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炎症Inflammation 炎症的主要教学内容一概述二炎症的基本病理变化三炎症经过和结局四炎症的组织学类型五影响炎症的诸多因素和结局教学重点 炎症的基本病理变化和炎症的组织学类型 第一节概述一 炎症的概念炎症 具有血管系统的活体组织对各种损伤因子的刺激所发生的一种以防御反应为目的的局部血管反应为中心环节和主要特征的病理过程 中心环节 局部血管反应 二 炎症的原因 物理性因子 化学性因子 机械性因子 生物性因子感染 免疫反应见于各型超敏反应 变质 三 炎症的基本病理变化 渗出 增生 一 变质变质 alteration 炎症局部组织发生的变性和坏死 病理表现 实质细胞的水肿 脂肪变 凝固性或液化性坏死等 间质成分玻璃样变 粘液变和纤维素样坏死等 化脓灶处组织大量坏死 二 渗出 渗出 exudation 炎症时血管内的液体 蛋白和细胞成分经血管壁进入到血管外组织 组织间隙 体腔 粘膜表面和体表 的过程 渗出是炎症最具特征性的变化 渗出成分在局部发挥重要防御作用 详见第二节急性炎症 三 增生炎症局部的巨噬细胞 内皮细胞和纤维母细胞发生增生 上皮细胞 实质细胞在炎症时会增生 与细胞生长因子有关 主要在炎症后期或慢性炎症表现最明显 意义具有限制炎症扩散和修复的作用 主要对机体有利 也可不利 详见第三节慢性炎症 第二节急性炎症一 渗出意义 以血管反应为中心的渗出性变化将血管内WBC和Ab带入炎症局部 发挥炎症修复作用 3组改变 血管改变 液体渗出 细胞渗出 一 血管改变 1 口径和血流细动脉短暂痉挛血管扩张 血流加速血流速度减慢 正常血流 血管扩张 血流加快 血管进一步扩张 血流开始变慢 血浆渗出 血流变慢 白细胞游出血管外 血流显著变慢 除白细胞游出外 红细胞也漏出 播放 血管扩张 2 血管通透性升高小静脉内皮细胞收缩细胞骨架的重组穿胞作用内皮细胞的直接损伤白细胞介导的内皮细胞损伤新生毛细血管的渗漏 二 液体渗出1 液体渗出的机制血管通透性的升高毛细血管内流体静压升高及组织胶体渗透压升高 2 液体渗出的动力毛细血管内流体静压升高组织胶体渗透压升高 主要是毛细血管和小静脉壁通透性升高 液体 蛋白质和细胞血管外间隙或体腔炎性水肿或炎性积液 即所谓渗出液 喉头水肿 胸膜腔积液 乳糜腹水 胸腔血性积液 渗出液与漏出液的比较 李凡他 Rivalta 试验 即浆液粘蛋白定性实验 原理是浆液粘蛋白是多糖和蛋白质形成的复合物 其等电点是PH3 5 亦称为酸性糖蛋白 当其在大量稀醋酸中时 呈白色沉淀 即为阳性 一般用于鉴别胸水及腹水是否炎症的一项常规检查 表示积液为渗出液 表示积液为漏出液 渗出液由炎症引起 常见于感染性 非感染性因素 有时可见于恶性肿瘤 漏出液属非炎症性 基本原因为 血浆胶体渗透压降低 血管内压力增高 淋巴管阻塞等 3 液体渗出的意义 稀释毒素 减轻毒性作用 为局部白细胞带来氧和营养物质 带走代谢产物 渗出物中抗体 补体有利于消灭病原体 渗出物中含纤维素 纤维素网可限制病原微生物的扩散 有利于白细胞的吞噬 炎症后期纤维素网可成为修复的支架 渗出物中的病原微生物 毒素随淋巴液被带到淋巴结 有利于产生免疫反应 不利影响 1 渗出物量过多压迫和阻塞器官或邻近器官 如 喉尖 脑 心包 胸腔 肺泡 2 渗出物中纤维素过多机化 粘连 如肺泡 浆膜腔 4 白细胞渗出1 白细胞的渗出过程 1 白细胞边集和附壁 2 白细胞黏着演示白细胞和血管内皮细胞粘着是细胞表面的粘附分子和内皮细胞受体结合引起 已知的粘附分子有四类 选择素 selectins 免疫球蛋白 imunoglobulins 整合素 integrins 粘液样糖蛋白 mucin likeglycoproteins 3 白细胞游出及趋化作用 chemotaxis 演示 白细胞边流 附壁 趋化作用 定义 白细胞沿浓度梯度向炎症区域的化学刺激物作定向移动称为趋化作用 这些化学刺激物就叫趋化因子 不同类型白细胞对趋化因子反应能力不一样 按照来源可将趋化因子分为内源性趋化因子和外源性趋化因子两类 4 白细胞在局部的作用 吞噬作用 免疫作用 组织损伤 1 吞噬作用 是最重要的作用1 有吞噬作用的细胞有两种 一种是中性粒细胞 叫小吞噬细胞 主要吞噬 细菌 尤其是化脓菌 坏死组织碎片 抗原抗体复合物 另一种是单核巨噬细胞 叫大吞噬细胞 主要吞噬 非化脓菌 伤寒 结核 麻风菌 较大组织碎片 异物 原虫 如阿米巴 2 吞噬过程 三个连续步骤演示 识别和黏附 调理素 主要是IgG和C3b 发挥重要作用 调理素化 受体结合 吞入 吞噬细胞伸出伪足 包住颗粒 脱离细胞膜进入细胞内 形成含有的小体 称吞噬体 在于吞噬细胞内初级溶酶体融合形成吞噬溶酶体 细菌就在吞噬溶酶体内被杀死降解 杀伤或降解杀伤机制 依靠的是活性氧代谢产物 超氧负离子 O2 过氧化氢 H2O2 羟自由基 OH 激活细胞膜上还原型辅酶 NADPH 氧化酶 使NADPH氧化产生O2 2O2 2H 歧化酶H2O2 O2 H2O2 Cl H MPOHOCl H2O 反应式 2O2 NADPH氧化酶NADP H 2O2 中性细胞吞噬革兰氏阳性球菌 巨噬细胞吞噬坏死组织 M 巨噬细胞 My 坏死组织 2 免疫作用发挥免疫作用的细胞主要就是巨噬细胞 淋巴细胞和浆细胞 3 组织损伤作用白细胞在趋化 激活和吞噬过程中 可向胞外释放其产物 包括溶酶体酶 活性氧自由基和花生四烯酸等 可介导强烈的内皮细胞和组织损伤 二 炎症介质概念 炎症介质是指在炎症过程中 介导和参与炎症反应过程的化学因子 一 炎症介质的一般特点内源性介质有细胞和体液两大来源 大多数炎症介质通过与其靶细胞的特异性受体结合发挥生物学效应 炎症介质刺激靶细胞释放继发效应分子 多数炎症介质半衰期很短 机体内介质处于在调控体系控制下的动态平衡 炎症介质可以作用一种或几种靶细胞 大多数具有潜在损伤效应 二 细胞释放的炎症介质 1 血管活性胺 包括组织胺和5 羟色胺 组织胺来源 肥大细胞 结缔组织中 嗜碱性粒细胞 血小板 在炎症中的作用 a细动脉扩张 b细静脉的通透性增高 C对嗜酸性粒细胞有趋化作用 5 羟色胺 血清素 主要存在于肥大细胞 血小板和肠嗜银细胞中 2 花生四烯酸代谢产物 前列腺素 白三烯和脂毒素1 来源 细胞质膜磷脂 花生四烯酸 环氧化酶 受阿斯匹林 消炎痛抑制 前列腺素 PG 脂毒素 转细胞生物合成机制 前列腺素 PG 血管扩张 微A和毛细血管 血管通透性升高 PG本身不能升高血管通透性 是PG加强其它炎症介质 如组织胺 的升高通透性作用 引起水肿发热和疼痛 白三烯 LT a 血管通透性升高b LTB4是中性粒细胞 嗜酸性粒细胞趋化因子 脂毒素主要作用 抑制中性粒细胞的粘附及趋化作用 3 细胞因子细胞因子主要来自淋巴细胞和巨噬细胞 也来自内皮细胞 上皮细胞和结缔组织 1 IL 1 TNF与炎症时发热有关2 IL 8和TNF对白细胞有趋化作用 4 血小板激活因子 PAF 主要作用 增加血管通透性 促使白细胞聚集 粘附和趋化 5 溶酶体成分 主要作用 a 增加血管通透性b 组织损伤 主要是蛋白酶作用 炎症时组织破坏主要是这些酶作用 化脓性炎组织溶解破坏主要是大量中粒崩解产生破坏性酶所致 3 中性粒细胞阳离子蛋白 6 一氧化氮一氧化氮 NO 血管扩张 组织损伤 与活性氧代谢产物结合杀灭微生物 7 神经肽 8 活性氧自由基 如 超氧负离子 O2 过氧化氢 H2O2 羟自由基 OH 在细胞内能和NO结合形成活性氮中间产物释放到细胞外 a内皮细胞损伤 血管壁通透性增加 b抗蛋白酶的失活c组织损伤 二 体液中的炎症介质 1 激肽系统 XIIXIIa前激肽释放酶激肽释放酶激肽原缓激肽 九肽 在炎症中主要作用 a扩张血管 细A 增加血管通透性 细V b致痛作用c而无细胞趋化作用 炎症组织损伤 激肽释放酶 2 补体系统 血液中一组球蛋白 近20种 具有酶活性 补体多数以非激活状态存在 在激活后才起作用 其中C3 C5发挥主要作用 aC3a C5a通过促进肥大细胞和血小板释放组胺使血管扩张 通透性增强 bC5a吸引中粒 单核细胞 对白细胞有趋化作用 cC3b C3bi具有调理素作用 增强吞噬细胞吞噬能力 抗病原微生物 3 凝血系统和纤维蛋白溶解系统1 纤维蛋白多肽 a增加血管通透性b白细胞趋化因子2 因子 a增加血管通透性b促进白细胞渗出3 凝血酶 a促进白细胞粘着b成纤维细胞增生4 纤维蛋白降解产物 增加血管通透性 三 急性炎症的形态学类型炎症的病理学分类主要根据其基本病理变化进行区分 分为三类 它们分别为 A 变质性炎B 渗出性炎C 增生性炎 一 变质性炎以组织细胞的变性或坏死为主要改变的炎症 常见于肝肾心脑等实质性脏器 如 1 病毒性肝炎 以肝细胞变性或坏死为主 2 阿米巴性结肠炎 肠粘膜变坏为主 二 渗出性炎1 浆液性炎2 纤维素性炎3 化脓性炎4 出血性炎 1 浆液性炎症 catarrh 卡他 以浆液渗出为特征 主要成分是含多量白蛋白的血清 混少量白细胞和纤维素 好发部位 疏松结缔组织 皮肤 水疱 水肿 浆膜 炎性积液 粘膜 浆液性卡他 滑膜 此型炎症轻 易吸收 太多压迫 如心包胸腔大量积液可影响心肺功能 2 纤维素性炎症渗出液中含有大量纤维素为特征的渗出性病变 多发生于浆膜 粘膜表面和肺组织 镜下 呈网状 红染纤维素网 其间混杂中性粒细胞及坏死细胞的碎屑 肉眼 在粘膜面 咽 喉 气管 形成一层污灰色膜 称假膜 如 白喉 细菌性痢疾 如在心包浆膜面则称 绒毛心 假膜性炎 结肠 喉 绒毛心 可见大量纤维素渗出 箭头所指 造成心包腔的粘连 纤维素性心包炎 心肌膜层 心外膜层 纤维素性渗出层 纤维素渗出 丝网状 3 化脓性炎症以中性粒细胞大量渗出 并伴有不同程度的组织坏死 形成脓液为病变特征 脓液 是一种混浊凝乳状液体 呈灰黄或黄绿色 由中性粒细胞 脓细胞 液化坏死的组织 渗出液和细菌等构成 如右图 脓液的性状与化脓性病原菌有关 葡萄球菌 浓稠黄色 链球菌 稀淡黄色 绿脓杆菌 污绿色 味臭 病理类型脓肿蜂窝织炎表面化脓和积脓 脓肿为器官或组织局限性化脓性炎症 特征 组织坏死溶解 并形成充满脓液的腔 脓腔 与周围组织分界较清 主要由金葡菌感染引起 该菌产生的血浆凝固酶所致 特殊表现 疖 痈 溃疡 窦道 瘘管 如肛瘘 气管 食管瘘 窦道 瘘管 脓肿灶 脓肿灶 蜂窝织炎发生于疏松组织中的弥漫性化脓性炎 如皮下组织 肌肉间隙和阑尾 致病菌 常由链球菌引起 透明质酸酶降解结缔组织的透明质酸链激酶溶解纤维素病变特点 病灶与正常组织分界不清 其中坏死较不明显 表面化脓和积脓指发生于粘膜 浆膜表面的化脓性炎 如脓液在粘膜表面排出 称脓性卡他 如脓液不能排出则称积脓 如胆囊 输卵管 体腔积脓 箭头所指为积脓 心包腔内脓性渗出 支气管粘膜脓性渗出 脓性卡他 出血性炎血管损伤重 渗出物中含大量红细胞 常见于 流行性出血液钩端螺旋体病鼠疫 三 增生性炎主要表现为成纤维细胞 血管内皮细胞和组织细胞增生为主的炎症 并伴有淋巴细胞 浆细胞和巨噬细胞等慢性炎细胞浸润 一般说来 增生主要在炎症后期或慢性炎症表现最明显 急性炎症中见于急性肾小球肾炎 伤寒等 第三节慢性炎症一 原因和分类慢性炎症主要原因 致炎因子持续存在 毒力较弱 又不是很容易就消灭掉 长期暴露 接触毒性因子 如矽肺就是长期吸入SiO2粉尘的结果 对自身组织产生免疫反应 自身免疫病如类风湿 系统性红斑狼疮 慢性炎症病变特点 常以增生为主要病理变化 纤维母细胞增生 小血管增生 实质细胞增生等 炎症病灶内浸润的细胞主要是淋巴细胞 浆细胞 巨噬细胞 常见类型有 非特异性慢性炎症肉芽肿性炎炎性息肉炎性假瘤 二 慢性炎症的类型 一 非特异慢性炎主要表现为成纤维细胞 血管内皮细胞和组织细胞增生 伴有淋巴细胞 浆细胞和巨噬细胞等慢性炎细胞浸润 同时局部被覆上皮 腺上皮和实质细胞增生 还可有肉芽组织形成 慢性子宫内膜炎 淋巴细胞 浆细胞 炎性息肉致炎因子长期刺激局部粘膜上皮 腺体及间质增生形成突出于粘膜表面的息肉样肿物 常有蒂 鼻息肉 肠息肉 宫颈息肉 镜下 粘膜上皮 腺体和间质增生 间质常炎性水肿伴慢性炎细胞浸润 鼻息肉 多发性结肠息肉 炎性假瘤 由慢性炎性增生形成的境界清楚的瘤样团块 眼眶 肺等 组织学上由炎细胞 增生的实质细胞及纤维组织构成 X光检查和肿瘤难以区分 多被放射科诊断为肺癌 炎性假瘤 炎性假瘤 二 肉芽肿性炎概念 在炎症局部形成主要由巨噬细胞增生为主 构成的境界清楚的结节状病灶 称肉芽肿性炎症 细胞来源 血液中的单核细胞和局部增生的组织细胞 细胞去向 转化为上皮样细胞和多核巨细胞 1 肉芽肿的类型 感染性肉芽肿 由生物病原体感染引起 如结核性肉芽肿 结核结节 由上皮样细胞和朗汉斯巨细胞组成 伤寒肉芽肿 伤寒小结 由伤寒细胞组成 异物性肉芽肿 外科缝线 木刺 滑石粉 油漆等引起 病变以异物为中心 周围是巨噬细胞 异物巨细胞 成纤维细胞和淋巴细胞 慢性肉芽肿性炎 异物肉芽肿 异物巨细胞 箭头所指 2 肉芽肿的组织发生 取决于炎性损伤因子和机体的防御状态 3 肉芽肿的组成成分 如结核结节的构成 干酪样坏死 肉眼淡黄 细腻 形似奶酪 镜下为均质红染 颗粒状 无定型坏死物质 上皮样细胞 胞体较大 胞浆丰富 界限不清 其吞噬功能弱于巨噬细胞 但分泌功能强于巨噬细胞 多核巨细胞 胞体巨大 胞核似上皮样细胞 数目多少不等 排列在细胞周边呈花环状或马蹄形 淋巴细胞 成纤维细胞 早期结核结节 类上皮细胞 干酪样坏死 郎罕氏巨细胞 后期结核结节 纤维母细胞 总结炎症的基本病理变化变质渗出局部血流动力学改变液体渗出液体渗出的机制液体渗出的意义细胞渗出细胞渗出的过程白细胞在局部的作用增生 思考题如此复杂的炎症变化对机体有何意义 为机体带来那些有利的和不利的影响 第四节炎症的局部表现全身反应一 炎症的局部表现 红 肿 热 痛和功能障碍 红 局部充血 最初动脉性充血 鲜红 氧合血红蛋白多 以后血流变慢淤血暗红色 脱氧血红蛋白多 肿 局部肿胀 充血和炎性渗出物 热 动脉性充血 血流量多 流速快 代谢增强 产热增多 痛 渗出物压迫神经末梢 如指头炎 炎症介质刺激神经末梢 PG缓激肽 功能障碍 实质细胞变性坏死 渗出物压迫阻塞 痛本身也影响功能 炎区 红 炎性水肿 二 炎症的全身反应 一 发热 二 白细胞增多 核左移 三 单核 巨噬细胞系统细胞增生 四 实质器官的病变 三 全身炎症反应综合征 SIRS 定义 是指继发于严重创伤 感染 组织坏死和组织缺血 再灌注损伤等所引起的以细胞因子等