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肿瘤治疗相关呕吐防治指南 内容 化疗所致恶心和呕吐CINV的临床类型抗肿瘤药物致吐级别CINV的危险因素CINV的预防与治疗放疗所致恶心和呕吐阿片类药物所致恶心呕吐肿瘤切除手术所致恶心和呕吐不良反应和并发症的处理阿瑞匹坦在各止吐指南中的地位 预期性呕吐Anticipatory 急性呕吐Acute 迟发性呕吐Delayed 化疗 24hours 具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天 CINV的临床类型 爆发性呕吐 预防处理好转后再次发生的严重恶心呕吐难治性呕吐 CINV预防和解救措施失败 化疗药物的致吐性分级 四个致吐风险组 CINV的危险因素 患者特征性别 年龄 体力状况 焦虑酒精摄入史 晕动病史 基础疾病以及既往化疗的呕吐控制化疗 特异性因素化疗方案中化疗药物的自身催吐潜能剂量强度剂量密度输注速度给药途径 化疗所致恶心呕吐治疗的主要原则 预防为主在肿瘤相关治疗开始前 应充分评估呕吐风险 制定个体化呕吐防治方案 在化疗前给予预防性的止吐治疗 在末剂化疗后 接受高度和中度催吐风险药物进行化疗的患者 恶心 呕吐风险分别至少持续3天和2天 因此在整个风险期 均需对呕吐予以防护 抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防 高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防 推荐在化疗前采用三药方案 包括单剂量5 HT3受体拮抗剂 地塞米松和NK 1受体拮抗剂 三药方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为1级别 对于其他的高催吐方案均为2A级别 抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防 中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防 推荐第1天采用5 HT3受体拮抗剂联合地塞米松 第2和第3天继续使用地塞米松 对于卡铂 300mg m2 环磷酰胺 600 1000mg m2 和阿霉素 50mg m2所致恶心呕吐预防的推荐级别为1 其他的除特殊标注之处 均为2A级别 对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗方案 比如卡铂 300mg m2 环磷酰胺 600 1000mg m2 和阿霉素 50mg m2 推荐在地塞米松和5 HT3受体拮抗剂的基础上 加上阿瑞匹坦 2A 抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防 低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防 建议使用单一止吐药物例如地塞米松 5 HT3受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂 如甲氧氯普胺 预防呕吐 2A 抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防 轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防 对于无恶心和呕吐史的患者 不必在化疗前常规给予止吐药物 2A 尽管恶心和呕吐在该催吐水平药物治疗中并不常见 但如果患者发生呕吐 后续化疗前仍建议给予高一个级别的止吐治疗方案 2A 抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防 多日化疗所致恶心及呕吐的预防 5 HT3受体拮抗剂联合地塞米松是预防多日化疗所致CINV的标准治疗 通常主张在化疗期间每日使用第一代5 HT3受体拮抗剂 地塞米松应连续使用至化疗结束后2 3天 2A 一项国内的 期临床研究数据支持帕洛诺司琼预防多日化疗方案的CINV 顺铂3日化疗方案 帕洛诺司琼0 25mgd1 d3用药 顺铂5日化疗方案 帕洛诺司琼0 25mgd1 d3 d5用药 2A 对于高度催吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案 可以考虑加入阿瑞匹坦 2A 放疗所致恶心呕吐 RINV 不同照射部位的催吐风险以及预防与治疗 阿片类药物所致恶心呕吐 阿片类药物所致恶心呕吐的预防和治疗 推荐以5 HT3受体拮抗剂 地塞米松或氟哌啶的一种或两种作为首选预防药 2A 如果仍发生恶心呕吐 可叠加另一种药物 2B 或对顽固性恶心呕吐加用小剂量酚噻嗪类药 抗胆碱药 东莨菪碱 或阿瑞匹坦 C 已证明增加单一抗呕吐药物剂量的抗呕吐效应增强作用有限 而联合使用作用机制不同的药物可发挥相加或协同作用 2A 肿瘤切除手术所致恶心和呕吐 PONV PONV主要危险因素 主要PONV危险因素 女性 有晕动病或PONV病史 不吸烟酗酒 使用阿片类或曲马多等药物镇痛 年轻PONV风险级别 低危患者 具备上述任一种情况者 中危患者 具备上述任2种情况 高危患者 具备上述任3种或以上 药物预防和治疗原则 对有危险因素的患者 应根据危险因素的多少酌情采用1 3种止吐药物进行预防 无论是预防或治疗 不同作用机制的止吐药物合用 作用相加而不良反应无明显叠加 联合用药的防治作用均优于单一用药 增加药物剂量 重复使用同作用机制的药物 往往不能显著提高防治恶心呕吐效果 预防用药应考虑药物起效和持续作用时间 一般应于手术结束前给予静脉负荷量 以后再持续或依据作用时间间断给药 预防和治疗的药物推荐 一线药物 糖皮质激素 5 HT3受体拮抗剂 丁酰苯类二线药物 甲氧氯普胺 小剂量氯丙嗪 阿瑞匹坦 帕洛诺司琼 东莨菪碱透皮贴剂注 地塞米松发挥作用约需3小时 应在术前 术中或给予阿片类药物以前给药 常用剂量5 10mg 天 次 甲强龙 20 40mg 天 昂丹司琼4 8mg 6 8小时 或格拉司琼2mg1天1 2次 或多拉司琼100mg 天 氟哌利多1 5 2 5mg 天 氟哌啶1 0 1 5mg 天 甲氧氯普胺作用效果与剂量相关 但40 50mg 天的有效剂量不仅在老人和小儿 即使在成人也易导致锥体外系统症状 氯丙嗪因可引起血管扩张 血压下降和深度镇静 昏睡 仅用于顽固性术后恶心呕吐且用量应小 5 10mg 次 需在手术前或手术结束前 小时给予 作用持续72小时 不良反应和并发症的处理 常见不良反应及处理 电解质紊乱 纠正低钾血症为主便秘 饮食 按摩 针灸 缓泻剂 低压灌肠腹胀 禁食 胃肠减压 针灸 全肠外营养头痛 物理治疗 按摩 针灸 解热镇痛药锥体外系症状 停药 对症处理 莨菪碱 苯海拉敏 地西潘等 意美在各止吐指南中的地位 1 BaschMGetal JClinOncol 2011 31 4189 4198 2 NationalComprehensiveCancerNetwork ClinicalPracticeGuidelinesinOncology V 1 2014 Antiemesis Availableatwww nccn org professionals physician gls PDF antiemesis pdf V1 2014 3 EatonLH TiptonJM Chemotherapy inducednauseaandvomiting In PuttingEvidenceIntoPractice ImprovingOncologyPatientOutcomes Pittsburgh PA OncologyNursingSociety 2009 63 83 4 肿瘤治疗相关呕吐防治指南 2014版 5 MASCC ESMOAntiemeticGuideline2013 目前各国指南对于意美的推荐 1 肿瘤治疗相关呕吐防治指南 2014版 2 NCCNGuidelines AntiemesisVersionI 2014 3 Ethan