宫颈癌的诊治进展ppt课件.ppt

子宫颈癌的诊断与治疗 1 前言 宫颈癌发病仍居妇癌榜首世界范围内 2000 50万 年新发病例其中80 发生在发展中国家我国约占世界新病例数的30 世界每年约有20余万妇女死于宫颈癌 我国每年有3 25万 10万死亡呈现年轻化趋势FIGO2001年报告 子宫颈癌的发病年龄由50年代的平均60岁下降到90年代末的50岁 2 宫颈癌及癌前期病变的高危因素 HPV感染多产多性伴侣性生活年龄过早社会经济地位低吸烟过度 HPV感染是首要的高危因素 3 HPV感染与宫颈癌 已发现HPV病毒有70种以上仅有30种左右可以感染宫颈可感染宫颈的HPV病毒中 约一半的感染与宫颈癌前期病变或宫颈癌的发生相关 4 HPV分型与致宫颈癌风险 HPV分型危险类别 16 18 45 56高危30 31 33 35 39 51 52 58 66中危6 11 42 43 44 53 54 55低危 5 HPV分型与高度鳞状上皮内病变及宫颈癌的相对风险 高度上皮内瘤变癌 HPV分型相对风险 95 CI 相对风险 95 CI 6 11 42 24 1 13 4 43 4 0N A43 4431 33 35 71 9 51 0 101 6 31 1 18 7 51 8 to51 52235 7 198 5 279 5 260 0 216 9 311 9 18 45 5665 1 50 2 84 5 296 1 198 9 441 6 子宫颈癌的病理 癌前病变 起源于宫颈移行带上皮内瘤变 CINI II III 原位癌 上皮内瘤变III级早期浸润癌 临床前癌 微癌浸润癌 临床癌60s鳞状细胞癌90 腺癌5 8 腺鳞癌2 90s鳞状细胞癌75 腺癌20 腺鳞癌5 7 子宫颈癌的扩散和转移 沿韧带 组织间隙至盆壁通过淋巴管间隙和淋巴管癌细胞栓扩散转移沿阴道穹窿向下至阴道引流区域淋巴 骶 髂内 外 闭孔 髂总淋巴 腹主动脉旁淋巴群 转移 8 子宫颈癌发展的特点 癌前病变 原位癌进展缓慢 浸润期加快绝大多数病变长期局限在盆内 即使晚期 也很少到盆外 9 症状和体征 10 常见症状 月经间期不规则阴道出血异常阴道分泌物接触性出血 少见症状 肠梗阻肾功能衰竭盆腔及腰骶疼 11 诊断 12 诊断 巴氏涂片异常体格检查有异常发现 出现下述情况可能提示浸润性宫颈癌 13 巴氏涂片异常体格检查有异常发现 阴道镜 阴道镜 诊断 14 如果阴道镜检查提示有浸润性癌的可能 则应该进行子宫颈的活组织检查 活检 诊断 15 如果活检证实仅为癌前病变 CINII III 而非浸润癌 则应进行宫颈的截除性活检子宫颈的环形电切术 LEEP 是目前临床上应用最方便的截除性活检方法有时也需要进行子宫颈锥切术 截除性活检 Excisionalbiopsy 诊断 16 有晚期浸润性癌的症状和体征的患者 宫颈活检治疗计划 在这种情况下 进行巴氏涂片检查是多余的 可引起漏诊 诊断 17 期别定义 0原位癌I局限于子宫 不论是否到宫体 IA显微镜诊断的微小浸润癌 所有肉眼可见病变 即使是表面浸润也是Ib IA1间质浸润深度不超过3 0mm 宽度不超过7 0mmIA2间质浸润深度在3 0mm 5 0mm 宽度不超过7 0mmIB显微镜下病变大于IA 肉眼可见病变局限于宫颈IB1临床可见病变最大直径不超过4cmIB2临床可见病变最大直径超过4cm 子宫颈癌FIGO临床分期 一 18 II肿瘤浸润超出子宫但未达盆壁或阴道下1 3IIA无宫旁浸润IIB有宫旁浸润但未达盆壁IIB1宫旁浸润未超过宫颈至盆壁之中线IIB2宫旁浸润超过中线III肿瘤扩展至盆壁和 或阴道下1 3和 或肾积水或无功能肾IIIA肿瘤扩展至阴道下1 3 未扩展至盆壁IIIB肿瘤扩展至盆壁和 或肾积水或无功能肾IV肿瘤超出盆腔或侵及膀胱或直肠黏膜IVA肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜IVB远处转移 子宫颈癌FIGO临床分期 二 期别定义 19 FIGO妇癌委员会对宫颈癌临床分期的规定 只能在治疗前确定分期 一经确定 不能更改分期根据盆腔检查确定 淋巴受累 不影响分期术后病理结果不能改变原分期 可另作报告分期应由两位有经验医师同时检查后作出 必要时在麻醉下作盆腔检查 20 分期的分布 21 临床分期的特点和要求 盆腔检查为金标准三合诊的重要性熟悉盆腔解剖 特别是宫颈和骶 主韧带的关系目前不依靠其他检查 尽量准确治疗方案以临床分期的诊断决定 22 临床分期依据 宫颈癌灶浸及宫颈旁组织和阴道的程度而定癌灶浸及宫颈管及子宫不影响分期淋巴受累 转移均不纳入分期 23 查体注意事项 观察宫颈的可疑病变 I期 测量宫颈的大小和硬度 I期 观察阴道是否有病变受累 IIA或IIIA期 双合诊和三合诊决定宫旁 盆壁浸润 IIB或IIIB期 检查下肢是否肿胀 疼痛 III期 检查锁骨下和腹股沟淋巴结 IV期 24 子宫颈癌分期中几个特殊问题 Ia期诊断的准确性 仅为镜下诊断IIb期的确诊 盆腔三合诊检查宫旁增厚 有弹性 光滑 无结节感 炎症宫旁增厚 无弹性 结节感 癌浸润必要时作阴道B超及MRI 或盆腔穿刺活检确诊III期 输尿管梗阻及无功能肾末发现其他原因 25 临床分期 一 FIGO分期系统承认的影像学检查 包括 胸部x 线钡灌肠静脉肾盂造影术 26 CT扫描或MRI是优先选择的诊断工具 在评价盆腔疾病的程度时 MRI优于CT扫描淋巴管造影术有助于评价盆腔和主动脉旁淋巴结在美国 很少进行钡灌肠和静脉肾盂造影术麻醉下进行盆腔检查能够收集更多的临床信息 临床分期 二 27 手术分期 一 尽管宫颈癌广泛采用临床分期 但并非临床分期就不存在争议当与大规模合作组进行的手术分期相比较时 临床分期在预示局部区域扩散方面常常不准确有很多合作组 包括妇科肿瘤协作组 GOG 对于参加前瞻性随机临床试验的患者 需要有手术分期 28 手术分期 二 淋巴结取样术晚期患者进行分期最常使用的方法是盆腔和主动脉淋巴结的腹膜外取样细针穿刺术 fine needleaspiration FNA 如果盆腔和 或主动脉淋巴结增大 则应对这些增大的淋巴结进行FNA如果FNA证实淋巴结广泛转移 则应进行个体化治疗 29 手术分期 三 腹腔镜手术近几年 小切口手术的引入已经使得手术医生在对患者进行放射治疗之前可以通过腹腔镜检查进行准确的分期然而 腹腔镜手术分期的安全性和有效性正在研究中因此 目前它仅用于临床试验中 30 治疗 放疗手术 化疗其它 31 宫颈癌的临床流行病学变化 年龄变化组织病理学的变化治疗后提高生活质量的要求对宫颈癌选择治疗方案有影响 治疗原则也有变化中 青年患者 保留卵巢和阴道功能是制定治疗方案时必须考虑的原则 32 治疗方法的选择依赖几个因素 年龄渴望保留生育功能内科情况疾病的程度 是最重要的 33 一 放射治疗 34 宫颈癌的放射治疗 术前 术后 手术中腔内 体外 后装 三维立体 计算机设计放疗手术中放疗或手术置管后装放疗由妇科肿瘤医师 放射肿瘤医师和计算机工程师共同设计治疗方案 35 宫颈癌放疗选择 腔内放疗 铯137 钴60 宫颈管 宫腔及阴道穹隆放疗体外放疗 铯137 钴60 高能直线加速器 深度X射线 中子 质子治疗缩小放射野 减少放疗后合并症 36 宫颈癌放疗的特点 对鳞状细胞癌敏感 对腺细胞癌中度敏感宫颈解剖特点和在盆腔的位置有利于放射治疗盆腔器官对放射线的耐受 小肠45Gy乙状结肠65Gy膀胱70Gy 37 放射治疗的优缺点 临床各期病例及不适合手术者均可应用破坏卵巢 阴道功能设备昂贵 需特殊技术人员 38 二 手术治疗 39 宫颈癌的手术治疗 Wertheim手术根治性子宫切除术盆腔淋巴结切除术IA1 2期 子宫次广泛切除术IB期 子宫广泛切除术 盆腔淋巴清扫 40 子宫颈癌的手术选择 过去选择IA IIA 个别IIB1新辅助化疗后 可选择IIB2 IIIB进行手术全身情况 年龄 肥胖的考虑术前放 化疗的考虑 41 手术治疗的特点 彻底清除癌灶系统清扫盆腔淋巴 必要时腹主动脉旁淋巴结不同期别 A B C Novak二 三 四类手 三种不同类型广泛手术 42 宫颈癌手术方式 经腹广泛子宫切除术 盆腔淋巴清扫经阴道广泛子宫切除术 腹腔镜盆腔淋巴清扫腹腔镜子宫广泛切除术 盆腔淋巴清扫经腹子宫颈广泛切除术 盆腔淋巴清扫经阴道子宫颈广泛切除术 腹腔镜盆腔淋巴清扫 43 手术治疗的优缺点 原则上对早期病例 配合新辅助化疗后可选择部分IIB IIIB施行手术有一定手术危险性可保留卵巢和阴道功能需临床经验丰富的术者 不需特殊设备 一般医院均可开展 44 次广泛子宫切除术范围 全子宫 骶韧带1cm 主韧带1cm 阴道1cm不包括卵巢和淋巴清扫 早期宫颈癌 包括卵巢 要做淋巴清扫 子宫内膜癌 45 广泛子宫切除术wertheim手术 包括 子宫 宫颈 骶韧带 主韧带和部分阴道不包括 输卵管和卵巢子宫广泛切除术A 骶韧带 主韧带2cm 阴道2cm子宫颈广泛切除术B 骶韧带 主韧带3cm 阴道3cm子宫颈广泛切除术C 骶韧带 主韧带3 cm到盆壁 阴道3 5cm不论经腹 经阴道 腹腔镜手术 切除术的手术范围相同 46 盆腔淋巴清扫范围 双侧髂总淋巴结髂外 髂内淋巴结腹股沟深淋巴结闭孔深 浅组淋巴结 47 切除足够的韧带和阴道 钝性分离子宫阴道直肠窝 特别注意直肠两侧与骶韧带内侧的分离 分离直肠侧窝 充分显露骶韧带 分两次切除骶浅组 深组韧带 分离膀胱侧窝 充分显露子宫主韧带 一次切断 结扎 48 输尿管隧道 可用解剖剪分离输尿管周围薄层疏松结缔组织 并剪开隧道顶部至输尿管进入膀胱三角区部 49 延长阴道 手术中延长阴道的做法 既保证切除了足够长度的阴道 避免残端复发 又能在手术后恢复正常的性生活将膀胱腹膜缝合于阴道断端前壁 直肠浆膜缝合于阴道断端后壁 再于所需延长高度处 关闭缝合膀胱腹膜与直肠浆膜 形成延长阴道 50 保留卵巢功能 可能术后放射治疗者 游离卵巢血管至根部 将卵巢转位至双侧髂凹外侧固定 并以银夹作指示以避免放射损伤卵巢低温冷冻保存 仍可获得自己的孩子 51 子宫颈广泛切除术 Trachelectomy 1987年法国Dragent介绍对早期癌Ia Ib1行子宫颈广泛切除术 Trachelectomy 加淋巴清扫手术部分阴道 子宫内口以下的子宫颈骶韧带 主韧带和阴道各2cm切除宫颈后 将内口以上子宫体与阴道残端吻合缝合保留子宫及输卵管 卵巢手术后12个月内妊娠分娩率37 52 适应证 年轻 生育 中低危 1 希望 强烈 保留生育能力没有其他生育能力受损的临床证据IA2 IB1 FIGO 肿瘤直径 2cm 53 适应证 年轻 生育 中低危 2 无明显宫旁或宫体旁扩散局限于宫颈外口 未达颈管上方及未波及内口无淋巴转移谨慎地选择宫颈腺癌随着资料的积累 上述指征可能会有变化 54 Trachelectomy手术四步骤 腹腔镜盆腔淋巴结清除 LaparoscopicPelvicLymphadenectomy 第一次冰冻病理检查淋巴结 根治性子宫颈切除 RadicalTrachelectomy 第二次冰冻病理检查标本切缘 子宫颈内口环扎 UterineCervicalCerclage 缝接残余宫颈和阴道粘膜 Closurenewcervicalexternalosandvaginalmucosa 55 1Uterineartery2Ureter3Parametrium4Uterus5Bladder Comparisonof A abdominaland B vaginalapproachestoradicalhysterectomy Thearrowsindicatethedirectionoftraction thedottedlineindicatesthelevelofexcisionoftheparametrium A B 56 Vaginalcuffpreparation Incision 1StraightKocherclamps2Vaginalmucosa3Cervix 57 1Anteriorandposteriorvaginalmucosacoveringcervix2Chrobakclamps Vaginalcuffpreparation placingtheclamps 58 1Exocervix2Uterineisthmus Openingthevesicouterinespace 59 1Paravesicalspace2Ureter3Bladderpillars4Vesicouterinespace Openingtheparavesicalspace 60 1bladderpillars2paravesicalspace3kneeofureter4Vesicouterinespace 4 The knee oftheureterisexposedonthelateralaspectofthebladderpillars 61 1Rightindexinparavesicalspace2LeftindexinVesicouterinespace3Ureter Toavoiddamagetotheureter itmustbeclearlyseenandpalpated 62 1bladderpillars2paravesicalspace3Vesicouterinespace4Ureter5Bladderbase Excisionofthebladderpillars 63 1Parametrium2Ureter3Uterineartery4Isthmuswithcrossofuterineartery5Descendingbranchofuterineartery Excisionoftheparametrium 64 1Excisedparametrium2Crossofuterineartery3Ureter4Uterineartery5Descendingbranchofuterineartery Careisneededtopreservethecrossoftheuterineartery 1 2 3 4 65 1Trachelectomyspecimen2Residualendocervix Excisionofthecervix 66 1Suture2Newexocervix Placingthecervicalcerclage 67 1Newexternalos2Newexocervix Closureofvaginalmucosa 1 2 68 Trachelectomy术后情况 术后复发的危险因素肿瘤大小 所有复发者肿瘤均大于2cm淋巴血管间隙侵犯 Lymph VascularSpaceInvolvement LVSI 切缘距癌灶太近 5mm 有作者提出8 10mm更安全术后随诊每4 6个月1次 C C C Clinic Cytology Colposcopy 术后6 12个月考虑开始妊娠 69 Trachelectomy小结 Trachelectomy是对早期子宫颈浸润癌保留生育功能的人性化 个体化手术有较好的妊娠结局术者必须有腹腔镜手术 阴道手术以及宫颈环扎手术的经验和技术基础该手术还须积累和循证 70 三 化学治疗 71 宫颈癌的化学治疗 术前新辅助化疗缩小瘤体 提高手术切除率降低癌细胞活力 术中播散及术后转移消除亚临床病灶 复发危险可降低分期 提供手术机会 72 已有多篇文献报道 先化疗再进行广泛子宫切除术 是中晚期宫颈癌可行的治疗方法1998年Benedetti Panici等首次报道了这种联合治疗方法的远期生存率 4cm的IB2 IIA期 IIB和III期肿瘤的10年生存率分别为91 80 34 5 明显高于采用放疗 或放疗 手术治疗的相同期别肿瘤病人的远期生存率 进一步证实了术前化疗的治疗效果 宫颈癌的化学治疗 术前化疗 背景 73 主要应用于肿瘤巨大的IB2期局部晚期的病例 宫颈癌的化学治疗 术前化疗 适应证 74 减缩肿瘤的体积和范围 降低肿瘤的分期 使原来无法手术的病人有可能进行广泛子宫切除术 即所谓新辅助化疗 neoadjuvantechemotherapy NAC 降低盆腔淋巴结转移率降低盆腔及远处复发率提高5年生存率 宫颈癌的化学治疗 术前化疗 目的 75 目前 术前化疗经常应用的途径是动脉内插管化疗动脉内插管化疗应用的理论基础是 提高药物在肿瘤局部的浓度减少药物向周围组织的扩散持续灌注时可延长肿瘤细胞暴露于化疗药物的时间理论上动脉化疗优于静脉化疗 特别在手术或放疗前肿瘤血供未受阻时但也有文献报道静脉全身化疗与动脉插管化疗或超选择介入治疗的效果相近 宫颈癌的化学治疗 术前化疗 用药途径 76 化疗后疗效的评价 盆腔检查或B型超声 阴式 CR 癌肿完全消失PR 癌肿体积缩小大于50 或宫旁浸润明显消退SD 癌肿体积缩小小于50 或宫旁浸润无明显变化PD 癌肿体积增加25 如治疗后反应不好 SD或PD 则需尽快放疗 77 IB IIA期宫颈癌通常应用广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术治疗 其总体预后较好 但当存在复发的高危因素时 患者的5年生存率降低这些因素包括 淋巴结转移 肿瘤巨大 4cm 宫旁组织切缘病理证实癌细胞阳性 腺癌 淋巴管或血管侵袭对这些病人采用术后化疗可减少局部和 或远处复发 提高生存率 宫颈癌的化学治疗 术后化疗 适应证 78 化疗与放疗联合应用 据报道晚期宫颈癌经放疗后 仍有40 以上的肿瘤未被控制或以后复发将放疗和化疗联合应用的理论基础是用化疗药物增加放射的敏感性 从而增加局部控制 降低远处转移 提高生存率根据化疗与放疗的顺序又分为 宫颈癌的化学治疗 顺序化 放疗 即化疗结束后再放疗同步化放疗 concurrentchemotherapyandradiotherapy CCR 又称放化疗 79 理论上这一方法的优点包括 肿瘤血供未因先期放疗受阻 化疗药物在肿瘤的浓度较高患者的全身情况和骨髓功能未受放疗影响 耐受性较好药物可作为放疗增敏剂提高放射敏感性消除全身亚临床转移灶 宫颈癌的化学治疗 化疗与放疗联合应用 顺序化 放疗 80 许多II期临床试验的结果支持这种方法的应用 但大多数III期临床试验未能证明先化疗再放疗有利于减少局部复发 提高生存率其可能的原因包括 常用的以顺铂为基础的化疗药物与放疗之间可能存在相互抑制 降低了铂类药物的疗效先期化疗加速细胞的再生延缓盆腔放疗的开始肿瘤的异型性 宫颈癌的化学治疗 化疗与放疗联合应用 81 同步化放疗与顺序化放疗相比有以下优点 使肿瘤细胞同时暴露于细胞毒药物和放射线下 增加协同阻断细胞对致命性损伤的修复作用不耽搁放疗起始不延长放疗疗程 宫颈癌的化学治疗 化疗与放疗联合应用 同步化放疗 CCR 82 CCR作用机理 利用放疗和化疗产生协同作用 化疗和放疗分别作用于细胞周期的不同时相 从而起互补作用化疗药物如DDP等具有放疗增敏作用 提高放疗效果 化疗使更多的G0期细胞进入细胞周期 有利放射治疗化疗药物可作用于已扩散或远处转移的肿瘤细胞 减少复发机会化疗使肿瘤体积缩小 改善了肿瘤中心部位的乏氧区 增加肿瘤细胞对放射的敏感性 宫颈癌的化学治疗 化疗与放疗联合应用 83 化疗药物及方案 对晚期及复发的宫颈癌总共有38种细胞毒性药物得到评价其中有3种药物经周密的临床试验证明缓解率相对较高包括 顺铂 缓解率23 异环磷酰胺 缓解率29 Dibromodulcitol 二溴卫矛醇 缓解率29 已有将Paclitaxe及和美新与上述药物联合应用于宫颈癌治疗的II期临床试验 除了单药化疗 联合化疗应用也较广泛 宫颈癌的化学治疗 84 NAC化疗方案及疗程 化疗方案以顺铂 DDP 为基础的联合方案PVB方案 DDP50mg m2 d1长春新碱 VCR 1mg m2 d1博莱霉素 BLM 25mg m2 d1 3PF方案 DDP75 80mg m2ivgtt IA d15 Fu1000mg m2ivgtt IA d1 4 宫颈癌的化学治疗 85 NAC化疗方案及疗程 BIP方案 顺铂 DDP 50mg m2 d1博莱霉素 BLM 15mg m2 d2异环磷酰胺 IFO 1g m2 d1 5 美司纳0 2mg gIFO 2 3疗程后评判化疗效果 决定能否手术 宫颈癌的化学治疗 86 CCR的化疗方案 联合方案 PF方案应用较多DDPmg m25 FU1000mg m2每3周重复1次 共2次 与放疗同时进行单一药物 DDP40 60mg每周1次 共6次 与放疗同步进行CCR副反应 主要是3级及4级血液系统及消化系统毒性 宫颈癌的化学治疗 87 广泛转移与复发性宫颈癌 紫杉醇联合顺铂 taxol175mg m2DDP70mg m2每3周重复1次托泊替康联合顺铂 和美新0 75mg m d1 3 顺铂50mg m d1 每3周重复疗程托泊替康联合紫杉醇 和美新 1 75mg m2 d静滴 第1 8 15天紫杉醇 70mg m2 d静滴第1 8 15天 间隔28天重复疗程 宫颈癌的化学治疗 88 各期宫颈癌的处理 89 宫颈原位癌 若治疗得当 治愈率近100 治疗前需要进行阴道镜直视下的活检或锥切术 以除外浸润性癌 90 IA期子宫颈癌 91 治疗方法 全子宫切除术子宫颈锥切术根治性子宫切除术单纯的腔内放疗 上述治疗方法的效果相当 92 全子宫切除术 浸润深度 3mm锥切边缘干净没有血管或淋巴管受累 锥切活检后如果存在 淋巴结受累的可能性很小 不需要进行淋巴结切除可自由选择卵巢的去留 对于年轻患者应该延迟切除卵巢 93 锥切术 对于渴望保留生育功能的患者 单纯的子宫颈锥切术是合适的 锥切后如果存在 浸润深度 3mm锥切边缘阴性没有血管或淋巴管受累 94 根治性子宫切除术 肿瘤浸润深度为3 5mm之间由于锥切边缘有浸润癌 肿瘤浸润深度不清 锥切后如果存在