBD的发病机制 概括 作用肠道菌丛参与肠道免疫环境因子遗传易感者启动非免疫系统组织损伤临床症状 溃疡性结肠炎 ulcerativecolitis 概述 溃疡性结肠炎 病因未明的直肠和结肠炎性病变 病变限于大肠黏膜与黏膜下层 临床表现 反复腹泻 粘液脓血便 腹痛 本病可发生在任何年龄 多见于20 40岁 男女发病率无明显差别 病理 病变部位 位于大肠 呈连续性非节段性分布 多数在直肠 乙状结肠 也可扩展至全结肠及回肠末端 病变早期 黏膜弥漫性炎症 可见充血 水肿 灶性出血 黏膜面呈弥漫性细颗粒状 组织变脆 触之易出血 有浅溃疡 隐窝脓肿 杯状细胞减少等 病变主要在黏膜层与黏膜下层 病程中 晚期 大量肉芽肿组织增生 出现假性息肉 结肠变形缩短 肠腔变窄 少数可癌变 临床表现 起病多数缓慢 少数急性起病 偶见暴发起病 病程呈慢性经过 多为发作期与缓解期交替 少数持续并逐渐加重 诱因 饮食失调 劳累 精神刺激 感染等 临床表现与病变范围 病型及病期有关 临床表现 消化系统表现 腹泻和黏液脓血原因 主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致 特点 黏液脓血 活动期重要表现 轻者 2 4次 d 便血轻或无 或腹泻与便秘交替出现重者 10次 d以上 脓血显见 可大量便血 粪质多为糊状 混有粘液 脓血 临床表现 消化系统表现 腹痛 疼痛程度不一部位 左下腹特点 隐痛 阵痛 亦可涉及全腹 有疼痛 便意 便后缓解的规律 并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜时 持续性剧烈腹痛 中毒性巨结肠其他症状 常有腹胀 严重病例有食欲不振 恶心 呕吐等 临床表现 消化系统表现 体征轻 中型者左下腹轻压痛 条状包块 重型和暴发型者 明显压痛和鼓肠 中毒性结肠扩张 肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎 临床表现 全身表现 活动期 低热或中等发热 急性暴发性或有合并症者可出现高热 心率增快 病情进展与恶化患者 出现衰竭 消瘦 贫血 水电解质失衡 低蛋白血症 营养障碍等表现 临床表现 肠外表现 外周关节炎结节性红斑坏疽性脓皮病巩膜外层炎前葡萄膜炎 口腔黏膜溃疡坏疽性脓皮病硬化性胆管炎淀粉样变性或血栓栓塞性疾病 临床分型 按本病的病程 程度 范围及病期进行综合分型 根据病程经过分型 初发型 指无既往病史的首次发作 慢性复发型 发作与缓解期交替 慢性持续型 症状持续 间以症状加重的急性发作 急性暴发型 急性起病 病情严重 全身毒血症状明显 可伴有中毒性结肠扩张 肠穿孔 败血症等并发症 临床分型 根据病情严重程度分型 轻型 腹泻4次 d以下 便血轻或无 无发热 脉快 贫血无或轻 血沉正常 中型 介于轻 重度之间 一般指腹泻4次 d以上 仅伴有轻微全身表现 重型 腹泻6次 d以上 有明显粘液血便 T 37 7 P 90次 min Hb 75g L ESR 30mm h 血清白蛋白 30g L 短期内体重明显减轻 临床分型 根据病情严重程度分型 轻型 腹泻4次 d以下 便血轻或无 无发热 脉快 贫血无或轻 血沉正常 中型 介于轻 重度之间 一般指腹泻4次 d以上 仅伴有轻微全身表现 重型 腹泻6次 d以上 有明显粘液血便 T 37 7 P 90次 min Hb 75g L ESR 30mm h 血清白蛋白 30g L 短期内体重明显减轻 临床分型 根据病变范围分型 直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎 倒灌性 根据病期可分为 活动期缓解期 并发症 中毒性结肠扩张 多发生于暴发型或重症病人 直肠结肠癌变 国外报道发生率20 30年7 2 16 2 中国人发生率低 有作者报道3 左右 其他并发症 肠大出血发生率约3 肠穿孔 肠梗阻 偶见瘘管形成 肛门直肠周围脓肿 并发症 中毒性结肠扩张 多发生于暴发型或重症病人 病情急剧恶化 毒血症明显 脱水 电解质紊乱 鼓肠 腹部压痛 肠鸣音消失 WBC X线腹部平片 结肠扩张 结肠袋消失可引起急性穿孔 常因低钾 钡灌肠 使用抗胆碱药或鸦片酊诱发 实验室检查和其他检查 血液检查 Hb WBC ESR 及C反应蛋白 水电解质失衡 PT延长粪便检查 常规检查 病原学检查自身抗体检查 UCp ANCA 抗中性粒细胞胞浆抗体 CDASCA 抗酿酒酵母抗体 结肠镜检查X线钡灌肠检查 实验室检查和其他检查 结肠镜 结肠镜检查特征性病变有 黏膜粗糙呈细颗粒状 黏膜血管模糊 质脆易出血 黏膜有多发性浅表溃疡 其形态 大小不一 呈弥漫性分布 附有脓血性分泌物 黏膜弥漫性充血 水肿 可见假性息肉 炎性息肉 形成 结肠袋往往变钝或消失 活检 见炎症表现 可有糜烂 溃疡 隐窝脓肿 腺体排列异常 杯状细胞减少及上皮变化 实验室检查和其他检查 内镜下表现 轻度中度重度 实验室检查和其他检查 内镜下表现 轻度中度重度 溃疡性结肠炎伴假息肉形成 实验室检查和其他检查 钡灌肠 钡灌肠表现 黏膜粗乱或有细颗粒改变 多发性浅溃疡 表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状 以及见小龛影或条状存钡区 也可见多个小的原形充盈缺损 结肠袋消失 肠壁变硬 肠管缩短 变细 可呈铅管状 息肉形成 实验室检查和其他检查 钡灌肠表现 诊断 诊断步骤临床有慢性腹泻 粘液便或粘液血便 疑诊本病时应作下列检查 1 多次粪便培养痢疾杆菌 涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查 2 乙状结肠镜或结肠镜检查 兼作黏膜活检 暴发型和重症患者可以暂缓检查 3 钡剂灌肠检查确定病变的性质 程度及范围 同时除外肠道其他疾病 鉴别诊断 急性自限性结肠炎阿米巴肠炎慢性血吸虫病Crohn病大肠癌肠易激综合征其它 感染性肠炎 肠结核 缺血性肠炎等等 溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别 治疗 目的 控制急性发作 维持缓解 减少复发 防治并发症 一般治疗 强调休息 饮食和营养 纠正水 电解质失衡 输血改善贫血 输白蛋白等 病情严重者应禁食 静脉营养 开展心理治疗 腹痛 腹泻对症处理 控制继发感染 治疗 药物治疗 氨基水杨酸制剂 柳氮磺胺吡啶 SASP 5 氨基水杨酸 5 ASA 2 糖皮质激素 适用于暴发型或重型患者 控制 减轻毒血症 免疫抑制剂 硫唑嘌呤 环孢素 治疗 手术治疗 紧急手术指征 大出血 肠穿孔 重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者 择期手术指征 并发癌变 腹腔内脓肿 瘘管形成 顽固性全结肠炎内科治疗效果不理想且严重影响生活质量 或虽然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者 克罗恩病 Crohn sdisease 概述 克罗恩病习称局限性肠炎 节段性肠炎或肉芽肿性肠炎 是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病 病变多见于末段回肠和临近结肠 呈节段性分布临床上以腹痛 腹泻 腹块 瘘管形成和肠梗阻为特点 可伴有发热 贫血 营养障碍及关节 皮肤 眼 口腔粘膜 肝脏等肠外损害 本病有终生复发倾向 重症患者迁延不愈 预后不良 15 30岁多见 欧美多见 病理 侵犯部位 回肠末段与临近右侧结肠者为最多见 小肠改变 右半结肠 全消化道少见 病变分布呈节段性 病理特点 组织学为全壁性肠炎 淋巴管闭塞 淋巴液外漏 黏膜下水肿 肠壁非干酪性肉芽肿性炎症等 克罗恩病病变部位 阴影部分为病变部位 临床表现 不同病例差异较大 多与病变部位 病期及并发症有关 临床表现 消化系统表现 腹痛 为最常见症状 部位 右下腹或脐周发作特点 间歇性发作 痉挛性疼痛伴有肠鸣 餐后加重 排便后暂时缓解 如持续性腹痛 压痛明显 提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成 急腹症 可能是病变肠段急性穿孔所致 临床表现 消化系统表现 腹泻 为常见症状原因 由病变肠段炎症渗出 蠕动增加及继发性吸收不良引起 特点 间歇性发作 病程后期为持续性 糊状便 一般无脓血或粘液 病变涉及结肠下段或直肠者 可有粘液血便及里急后重 腹部肿块 约见10 20 患者 以右下腹与脐周为多见 临床表现 消化系统表现 瘘管形成 因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管 瘘管形成是Crohn病临床特征之一 分为内 外瘘 肛门直肠周围病变 部分病人肛门直肠周围瘘管 脓肿形成及肛裂等病变 是部分病人首发症状 临床表现 全身表现 发热 常见的全身表现之一 系由于肠道炎症活动或继发感染引起 营养障碍 消瘦 贫血 低蛋白血症 维生素缺乏 缺钙致骨质疏松等 因慢性腹泻 食欲减退及慢性消耗等所致 急性发作期有水 电解质紊乱 临床表现 肠外表现 口腔黏膜溃疡结节性红斑外周关节炎巩膜外层炎前葡萄膜炎 坏疽性脓皮病坏疽性脓皮病硬化性胆管炎淀粉样变性或血栓栓塞性疾病 临床分型 按本病的临床情况进行综合分型 根据疾病行为分型 狭窄型 以肠腔狭窄所致的临床表现为主 穿通型 有瘘管形成 非狭窄非穿通型 炎症型 各型可交叉或者互相转化 临床分型 根据病变部位分型 小肠型 结肠型 回结肠型根据病变严重程度 临床症状和活动指数 CDAI 活动期缓解期轻 中 重度 CD活动指数 CDAI 可正确估计病情及评价疗效 简化CDAI 9分为重度活动期 并发症 肠梗阻 最常见腹腔内脓肿吸收不良综合征急性穿孔 大量便血 偶见中毒性结肠扩张 罕见癌变 1 肠外并发症 胆石症 尿路结石 脂肪肝 实验室检查和其他检查 血液检查 Hb WBC ESR 及C反应蛋白 粪便检查 常规检查OB 病原学检查结肠镜检查X线钡灌肠检查 实验室检查和其他检查 结肠镜 结肠镜检查特征性病变有 1 节段性分布2 见纵行或匐行性溃疡 溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样3 肠腔狭窄 炎性息肉 病变肠段之间黏膜外观正常活检 非干酪坏死性肉芽肿 实验室检查和其他检查 内镜下表现 实验室检查和其他检查 钡灌肠 钡灌肠表现 黏膜皱襞粗乱 纵行溃疡或裂沟 鹅卵石征 假性息肉 多发性狭窄 瘘管形成等征象 病变呈节段性分布 可见跳跃征 线样征 鹅卵石征 纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟 将残存的黏膜分割成许多小块 由于黏膜下病变使黏膜稍隆起 表面呈半球型 周围有溃疡包绕 呈大小不等结节 可见多发性 跳跃性病变 呈节段性炎症伴僵硬 狭窄 裂隙状溃疡 瘘管 假息肉及鹅卵石样改变等 诊断 Crohn病目前主要根据病史 X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断 但必须排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤 诊断 WHO标准 非连续性肠道病变 肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡 全层性肠道炎症性病变 伴有肿块或狭窄 结节病样非干酪坏死性肉芽肿 裂沟或瘘管 肛门病变 有难治性溃疡 肛瘘或肛裂 疑诊 加上 之一者可确诊 加上 中的两项 也可确诊 诊断要点 CD的持点临床X线内镜活检手术标本全消化道病变 非连续性病变 纵形溃疡 铺路石征 全壁炎 狭窄 瘘 肛周病变 非干酪坏死性肉芽肿 裂沟 瘘管 鉴别诊断 需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤鉴别 特别注意 急性发作时与急性阑尾炎 慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤 病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别 肠结核 最重要 溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别 治疗 目的 治疗是控制病情活动 维持缓解及防治并发症 一般治疗 饮食调理和营养补充 补充多种维生素及微量元素 严重营养不良 肠瘘及短肠综合症者 可给予全胃肠外营养 病情重者则禁食 可输液 白蛋白 控制肠道继发感染 选