胸痛患者的诊断及治疗心尖球形综合征PPT课件.ppt

一位胸痛患者的诊断及治疗 1 病例特点 1 女性 73岁 2 突发胸痛3小时 3 该患者3小时前情绪激动时出现心前区疼痛 向后背部放射 且伴呼吸困难 持续1小时 休息及含服速效救心丸后稍缓解来院 4 20年前因发作性咽喉部紧缩感就诊于中山区医院诊断 冠心病 未正规用药 高血压病史5年 最高血压160 100mmHg 5 查体 P72次 分 R18次 分 BP110 60 双肺呼吸音清 心界不大 心律齐 无杂音 2 病例特点 6 辅助检查 急诊心电图 V3 V4导联ST段抬高0 2mv V5导联ST段抬高0 1mv 急诊心肌酶正常 入院后肌钙蛋白 3 5ng ml心肌酶正常 血常规正常 肝肾功正常 3 入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死kiliipI级高血压病2级很高危 4 诊疗计划 时间就是心肌 时间就是生命 1 急诊PCI 2 溶栓 5 6 冠脉造影 左主干 正常 回旋支 正常 前降支 中段可见肌桥 右冠状动脉 中段弥漫性狭窄25 是右冠状动脉不稳定斑块导致血栓形成而导致的心肌梗死 7 左室造影及心脏彩超 左室造影结果 前壁中间段至心尖部 下壁中段至心尖部运动消失 成球形 心脏彩超 室间隔心尖段 左室侧壁心尖段运动平坦 几乎消失 膨出范围25 19mm 收缩功能正常 8 6天后复查心脏彩超 室间隔心尖段及左室侧壁心尖段变薄 运动减低并膨出 范围25 14mm 射血分数正常 心肌酶 肌钙蛋白正常 心电图 9 我们该诊断什么 急性心肌梗死 心肌病 10 我们该如何治疗 抗血小板 双联还是单联 抗凝 倍他乐克 ACEI 他汀 11 出院诊断 心尖球形综合征冠状动脉粥样硬化症高血压病2级很高危 12 什么是心尖球形综合征 13 14 心尖球形综合征 定义 心尖球形综合征是指心理或生理应激引起 无明显冠状动脉疾病 以短暂性心尖及左心室中部无运动或运动减弱为特征的心肌疾病 通常伴有心底部运动代偿性增强 预后良好 1 4周可恢复 15 Taco tsubo心肌病 流行病学 1990年首次被日本的HikaruSato教授报道 该疾病左心室造影示底部圆形颈部细窄 很像日本人用来捕捞章鱼的瓶子 因此命名为Tako Tsubo综合征 16 Taco tsubo心肌病 流行病学 2000年以前所有的流行病学资料均来自日本近年来源自欧洲的流行病学资料Mansencal回顾分析了五年1613名冠状动脉造影检查的病人 发现Taco tsubo心肌病的发病率为0 7 Santareclli选择1031名ST段抬高并行冠状动脉造影检查的病人 发现Taco tsubo心肌病的发病率为1 4 Eshtehardi等报道一组大样本的13715例冠脉造影中 ACS占2459例 其中41例为Taco tsubo心肌病 占全部ACS的1 7 17 Taco tsubo心肌病 流行病学 目前报道的病例老年女性发病率高于老年男性 是老年男性的6 9倍 日本的患病率女性明显高于男性 是男性的7倍Buja等收集了1999年 2006年ACS患者进行分析 发现女性多于男性 法国报道女性患者达到7 5 18 Taco tsubo心肌病 流行病学 在可疑ACS中占0 7 2 5 女性占90 7 平均年龄62 76岁多见于绝经后妇女本病发病率的升高可是随着越来越多的人将冠状动脉造影作为常规的检查方法 本病被发现的几率也相应增加 19 Taco tsubo心肌病 病因 病因非常复杂 相当一部分患者可找到明显的诱发因素26 8 为心理性应激因素 如亲友意外死亡 家庭暴力 生意失败 激烈争辩 灾难性医学诊断所致的精神刺激等37 8 患者为生理性或病理生理性应激因素 如哮喘发作 癫痫发作 脑血管意外 严重过敏反应 急腹症 外科手术或医疗操作等 20 Taco tsubo心肌病 发病机理 发病机理不明 最近文献报道 与冠脉痉挛 微循环受损 左室流出道梗阻 儿茶酚胺超负荷等有关目前多数学者认为 剧烈的情感波动 精神紧张 恐惧 心理压力等应激因素作为触发因素 继而导致交感神经兴奋 过量的儿茶酚胺释放导致微血管功能障碍 进而损伤心肌 影响心功能 21 Taco tsubo心肌病 发病机理 目前对本病的机理存在多种推测冠脉痉挛造成的缺血冠脉微循环受损心脏肾上腺素受体的激活 儿茶酚胺超负荷左室流出道梗阻冠状动脉梗阻交感神经功能紊乱儿茶酚胺介导的心肌顿抑雌激素水平区域性病毒性心肌炎脂肪酸代谢障碍 22 Taco tsubo心肌病 临床表现 诱因 多以情绪激动 心理压力或躯体应激因素触发患者突发胸痛 胸闷 心悸 呼吸困难为主要临床表现 严重者可出现心脏骤停 心源性休克 严重心律失常及晕厥 少部分可出现左心室血栓及全身栓塞该病最重要的特征是老年绝经后女性多发发病初期左室收缩功能严重受损 但是心功能常在四周内恢复 23 Taco tsubo心肌病 临床表现 24 Taco tsubo心肌病 临床表现 25 Taco tsubo心肌病 临床表现 心电图表现为典型ST段抬高 急性期心电图改变酷似AMI 81 6 有ST段明显抬高 常见于胸前导联 V4 6上出现ST抬高的幅度比V1 3导联大 64 3 出现T波倒置 31 8 出现病理性Q波 几乎都出现QT间期延长心电图改变的特点是存在一种与AMI不同的动态改变 ST段抬高在入院时往往十分显著 而后即开始回落 其回落的速度快于AMI 绝大多数患者病理性Q波会逐渐消失 82 患者在入院后6个月随访时心电图均已恢复正常 26 Taco tsubo心肌病 临床表现 生化标记物 TNI升高水平较AMI低 27 心肌损伤血清标记物轻度升高 但迅速下降起病时或入院48小时以内患者血清肌钙蛋白呈阳性改变占86 2 CK MB水平升高者占73 9 此种状况类似于AMI 不同的是这些心肌损伤标记物水平升高仅为轻至中度 其升幅明显低于AMI 峰值大多出现于急性期如入院时 且较为恒定 其水平并不因病情好转或恶化而改变 而且 即使患者出现左心室大范围心肌功能障碍 肌钙蛋白和CK MB也只是有限升高 与心肌功能障碍的范围也没有关联 Taco tsubo心肌病 临床表现 28 Taco tsubo心肌病 临床表现 生化标记物 BNP水平和预后不相关 29 冠脉造影无明显心外膜冠脉狭窄或存在与病变无关的冠脉狭窄病变 典型左心室造影改变为心尖及附近区域收缩减弱或消失并扩张呈球形改变 而基底部收缩明显增强呈现细窄 Taco tsubo心肌病 临床表现 30 Taco tsubo心肌病 临床表现 左心室呈球形或章鱼瓶样异常运动节段范围超过单支冠脉血供可逆的左室心尖球形样改变左室基底段正常运动 31 Taco tsubo心肌病 临床表现 超声心动图检查常有左心室功能不全 平均LVEF为20 49 但这些异常均可在7 30天得到改善 所有存活患者心室中部或心尖部室壁运动异常完全消失 LVEF可恢复至60 76 左心室心肌功能障碍的特点 一是室壁运动异常的部位和范围并不与某一支冠状动脉的供血范围和节段性分布相符 二是这些改变通常在1 4周内即可恢复 而AMI后出现的左心室室壁运动障碍 即使进行极其有效的再灌注和血运重建治疗 一般也不大可能在如此短的时间内获得如此完全恢复 32 Taco tsubo心肌病 诊断 冠状动脉造影可见绝大多数患者冠状动脉正常或仅有小于50 的轻至中度管腔狭窄 难以解释其出现的临床表现 心电图 左室造影及超声心动图上的改变由于对Taco tsubo心肌病尚未有确切的认识 诊断相对困难 加之Taco tsubo心肌病与ACS有很多相似之处 疑诊ACS的患者中有1 2 实际上是Taco tsubo心肌病 33 Taco tsubo心肌病 诊断 诊断标准目前临床诊断多以MayoClinic标准做为依据 1 左心室心尖和中部区域室壁运动短暂 可逆的收缩丧失或障碍的异常超出单一血管供血范围2 无冠状动脉管腔直径狭窄 50 或血管造影无急性斑块破裂的证据3 出现新的ST段抬高或T波倒置的心电图异常4 除外最近的头部外伤 颅内出血 嗜铬细胞瘤 阻塞性心外膜冠状动脉疾病 心肌炎 肥厚性心肌病 34 Taco tsubo心肌病 诊断 由于Taco tsubo心肌病临床表现多样且与急性心肌梗死非常相似 给该病的诊断带来很大困难 要正确认识Taco tsubo心肌病避免误诊误诊将使Taco tsubo心肌病病人接受不必要的高风险治疗 而且病人还将接受冠心病的药物治疗 35 Taco tsubo心肌病 鉴别诊断 与急性心肌梗死鉴别发病前常有应激史 多见于绝经后女性 心电图变化导联数往往高于心肌酶释放程度且坏死波消失迅速 心肌酶仅为轻 中度升高 冠状动脉造影示梗死相关冠状动脉血流通畅 心尖部球样扩张一般在4周内恢复正常 且发病时左心室心尖和前壁下段运动减弱或消失 而基底部心肌运动代偿性增强 预后良好AMI多见于中老年男性 心电图变化与心肌酶一致且坏死波常永久不消失 心肌酶升高更明显 一般为冠脉急性闭塞 室壁运动异常和心室扩张难以恢复 一般预后较差 36 Taco tsubo心肌病 急性并发症 心律失常肺水肿心源性休克短暂性左室流出道梗阻二尖瓣功能障碍急性血栓形成和中风死亡 37 Taco tsubo心肌病 治疗 目前尚无有效的治疗方法 对症和支持疗法 主要是帮助患者度过急性期消除应激因素未明确诊断之前 应按急性冠脉综合征处理 可使用 受体阻滞剂 阿司匹林和肝素等 由于AMI的危险性很高 对于酷似AMI的本病患者在无冠状动脉介入治疗条件又符合溶栓治疗标准者 溶栓治疗是允许的 38 Taco tsubo心肌病 治疗 确诊诊断的患者 主要治疗方法均属对症处理和支持疗法 包括吸氧等 急性和持续性胸痛者可应用吗啡心衰 包括BB ACEI 利尿剂严重患者如伴有血流动力学不稳定 失代偿或血压降低 等酌情应用血管活性药物低血压或休克的患者 行超声检查评价左室流出道梗阻无左室流出道正性肌力药物 必要时IABP左室流出道梗阻不要正性肌力药物 必要时IABP受体激动剂包括儿茶酚胺类正性肌力药物应列为禁忌 39 Taco tsubo心肌病 治疗 严重室壁运动障碍患者有并发血栓栓塞危险可考虑应用抗凝剂 以预防附壁血栓形成和继发性血栓栓塞性合并症当本病恢复后 推荐长期应用ACEI或ARB类药物及 受体阻滞剂 有冠状动脉痉挛者可考虑应用钙拮抗剂通常治疗6月 40 Taco tsubo心肌病 预后 1 4周左室功能恢复如患者度过急性期 则