症状性颅内动脉狭窄介入治疗医学PPT.ppt

症状性颅内动脉粥样硬化狭窄介入治疗 颈内动脉颅内段狭窄分析 王 男49岁 主诉 左侧肢体活动不利6年 间断头晕3天头晕全身大汗症状经内科扩血管抗血小板治疗缓解 RCCA RCCA RCCA LCCA LCCA LCCA RVA RVA 颅内动脉粥样硬化性狭窄的危险因素 高血压 高脂血症 糖尿病 等 血压管理 WASID研究血压水平与卒中复发的分析结果显示 血压控制不良是卒中再发和其他主要血管事件的强预测因子 血压维持在 140 90mmHg b B ChimowitzMI LynnMJ Howlett SmithHComparisonofwarfarinandaspirinforsymptomaticintracranialarterialstenosis2005 ChaturvediS TuranTN LynnMJRiskfactorstatusandvasculareventsinpatientswithsymptomaticintracranial stenosis2007 TuranTN CotsonisG LynnMJRelationshipbetweenbloodpressureandstrokerecurrenceinpatientswithintracranialarterialstenosis 2007 血压管理 CCB ACEI ARB类药物有延缓甚至逆转颈动脉内膜增厚的作用 其中 CCB由于ACEI 因此首选CCB ARB ChimowitzMI LynnMJ Howlett SmithHComparisonofwarfarinandaspirinforsymptomaticintracranialarterialstenosis2005 ChaturvediS TuranTN LynnMJRiskfactorstatusandvasculareventsinpatientswithsymptomaticintracranial stenosis2007 TuranTN CotsonisG LynnMJRelationshipbetweenbloodpressureandstrokerecurrenceinpatientswithintracranialarterialstenosis 2007 血脂管理 SPARCL研究提示 他汀类药物可以显著降低卒中和TIA复发风险 进一步分析表明 强化降血脂 LDL C较基线下降 50 获益更多 AmarencoP GoldsteinLB SzarekMEffectsofintenselow densitylipoproteincholesterolreductioninpatientswithstrokeortransientischemicattack theStrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels SPARCL trial2007 血糖管理 目前尚缺乏研究观察控制血糖对颅内动脉粥样硬化狭窄患者预防卒中复发或狭窄动脉本色的疗效 有研究显示早期控制血压 糖化血红蛋白 7 大血管并发症可获益 AmarencoP GoldsteinLB SzarekMEffectsofintenselow densitylipoproteincholesterolreductioninpatientswithstrokeortransientischemicattack theStrokePreventionbyAggressiveReductioninCholesterolLevels SPARCL trial2007 该患者治疗方案 药物 抗血小板药物 阿司匹林 75 160mg d 氯吡格雷 75mg d 积极控制血压 CCB ARB 他汀类药物 将LDL C降至 1 81mmol L或降幅 50 控制血糖 HbA1C 7 改善生活方式 控制其他危险因素 该患者治疗方案 介入 作为内科治疗的补充方法 有选择的治疗 狭窄 70 的症状性颅内动脉狭窄最可能从介入治疗中获益 治疗时机 脑梗死发生3周以后 治疗方法 球囊血管成形术 PTBA 球囊扩张支架术 自膨支架 介入治疗术前评估 临床状况 责任血管导致严重神经功能障碍或影像学显示大面积脑梗死不适合介入治疗以下为禁忌 大于80岁的高龄患者和预期寿命小于2年者 合并严重全身系统性疾病者 不适合或无法耐受双抗血小板药物治疗者 2周内发生严重心肌梗死 靶血管直径 2mm 烟雾病 动脉炎活跃期 不明原因非动脉粥样硬化性狭窄 介入治疗术前评估 侧枝循环 血流动力学性缺血发作的病变可能是最适合介入干预的患者 狭窄程度 DSA显示狭窄 70 者可能从治疗中受益 全麻手术前常规准备 围手术期用药及注意事项 抗血小板药物 术前阿司匹林 100 300mg d 氯吡格雷 75mg d 5 7天 持续使用至术后6 9月 改为单一抗血小板药物 血压管理 术前血压不宜过低 收缩压 160mmHg 术后血压不宜过高 收缩压100 120mmHg 肝素应用 术中根据体重持续应用肝素 围手术期用药及注意事项 尼莫地平静脉微量泵3ml h术前3小时开始 苯巴比妥钠注射液肌注 导管室碘过敏试验穿刺点血管缝合器缝合或术后3 6小时拔出动脉鞘 压迫止血 术后3天 肝素钠500u h持续微量泵泵入 尼莫地平3ml h泵入 血压控制在基础血压75 范围内 并发症预防与处理 对于路径迂曲的患者 反复尝试支架不能到位者可适时终止手术 脑血管痉挛 尼莫地平注射液持续泵入预防 术中轻柔操作 应用罂粟碱注射液灌注解除血管痉挛 可能闭塞穿支血管 或栓子脱了导致脑梗死 强化降脂 溶栓 脱水 解痉 给氧可能