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肿瘤学概论 提纲 定义流行病学病因病机预防及筛查诊断及治疗中医认识 肿瘤的定义 肿瘤 tumor neoplasia 是指机体正常细胞 在不同的始动和促动因素长期作用下 在基因水平上失去了对其生长的正常调控而发生异常增生和分化所形成的新生物 肿瘤的四个基本特征 系不同致病因素联合 长期 协同作用多基因水平上的异常所引起 是多基因病系过度异常增生 这种增生不受机体调控系异常分化 即异型性 恶性肿瘤的分类 癌 carcinoma 来源于上皮组织肉瘤 sarcoma 来源于间叶组织母细胞瘤 blastoma 来源于胚胎组织或幼稚组织癌肉瘤 carcinosarcoma 来源于上皮组织和间叶组织 恶性肿瘤的发生机制 致癌过程是机体内在因素和外在因素综合作用的多阶段过程肿瘤发生的多阶段学说 始动期 促进期 发展期组织形态改变 不典型增生 原位癌 浸润癌 转移癌 结肠癌组织发生学和癌前病变 转移途径 直接蔓延淋巴结转移种植性转移血道转移 流行病学 预计2015年有新发浸润性癌病例数429 2万 相当于平均每天新发1 2万例癌症 有281 4万癌症死亡病例 相当于平均每天7500人死于癌症 其中 唇 口腔 咽癌年新发病例4 81万 年死亡病例2 21万 鼻咽癌年新发病例6 06万 年死亡病例3 41万 几乎22 的全球新发癌症病例出现在中国 27 的癌症死亡病例在中国 吸烟与1 4癌症死亡相关 男性10种最常见肿瘤中 6种 胰腺癌 结直肠癌 脑及中枢神经系统肿瘤 前列腺癌 膀胱癌 白血病 发病率2000年至2011年是上升的 胃癌 食管癌和肝癌发病率是下降的 肺癌保持稳定 女性6种 结直肠癌 肺癌 乳腺癌 宫颈癌 子宫癌 甲状腺癌 常见恶性肿瘤中 胃癌 食管癌和肝癌发病率下降 我国西南地区癌症死亡率最高 其次是华北和东北地区 中部地区最低 中国4种最常见的肿瘤分别为肺癌 胃癌 肝癌和食管癌 这4种癌占全国癌症病例的57 男性5种最常见的肿瘤依次肺癌 胃癌 食管癌 肝癌和结直肠癌 这5种癌占所有癌症病例的2 3 女性最常见肿瘤依次为乳腺癌 肺癌 胃癌 结直肠癌和食管癌 占所有癌症病例的60 乳腺癌占所有女性癌的15 男性和女性肺癌 胃癌 肝癌 食管癌和结直肠癌5种最常见癌死亡病例占所有癌死亡病例的3 4 恶性肿瘤的形成因素 化学性致癌因素物理性致癌因素生物性致癌因素机体内在的致癌因素不良的生活方式 化学性致癌因素 烷化剂 氮芥 环磷酰胺 恶性淋巴瘤多环芳香烃 3 4 苯并芘 煤焦油 皮肤癌 肺癌亚硝胺 食管癌 胃癌氨基偶氮染料 膀胱癌 肝癌黄曲霉菌毒素 肝癌重金属 镍 铬 砷 肺癌 物理性致癌因素 电离辐射 x线 皮肤癌 白血病 肺癌紫外线 皮肤癌异物刺激和慢性损伤 皮肤慢性溃疡 皮肤鳞癌 石棉 肺癌 瘢痕 瘢痕癌 生物性致癌因素 乙肝病毒 肝癌EB病毒 淋巴瘤 鼻咽癌人乳头状瘤病毒 宫颈癌HIV 卡波氏肉瘤黄曲霉菌 肝癌 胃癌幽门螺旋杆菌 胃癌血吸虫 肝癌 膀胱癌 机体内在的致癌因素 遗传因素 某些肿瘤具有家族聚集性和遗传性 称遗传易感性 hereditarysusceptibility 内分泌因素 雌激素 催乳素 乳腺癌 雌激素 子宫内膜癌 雄激素 前列腺癌免疫因素 器官移植 免疫抑制剂 AIDS 营养因素 高脂饮食 乳腺癌 结肠癌精神因素 长期抑郁 胃癌 不良生活方式导致的肿瘤 与烟草有关的肿瘤 肺癌 胰腺癌 膀胱癌 肾癌 与饮食有关的肿瘤 1 硝酸盐 亚硝酸盐 低维生素 霉菌毒素 食管癌 胃癌 肝癌 2 高脂肪饮食 低纤维素饮食 烧烤食品 大肠癌 胰腺癌 乳腺癌 前列腺癌 与烟 酒有关的肿瘤 口腔癌 食管癌 喉癌 预防及筛查 戒烟限酒运动饮食情绪有害物质防护注意体检 21 肿瘤的三级预防 一级预防 针对肿瘤病因 包括发现肿瘤发生的原因 并针对病因采取有效措施 二级预防 早期诊断 通过早发现早诊断来提高治愈率和生存率 措施为人群普查 自查等 三级预防 临床治疗 康复治疗 临终关怀 临床表现 十大信号全身症状局部症状 十大警告信号 乳腺 皮肤 舌部或者身体任何部位有可触及的或不消的肿块疣或黑痣明显变化 颜色加深 迅速增大 瘙痒 溃疡 出血 持续性消化不良吞咽食物时梗噎感 疼痛 胸骨后闷胀不适 食管内异物感耳鸣 听力减退 鼻塞 头痛 抽吸咳出的鼻咽分泌物带血月经期不正常的大出血 月经期外或绝经后不规则的阴道出血持续性声音嘶哑 干咳 痰中带血原因不明的大便带血及粘液或腹泻 便秘交替 原因不明的血尿久治不愈的伤口 溃疡原因不明的较长时间体重减轻 全身症状 低热进行性消瘦 贫血 乏力恶病质 局部表现 肿块溃疡出血肿块引起的阻塞症状肿块引起的压迫症状肿瘤破坏所在器官功能 局部表现 诊断 目的病史体格检查常用检查手段 诊断目的 明确其良恶性质确定恶性肿瘤的分型 分期和分级拟定治疗计划评估预后 询问病史 年龄 儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病青少年多为肉瘤癌多发生在中年以上病程 良性肿瘤相对较长 恶性肿瘤短儿童及青年恶性肿瘤发展迅速老年患者恶性肿瘤发展慢个人史及既往史 癌前病变或相关疾病不良生活方式所引起的癌症职业因素有关的接触史与暴露史家族多发史或遗传史 体格检查 肿块部位 不同疾病状态都可引起肿块 炎症 增生 畸形和肿瘤 不同解剖部位 不同组织发生肿瘤性质不一 肿块的性状 大小 外形 软硬度 活动度 表面温度 边界 区域淋巴结和转移灶的检查 表浅淋巴结 1 耳前淋巴结 位于耳屏前方 2 耳后淋巴结 位于耳后乳突表面 胸锁乳突肌止点处 亦称为乳突淋巴结 3 枕淋巴结 位于枕部皮下 斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间 4 颌下淋巴结 位于颌下腺附近 在下颌角与颏部之中间部位 5 颏下淋巴结 位于颏下三角内 下颌舌骨肌表面 两侧下颌骨前端中点后方 6 颈前淋巴结 位于胸锁乳突肌表面及下颌角处 7 颈后淋巴结 位于斜方肌前缘 8 锁骨上淋巴结 位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处 9 腋窝淋巴结 是上肢最大的 10 滑车上淋巴结 位于上臂内侧 内上髁上方3 4cm处 肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内 11 腹股沟淋巴结 位于腹股沟韧带下方股三角内 12 腘窝淋巴结 位于小隐静脉和腘静脉的汇合处 肿瘤伴随综合征 paraneoplasticsyndrome 由肿瘤产生的异常生物活性物质引起患者的全身临床表现 又称副癌综合征 皮肤表现 瘙痒 黑棘皮病 皮肌炎 红斑 带状疱疹 骨关节表现 关节痛 杵状指 骨膜炎 神经系统表现 多发性肌炎 周围神经炎 肌无力综合征内分泌与代谢方面 皮质醇增多 高钙 低钠 血糖紊乱 类癌综合症血液方面 贫血 红细胞增多 血小板增多 类白血病反应 常用检查手段 实验室检查 肿瘤标志物等影像学 B超 X线 CT MRI等核医学检查 骨ECT PETCT内镜检查 病理 免疫组化 FISH基因 主要针对靶向药物 实验室检查 三大常规检查 提供信息有限肿瘤标志物检查 使用生化方法 免疫学方法 单克隆抗体技术 酶学标志物检查 糖蛋白标志物检查 激素类标志物检查 胚胎性抗原标志物检查 肿瘤标志物 凡能反映细胞恶性演变的各个阶段中基因型和表型的特征或特性 称肿瘤标志物 tumormarkers 分特异性和非特异性 蛋白质类肿瘤标志物 甲胎蛋白 AFP 原发性肝癌 生殖性肿瘤癌胚抗原 CEA 胚胎性肿瘤 结肠癌 胃癌 肺癌 不特异 作为监测肿瘤复发及转移的预后指标前列腺特异性抗原 PSA 前列腺癌 糖蛋白类肿瘤标志 正常细胞向恶性肿瘤细胞演变过程中 癌细胞膜蛋白质发生糖基化 CA 125 上皮性卵巢癌CA 199 胰腺癌CA 153 乳腺癌CA 50 胃肠道恶性肿瘤 胰腺癌CA 242 结肠癌 胰腺癌 肺癌 酶类肿瘤标志 碱性磷酸酶 ALP 恶性肿瘤发生骨转移者 谷氨酰转肽酶 GGT 肝癌乳酸脱氢酶 LDH 淋巴瘤 生殖系统肿瘤人绒毛膜促性腺激素 HCG 绒毛膜上皮癌 睾丸和卵巢的胚胎性恶性畸胎瘤者 超声学检查 目前常用的有B型超声诊断仪 彩色多普勒血流图 内镜超声 三维 3D 超声 介入超声等 分辨出实质性 液性 囊性和混合性 通常良性肿块声像图显示均匀 边缘齐整 后缘回声增强 反之则为恶性肿瘤 X射线检查 常用的方法有 透视X射线摄影 平片 体层摄影钼靶X射线照相造影 乳腺钼靶摄片 CT及MRI CT是利用X射线成像 MRI是利用磁共振成像 都是利用计算机系统处理 CT和MRI都可平扫或强化 注射造影剂 临床应用主要有 占位性病变的诊断与鉴别 肿瘤分期 介入性CT穿刺活检和消融 周围型肺癌 影像学检查 MRI 肺癌椎体转移 C6椎体完全破坏变形 脊髓受压 放射性核素检查 成像的原理放射性药物进入体内后 各器官或病变由于对药物分布有差异 或放射性药物经不同组织代谢后梯度不均衡 发射出的射线强度不同进行成像 利用这种差异经计算机处理成像 即可来判断疾病 骨转移癌 正电子发射型计算机断层 positronemissiontomography PET 癌症细胞分裂迅速 新陈代谢旺盛 较正常细胞消耗更大量的葡萄糖 作为分裂的能源 葡萄糖会聚集于代谢特别旺盛的癌细胞组织 利用癌组织的这一代谢特点 PET扫描使用带有正电子的氟化脱氧葡萄糖 18F FDG 注入体内 经由血液循环传送至体内组织器官 利用正电子衰变时发射的 射线 用PET扫描仪测知射线的存在 经由超级电脑运算组合成全身各层影像 就能看到代谢旺盛的癌症细胞 PET工作原理 PET CT诊断 右上肺周围型肺癌 右下肺癌伴右肺门 纵隔 双锁骨上窝 肝脏 骨骼及脑内多处 多发转移灶 肿瘤内镜诊断 直观 取材 对小病变摘除治疗目前应用较多的是纤维电子内镜 如胃镜 肠镜 支气管镜等胸腔镜 腹腔镜 子宫镜 阴道镜 肿瘤的细胞学诊断 体液自然脱落细胞粘膜细胞细针穿刺细胞涂片印片刷片血液涂片 肿瘤的病理诊断 明确肿瘤的性质 分类及分级 明确肿瘤的大小 范围 浸润程度及与周围组织器官的关系 了解肿瘤有无转移 手术切除范围是否足够 冰冻切片是手术中快速病理学检查 大约需30分钟 主要是术中明确病变性质 范围来决定手术方式 有关肿瘤病理的几个概念 癌前病变 指某些具有癌变的潜在可能性的良性疾病 如长期不治疗即可能转变为癌原位癌 carcinomainsitu 癌变仅限于粘膜上皮层内或皮肤表皮层内 癌细胞未突破基底膜浸润性癌 invasivecancer 癌细胞已突破基底膜向间质浸润 临床常见的癌前病变 1 着色性干皮病2 家族性大肠息肉病3 大肠绒毛状腺瘤4 口腔或外阴粘膜白斑5 慢性萎缩性胃炎6 巨大的胃溃疡7 慢性溃疡性结肠炎8 皮肤慢性溃疡9 宫颈炎伴重度不典型增生10 乳腺导管上皮不典型增生 免疫组织化学技术 免疫组织化学技术是利用抗原 抗体反应来诊断肿瘤 分化差的肿瘤诊断确定转移肿瘤的原发部位淋巴瘤的分型估计肿瘤的生物学行为 并为临床提供治疗方案选择 免疫组织化学染色 肿瘤的基因检查 1 指导靶向药物2 指导化疗选择3 指导疾病筛查及预防4 判断预后 恶性肿瘤的TNM分期 国际抗癌联盟 UICC 提出了TNM分期 T是指原发肿瘤 tumor N为淋巴结 node M为远处转移 metastasis 肿瘤分期有临床分期 cTNM 及术后的临床病理分期 pTNM 新辅助yb 十大病种 肺癌结直肠癌鼻咽癌肝癌乳腺癌胃癌前列腺癌淋巴瘤宫颈癌食管癌 治疗手段 手术放疗化疗内分泌治疗靶向治疗其他治疗中医 手术 地位重要手术治疗是实体肿瘤最有效的治疗方法 手术方式有 根治术 扩大根治术 改良根治术 姑息手术 减症手术 激光手术 超声手术 冷冻手术其他手术 切除活检术 切取活检术 探查术哪些不用手术 鼻咽癌 淋巴瘤 浆细胞疾病 放疗在肿瘤治疗中的地位 放疗对肿瘤治疗的贡献 放疗 双刃剑 病灶与正常组织兼顾1Gy 100cGy敏感性 高 精原细胞瘤 淋巴瘤 中 鳞癌 腺癌低 软组织肉瘤 骨肉瘤外照射与近距离治疗关于乏氧 外照射 直线加速器 内照射 后装 加速器是怎么工作的1 加速器是怎么工作的2 放疗历程 放疗技术进展 不同类型射线性能不同 电子线 表浅光子线 低能到高能射线 能量越高 深度越深 皮肤保护越强质子 布拉格峰 更好的保护正常组织 中子 起效不依赖氧气 对光子线抗拒的也有效重离子 兼具质子和中子特性 放疗基本流程 确定符合放疗适应症做膜CT定位回传图像 医生勾画靶区物理师制定放疗计划医生评估后通过摆位验证计划实施 为什么要分次照射 4R概念细胞放射损伤的修复 周期内细胞的再分布 G2 M期最敏感 S期氧效应及乏氧细胞的再氧合 再群体化 克隆源细胞 化疗 药物方案副作用首选化疗肿瘤 淋巴瘤 精原细胞瘤 绒毛膜上皮癌 肾母细胞瘤 神经母细胞瘤 急性淋巴细胞白血病 小细胞肺癌哪些无效 肾癌 胸腺瘤 胆管癌 胆囊癌 化疗药物种类 抗代谢类 氟尿嘧啶和其他 吉西他滨 氟达拉滨 克拉屈滨 阿糖胞苷等抗叶酸类 培美曲塞 甲氨蝶呤紫杉醇及其衍生物 长春碱类 长春新碱 长春瑞滨 神经毒性拓扑异构酶抑制剂 喜树碱 蒽环类和依托泊苷加合物形成剂 烷化剂 生殖毒 和铂类沙利度胺及其类似物 来那度胺 又叫雷利度胺博来霉素 霍其金 睾丸肿瘤 肺毒性门冬酰胺酶 急淋 NK T细胞淋巴瘤激素类 抗癌药物作用机制及分类 细胞毒素类药物 作用于DNA或RNA 细胞死亡抗代谢类药物 干扰核酸代谢 阻断核酸合成抗生素类 干扰DNA复制生物碱类 干扰纺锤体形成激素类 拮抗激素或反馈抑制其他类 铂类 根据药物对细胞周期作用分类 细胞周期非特异性药物细胞周期特异性药物细胞周期时相特异性药物 细胞周期与时相 化疗副作用 骨髓抑制消化道反应脱发出血性膀胱炎免疫功能抑制肝肾功能损害心脏毒性 内分泌治疗 缘起药物乳腺癌前列腺癌子宫内膜癌改善恶病质 靶向治疗 依据已知肿瘤发生中设及的异常分子和基因 设计针对这些特定分子和基因靶点的药物 选择性杀伤肿瘤细胞 这种治疗方法称为肿瘤药物的分子靶向治疗 Moleculartargetedtherapy 是近些年主要发展趋势 属于内科治疗范畴 是全身治疗的一种 靶向治疗和传统细胞毒药物对比 靶向治疗细胞毒药物1靶向性 高度特异性靶向性差高度选择性高度亲和作用2非细胞毒性 副反应轻细胞毒性 副反应重3疗效 毒性比高疗效 毒性比低4个体化程度高个体化治疗较难实施5对肿瘤细胞起调有杀伤和抑制作用节和稳定作用 分子靶向治疗的靶点 细胞受体信号转导细胞周期血管生成免疫应答 靶向药物的分类 小分子表皮生长因子受体 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂 吉非替尼 Gefitinib 厄洛替尼 Erlotinib 等 抗EGFR的单抗 西妥昔单抗 Cetuximab 帕尼单抗 Panitumumab Matuzumab EMD72000 抗Her 2的单抗 曲妥珠单抗 Trastuzumab Bcr Abl酪氨酸激酶抑制剂 伊马替尼 Imatinib 尼洛替尼 Nilotinib 达沙替尼 Dasatinib 抗血管内皮生长因子受体 VEGFR 的单抗 贝伐单抗 Bevacizumab 抗CD20的单抗 利妥昔单抗 Rituximab IGFR 1激酶抑制剂 NVP AEW541 mTOR激酶抑制剂 Temsirolimus CCI 779 Everolimus RAD 001 泛素 蛋白酶体抑制剂 硼替佐米 Bortezomib 其他 Aurora激酶抑制剂 组蛋