痛风与高尿酸血症ppt课件.ppt

1 痛风与高尿酸血症 2 痛风的定义 痛风 是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病 与嘌呤代谢紊乱及 或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关 痛风的属性 属于代谢性风湿病范畴 3 高尿酸血症的定义 高尿酸血症 Hyperuricimia HUA 是指370C时血清中尿酸含量超过420 mol L 男性超过416 mol L 7 0mg dl 女性超过357 mol L 6 0mg dl 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度 超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中 造成痛风组织学改变 o c c c c o o c HN HN HN HN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 6 8三氧嘌呤 4 高尿酸血症 痛风 5 18 8 高尿酸血症发展为痛风1 痛风患者血尿酸始终不高1 3急性发作时血尿酸不高高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症 生化类型痛风 临床疾病 5 高尿酸血症与痛风 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 6 尿酸与心血管疾病 慢性肾病的发生与不良预后有关 高尿酸增加亚洲人群高血压发生风险57 增加总死亡风险8 增加心血管疾病死亡风险21 高尿酸增加冠心病发生风险9 增加冠心病死亡风险16 高尿酸增加肾功能降低风险21 增加因慢性肾病死亡风险68 高尿酸增加卒中发生风险47 增加卒中死亡风险26 7 肾脏 最主要 肾小球滤过的尿酸98 被肾小管重吸收 尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌 肠道 20 25 细胞内分解 2 尿酸如何排泄 8 尿酸的排泄 内源性尿酸 外源性尿酸 80 20 每天产生750mg 尿酸池 1200mg 肾脏排泄2 3 肠内分解1 3 进入尿酸池 60 参与代谢 每天排泄500 1000mg 9 原发性 尿酸排出过少 尿酸产生过多 酶缺陷 继发性 核酸代谢加速 肾脏排泄尿酸过低 药物性 其它 引起高尿酸血症的病因有 10 痛风离我们有多远 高尿酸血症痛风西方国家5 20 0 5 1 中国10 1 0 34 近年来患病率呈上升趋势 11 我们应该高度关注痛风与高尿酸血症的 难兄难弟 们 高尿酸血症中2 50 有糖尿病 痛风病人中IGT占7 74 痛风病人中TG升高者达75 84 高TG者高尿酸达82 高血压病人22 38 尿酸升高 痛风2 12 动脉硬化病人 高尿酸发生率增高 为冠心病的危险因素 12 原发性高尿酸血症尿酸清除过少约占痛风病人的90 限制嘌呤饮食5天 尿尿酸定量 600mg 3570umol d 通常肾功能和尿酸的生成正常可能机制 滤过减少 肾小管重吸收增加或分泌减少可能病因 多基因遗传缺陷 13 原发性高尿酸血症尿酸产生过多占原发痛风的10 5天限制嘌呤饮食后 尿尿酸 600mg d 普食时尿尿酸 1000mg d 病因 主要是嘌呤代谢酶的缺陷 多数为多基因缺陷单基因酶的缺陷 PRPP合成酶 PRPPAT HPRT 14 痛风分类 原发性痛风 由遗传和环境因素共同致病 除1 左右由于先天性嘌呤代谢酶缺陷引起外 绝大多数病因未明 继发性痛风 继发于其他疾病 比如肾脏病 血液病 或肿瘤放射治疗 化疗等原因引起 15 病程及临床表现 无症状高尿酸血症急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期 16 发病机制 尿酸盐沉积 持续的血尿酸升高可导致尿酸盐结晶 MSU 在关节或其他结缔组织中沉积 导致痛风 表现为关节炎 尿酸性肾病和痛风石 显微镜下的关节液中发现尿酸盐结晶体 针尖状 痛风诊断的金标准 17 痛风性关节炎临床特点 急 快 重 单一 戏剧性 非对称第一跖趾关节多见 数日可自行缓解反复发作 间期正常反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形 18 血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积白细胞吞噬尿酸盐结晶细胞内的溶酶体等破坏释放蛋白水解酶 激肽组胺和趋化因子炎症细胞释放IL 1 IL 6 TNF局部血管扩张 渗透性增高 白细胞聚集急性关节炎 急性关节炎 19 痛风发作间歇期与痛风石 痛风发作间歇期 仅表现为血尿酸浓度增高 无明显临床症状 此期如能有效控制血尿酸浓度 可减少和预防急性痛风发作 痛风石形成 最常见关节内及其附近 如软骨 粘液囊及皮下组织处 典型部位是耳轮 也常见拇跖 指腕 膝肘等处 20 无症状高尿酸血症 高尿酸血症持续存在而无症状5 12 高尿酸血症发展为痛风 21 急性发作期 起病急 大多数在深夜因关节痛而惊醒 疼痛进行性加剧 在12h左右达到高峰 呈撕裂样 刀割样疼痛 多在数天或2周内自行缓解 最常见在第一跖趾关节 足背 膝 腕关节等也可受累 可伴发热 寒战 头痛等全身症状 出现白细胞升高 ESR增快 22 痛风急性发作诱因 饮酒过度疲劳创伤受凉药物高嘌呤饮食手术 术后3 5天 放疗 23 24 间歇发作期 两次发作之间的静止期大多数患者初次发作后1 2年内复发随着病情进展 发作次数增多 症状持续时间延长 受累关节增多 间歇期长短差异很大 随着病情的进展间歇期逐渐缩短 25 慢性痛风石病变期 皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是尿酸盐结晶沉积于软组织引起慢性炎症及纤维组织增生 痛风石好发于耳轮 手指 足趾等关节 见图 26 27 痛风发作间歇期与痛风石 痛风发作间歇期 仅表现为血尿酸浓度增高 无明显临床症状 此期如能有效控制血尿酸浓度 可减少和预防急性痛风发作 痛风石形成 最常见关节内及其附近 如软骨 粘液囊及皮下组织处 典型部位是耳轮 也常见拇跖 指腕 膝肘等处 28 肾脏病变 慢性尿酸盐肾病尿酸性尿路结石急性尿酸性肾病 29 慢性尿酸盐肾病 微小的尿酸盐结晶沉积于肾间质 导致慢性肾小管 间质性肾炎 表现 夜尿增多 低比重尿 早期蛋白尿和镜下血尿等 晚期可致肾小球滤过功能下降 出现肾功能不全 30 尿酸性尿路结石 尿中尿酸浓度增高呈饱和状态 在泌尿系沉积形成结石痛风患者中发生率在20 以上 患者可有肾绞痛 血尿及尿路感染症状 31 急性尿酸性肾病 血及尿中尿酸水平急剧升高 大量尿酸盐结晶沉积在肾小管 集合管等处 造成急性尿路梗阻表现 少尿 无尿 急性肾功能衰竭少见 多由恶性肿瘤放 化疗等继发原因引起 32 实验室检查 血 尿酸 相关血脂 血糖尿 尿酸 PH值关节液X线 骨质破坏超声 关节积液 滑膜增生 关节软骨及骨质破坏 尿路结石等 33 血尿酸 成年男性血尿酸值约为35 70mg dl 1mg dl 5 945 mol L 女性约为25 60mg dl急性发作时也可正常 34 尿尿酸 低嘌呤饮食5天后 24小时尿尿酸排泄量 600mg为尿酸生成过多型 约占10 600mg提示尿酸排泄减少型 约占90 但不能除外同时存在两方面缺陷的情况 在正常饮食情况下 24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分 35 关节液 量 增多 乳白色不透明细胞数 常 50000 ul 中性粒细胞 75 细菌培养阴性偏振光显微镜下表现为针状或杆状的尿酸盐结晶 36 X线 早期正常软组织肿胀关节软骨边缘破坏骨质凿蚀样缺损 37 B超 可发现关节积液 滑膜增生及骨质破坏等尿酸性尿路结石 38 痛风诊断 痛风诊断应包括病程分期 生化分型 是否并发肾脏病变 是否伴发其他相关疾病等内容 原发性痛风的诊断需要排除继发性因素痛风各期的诊断常有赖于急性发作史 因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要 39 急性痛风关节炎分类标准 1977年ACR 关节液中有特异性尿酸盐结晶 或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶 或具备以下12项 临床 实验室 X线表现 中6项急性关节炎发作 1次炎症反应在1天内达高峰单关节炎发作可见关节发红第一跖趾关节疼痛或肿胀单侧第一跖趾关节受累 单侧跗骨关节受累可疑痛风石高尿酸血症不对称关节内肿胀 X线证实 无骨侵蚀的骨皮质下囊肿 X线证实 关节炎发作时关节液微生物培养阴性 40 治疗目的 1 迅速有效地控制痛风急性发作2 预防急性关节炎复发 预防痛风石的沉积3 纠正高尿酸血症 阻止新的MSU晶体沉积促使已沉积的晶体溶解 逆转和治愈痛风4 治疗其他伴发的相关疾病 41 饮食控制原则 三低一高 低嘌呤或无嘌呤饮食 可使血尿酸生成减少 实验表明采用无嘌呤饮食7天后血尿酸可下降60 72 mol L 1 0 1 2mg dl 尿液中尿酸排除量减少1 4低热量摄入以消除超重或肥胖低盐饮食大量饮水 每日尿量应达到2000ml以上 有利于尿酸排泄 防止尿酸在肾脏沉积 42 嘌呤含量少或不含嘌呤的食物精白米 精白面包 馒头 面条 通心粉 苏打饼干 玉米卷心菜 胡萝卜 芹菜 黄瓜 茄子 甘蓝 莴苣 南瓜 西葫芦 西红柿 萝卜 山芋 土豆各种牛奶 奶酪 酸奶 各种蛋类各种水果及干果类各种饮料包括汽水 茶 巧克力 咖啡 可可等各种油脂 果酱 泡菜 咸菜等嘌呤含量50 75mg蘑菇等菌菇类 花菜 芦笋 菠菜 豌豆 四季豆 青豆 菜豆 麦片 鸡肉 羊肉 白鱼 花生 花生酱 豆类及制品 43 嘌呤含量75 150mg鲤鱼 带鱼 鳕鱼 鳝鱼 大比目鱼 鲈鱼 梭鱼 鲭鱼 鳗鱼 贝壳类水产熏火腿 猪肉 牛肉 鸭 鹅 鸽子 鹌鹑 扁豆 干豆类 黄豆 蚕豆等 嘌呤含量150 1000mg动物肝脏 肾脏 胰脏 脑 沙丁鱼 凤尾鱼 鱼子 虾类 蟹黄 酵母 火锅汤 鸡汤 肉汤 肉馅 44 吸烟与饮酒 血清尿酸值与饮酒量呈高度正相关 饮酒是血清尿酸值升高的重要原因之一乙醇代谢产生的乳酸 可抑制肾脏对尿酸的排泄 酒精饮料中含有嘌呤 在体内代谢生成尿酸等 嘌呤含量依酒精饮料种类不同而各异 一般规律为 陈年黄酒 啤酒 普通黄酒 白酒 没有直接证据证明吸烟能升高血尿酸水平或诱发痛风性关节炎急性发作 45 脂肪碳水化合物蛋白质的摄入 碳水化合物为痛风病人热能的主要来源 热量不足导致脂肪分解动员 产生酮体等酸性代谢产物 抑制尿酸排泄 诱发痛风发作 能量摄入增多 嘌呤代谢加速导致血尿酸浓度升高蛋白质的摄入应以植物蛋白为主 有肾脏病变者应采用低蛋白饮食 动物蛋白可选用不含核蛋白的牛奶 奶酪 脱脂奶粉 蛋类的蛋白部分 46 水果 蔬菜 蔬菜水果多属碱性食物 可以增加体内碱储量 使体液pH值升高 防止尿酸结晶形成并促使其溶解 增加尿酸的排出量 防止形成结石并使已形成的结石溶解 蔬菜水果多富含钾元素 而钾可以促进肾脏排出尿酸 减少尿酸盐沉积 新鲜蔬菜和水果的摄入与高尿酸血症呈显著负相关 是高尿酸血症的保护因素 47 盐的摄入 钠盐有促使尿酸沉淀的作用 痛风多并有高血压病 冠心病及肾病变等 所以痛风患者应限制每日钠盐摄入 48 非药物治疗 多饮水急性期休息 抬高患肢避免外伤 受凉 劳累避免使用影响尿酸排泄的药物 49 高尿酸血症的治疗建议 改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素避免应用使血尿酸升高的药物应用降低血尿酸的药物 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识 50 高尿酸血症的治疗建议 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素2006年欧洲抗风湿联盟 EULAR 关于痛风防治建议强调 积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症 高血压 高血糖 肥胖和吸烟 应作为HUA治疗的重要组成部分 51 高尿酸血症的治疗建议 避免应用使血尿酸升高的药物如噻嗪类利尿剂 环孢霉素 他克莫司 尼古丁 吡嗪酰胺 烟酸等 对于需服用利尿剂且合并HUA的患者 避免应用噻嗪类利尿剂 同时碱化尿液 多饮水 保持每日尿量在2000ml以上 对于高血压合并HUA患者 首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物 52 饮食 避免高嘌呤饮食 动物内脏 尤其是脑 肝 肾 海产品 尤其是海鱼 贝壳等软体动物 和浓肉汤含嘌呤较高 鱼虾 肉类 豆类也含有一定量的嘌呤 各种谷类 蔬菜 水果 牛奶 鸡蛋等含嘌呤最少 而且蔬菜水果等属于碱性食物 应多进食严格戒饮各种酒类 尤其是啤酒 53 急性发作期治疗 按照痛风自然病程 分期进行药物治疗没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择 非甾体抗炎药 NSAIDs 秋水仙碱 colchicine 糖皮质激素 glucocorticoids 54 急性痛风性关节炎的治疗 NSAIDs 各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状 现已成为一线用药能在24h内明显缓解急性痛风症状开始使用足量 症状缓解后减量 55 急性痛风性关节炎的治疗 秋水仙碱 是有效治疗急性发作的传统药物 一般首次剂量1mg 以后每1 2小时0 5mg 24小时总量不超过6mg 不良反应低剂量 如0 5mg 1mgBid 使用对部分患者有效尽早使用 56 急性痛风性关节炎的治疗 糖皮质激素 治疗急性痛风有明显的疗效适用于不能耐受NSAIDs 秋水仙碱或肾功能不全者 单关节或少关节的急性发作 可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素对于多关节或严重的急性发作可口服 肌注 静脉使用中小剂量的糖皮质激素 如口服泼尼松20 30mg d为避免停药后症状 反跳 停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs 57 及早 足量使用 症状缓解后减停急性发作时 不开始进行降尿酸治疗已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用 而且还会使血尿酸下降过快 促使关节内痛风石表面溶解 形成不溶性结晶而加重炎症反应 急性痛风性关节炎治疗的注意事项 58 间歇期及慢性期的治疗 生活方式调整在开始降尿酸治疗的同时 可预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs 59 急性痛风复发多关节受累慢