神内 颈椎病诊治的有关问题PPT课件.ppt

颈椎病诊治的有关问题 女 32岁 颈椎病脊髓型 术前不能行走 术后一周出院时行走自如 术后1周MRI示压迫已解除 术前 一颈椎病的诊断颈椎间盘组织 或椎间关节 退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构 神经根 脊髓 椎动脉 交感神经等 并出现相应的临床表现 称为颈椎病 颈椎病的诊断必须具备以下条件 1有颈椎病的一些临床表现2影像学证实颈椎间盘或椎间关节有退行性改变 颈椎不稳也为颈椎退变的表现 3影像学征像必须与临床表现一致 诊断上应注意两种偏向第一 不能仅仅根据影像学征像做出颈椎病的诊断 颈椎病是一个临床概念 如果仅有X线或其他影像学检查有颈椎间关节的退变 而无临床表现 不能诊断颈椎病 因为55岁以上人群中80 在放射学上表现为退行性改变 但他们绝大部份无临床表现 第二 也不能只根据临床表现 在没有必要的影像学检查证实相应的颈椎间盘或椎间关节退变性病理改变的情况下确定诊断 因为没有颈椎退行性改变 就无颈椎病的基础 颈椎病的很多临床表现可以在颈椎病以外的疾病中同样存在 如上肢麻木无力可以由胸廓出口综合症引起 头晕也可以由脑血管疾病及高血压 五官科等疾病引起 四肢痉挛性不全瘫可以由椎管内占位性病变 肌萎缩侧索硬化症 脊髓空洞症及多发性硬化等疾病引起 而不是脊髓型颈椎病专有的临床表现 可以通过脊髓造影 CTM及MRI来鉴别诊断 二颈椎病的分型及诊断标准根据受累组织结构的不同而出现的不同临床表现分为 神经根型 脊髓型 椎动脉型 交感型及其它 一 神经根型颈椎间盘退行性改变刺激或压迫脊神经根引起感觉 运动功能障碍者 1具有较典型的根性症状 麻木 疼痛 且范围与颈脊神经所支配的区域一致 刺激症状及破坏症状 2压头试验 Spurling征 或上肢牵拉试验 Eaton试验 3X线片显示颈椎曲度改变 不稳定或骨赘 图示 颈6 7椎间盘突出 左侧神经根受压 4临床表现与X线片上异常所见在节段上相一致 5除外颈椎实质性病变 TB 肿瘤等 胸廓出口综合症 肩周炎 网球肘 肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患 二 脊髓型颈椎间盘退行性变造成脊髓受压或缺血 引起脊髓传导功能障碍 中央型 发病是从上肢开始向下肢发展周围型 发病是从下肢开始向上肢发展 1临床上颈段脊髓受损的症状及体征 1 症状 2 体征 2X线片显示椎体后缘多有骨质增生 椎管矢状径出现狭窄 间盘退行性变3MRI MRI示C45及C67两个椎间盘突出 脊髓受压 4除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症 脊髓肿瘤 脊髓损伤 继发性粘连性蛛网膜炎 多发性末梢神经炎 脊髓造影 CTM及MRI可以帮助鉴别 三 椎动脉型由于钩椎关节退行性改变 增生刺激或压迫椎动脉造成其供血不全并出现一系列症状 附 椎动脉分颈段 椎骨段 枕段及颅内段1颈段 96 起源于锁骨下动脉 从颈6横突孔上升 2椎骨段 两侧椎动脉呈直线向上走行 3枕段 绕经枢椎及寰椎呈现多个弯曲进入枕大孔 4颅段 两侧椎动脉汇合成为椎基底动脉 1症状 猝倒 颈性眩晕 视力糢糊 枕颈部疼痛 2X线片显示椎间关节失稳或钩椎关节骨质增生 3除外椎动脉I段 进入颈椎横突孔以前的椎动脉 和椎动脉三段 出颈椎进入颅内以前的椎动脉段 受压所引起的基底动脉供血不全 4除外神经官能症 颅内肿瘤 确诊本病 尤其是手术前定位 应根据椎动脉造影或彩色多谱勒检查 5当钩椎关节增生达到 1cm时才能对椎动脉构成压迫 这种情况实际上很少见 且椎动脉型颈椎病中有交感因素参与作用 因为椎动脉壁有大量交感神经末梢存在 16岁小孩 频发猝倒 CT示右侧横突孔明显狭窄 四 交感神经型颈椎间盘退行性改变刺激或压迫颈部交感神经纤维 引起一系列反射性症状者 颈部交感神经症状1兴奋症状 头痛 头昏 眼干涩 Horner综合征 血管痉挛 肢体发谅 皮温低 心动过速 血压高等 2抑制症状 心动过缓 血压低 胃肠蠕动加强 流泪 鼻塞等 1颈上节C3 4椎体两旁 节前纤维来源 T1 5胸髓发出节前纤维上行 白交通 交感干 发出节后纤维 重点支配颈动脉系统 颈外动脉的交感神经纤维支配面部血管扩张及面部汗腺分泌 颈内动脉的交感神经纤维到颅内再支配 1与三叉神经眶上支并行 支配额部汗腺 2瞳孔支支配瞳孔扩大3睫状神经节支配眼球血管 4口鼻粘膜 泪腺 5去眼睑支配眼部平滑肌 颈上节损伤后可出现Horner征 2颈中节位置在C6水平 借分支与下节相连 1 去甲状腺及甲状旁腺血管2 去心脏3 去气管 3颈下节灰交通支相当C7 8T1 有时可到C6 常与胸神经构成星状神经节 位于颈长肌之外缘 1 去心脏 2 血管支 主要椎动脉 随椎动脉进入颅内 分布到基底动脉 大脑后部 小脑脑桥 内耳 脊髓等血管 甲状腺下动脉 交感神经症状产生的机理颈椎交感神经纤维分布相当丰富 当出现间盘变性 颈椎不稳 椎间孔变小 小关节重叠等解剖关系的改变时 这些因素可以对分布在关节囊 韧带等组织的交感神经末梢以及椎管内的脊髓返支形成病理性刺激 从而引起一系列的反射性症状 可用交感神经封闭术和高位硬膜外封闭作诊断性治疗 五 其它型 如颈椎椎体鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难等 又叫食管型 三与颈椎病容易相混淆的几个疾病 一 颈椎间盘突出症颈椎间盘遭受急性或慢性的外力或过度活动所致其后方的纤维环部分或完全断裂 致纤维环和髓核一同突出从而引起的一系列神经症状和体征 颈椎间盘突出症的特点1病人往往比较年轻2有颈部的外伤史3X线上没有明确的退行性改变 二 发育性颈椎管狭窄症标准侧位X线平片上 椎管矢状径除以椎体矢状径 0 75为发育性狭窄 如出现相应的脊髓受累临床症状为发育性椎管狭窄症 如果仅为椎管狭窄 无相应症状 则只能称为发育性椎管狭窄 而不是 狭窄症 如果同时伴有退行性变 则应同时附加颈椎病的诊断 正常椎管矢状径 发育性椎管狭窄矢状径 三 颈椎后纵韧带骨化症 OPLL 由于颈椎后纵韧带骨化造成脊髓受压并出现相应的临床症状时称为后纵韧带骨化症 无症状者为后纵韧带骨化 四 颈椎不稳指在生理负荷下 椎体在前后位方向位移 当呈现相应的临床症状时 称之为颈椎不稳症 实际上颈椎不稳是颈椎退行性改变之病理现像在影像学上的一种表现 因而属颈椎病的范畴 颈椎不稳症的诊断标准椎体后缘连线与滑移椎体下缘的连线相交一点至同一椎体后缘之距离 2mm或椎体间成角 110 临床上如交感型的一些表现 项背痛 胸闷 心慌等症状与颈椎不稳有关 中立位 屈曲位 过伸位示颈56向后移位加重 过伸位 四颈椎病的治疗 一 颈椎病的非手术治疗1颈椎硬膜外封闭 对脊髓型以外的各型颈椎病都有一定的疗效 也有人报告此法对脊髓型颈椎病也有效 但效果不巩固 牵引和手法治疗 但对手法治疗之前应作X线检查 如果有明显的节段不稳 颈椎椎管狭窄及OPLL应视为手法治疗的禁忌症 对症治疗 减轻病人的痛苦 如消炎痛等严格卧床休息 是非常重要的治疗 理疗 也是较好的辅助治疗 二 颈椎病的手术治疗目前认为颈椎病的绝大多数应采取非手术治疗 而只有少数需要手术治疗 而且应当有明显的手术指征并应明确几点 1一般而言 颈椎病手术指征是相对的 手术比较复杂有一定风险 因此手术指征应严格掌握 2在选择手术治疗时应考虑到患者的职业 年龄 患者机体状况对手术的耐受性以及患者对手术治疗的态度 3颈椎病的病理机制及临床表现比较复杂 应根据不同的病情选择相适应的手术方式 2颈椎病手术的主要目的1 减压2 重建稳定3 恢复椎体高度及脊椎的生理弧度 对于脊髓本身不可逆转的病损没有治疗意义 前路手术 一 前路手术的指征1无发育性椎管狭窄 即颈椎管矢状径比椎体矢状径值大于0 75 局限性颈椎管狭窄者 2脊髓前侧受压 经脊髓造影或MRI证实者 或神经根受压者 3广范围的椎板切除术后致颈椎不稳者4椎体前缘骨赘压迫食道有严重症状者 二 颈前路手术术前准备1术前常规准备 需重视凝血机能的检查 严防因凝血机能障碍所致颈部血肿压迫气道产生窒息 2体位的训练 患者仰卧 两肩胛间垫一薄枕 使颈椎呈中立位略后伸 持续卧床3 4小时 练习5 7天 同时 行气管推移训练 以适应手术对气管的牵拉 术前需禁烟 将慢性气管炎治愈 以减少术后排痰困难所致的危险 4床上训练大小便 三 颈前路手术的并发症及其防治1术中并发症 1 喉上及喉返神经损伤 2 食道损伤 3 硬脊膜损伤 脑脊液漏 颅内感染 死亡 4 脊髓损伤 1 器械直接损伤 2 体位及震荡性脊髓损伤 3 植骨块引起 5 血管损伤 椎动脉及颈总动脉 6 神经根损伤 术中刮除椎体后外缘骨赘时 易损伤神经根 2术后并发症 1 血肿形成 术后观察伤口 颈部有无肿胀及软组织张力增大 有 憋气 及 颈前压迫 感者 不能等待 须立即入手术室 在无菌手术操作下 全部拆除缝线探查 清除血肿与止血 2 植骨区感染 4 5天出现伤口疼痛 肿胀 颈活动发僵及高热 应考虑感染 及时进行处理 3 植骨块脱出 未行钢板内固定者 术后需牵引4 6周 如脱出不多 行头颈胸石膏固定 4 与钢板固定相关的并发症 1 螺钉进入椎间隙 2 钢板偏斜 3 钢板螺钉部份拔出 4 单一螺钉退出 5 植骨块不融合 用异体骨引起 或操作不当引起 C4 5椎体结核 钢板螺钉部份拔出 颈后路手术 一 后路手术的目的1扩大椎管2解除脊髓压迫 同时尽量减少颈椎后部结构的损伤 二 后路手术的指征1发育性椎管狭窄症患者 即椎管中矢径比椎体中矢径值小于0 75 2多节段受压的病例 即有3 4节椎间盘退变突出时 一般扩大范围在C3 7 如T1 3需扩大时 也可一次完成 3脊髓前后方均受压的病例 发育性椎管狭窄 多间隙间盘突出 三 后路手术的方法1全椎板切除椎管减压术2半椎板切除对侧潜行减压术3 单开门 或 双开门 椎管扩大减压术 半椎板切除术后2年 颈椎单开门术后 四 后路手术的术前准备1术前常规准备 需重视凝血机能的检查 严防因凝血机能障碍所致颈部血肿压迫脊髓 2体位的训练 患者俯卧位 胸部垫一棉被 头部屈曲后使颈部与床面相平 双手放于躯体两侧后面 持续卧床3 4小时 练习5 7天 床上训练大小便 4术前剃头 导尿 如采用全麻 则需灌肠 五 后路手术的并发症及其防治1血肿形成 术中未很好止血 术后引流不畅 2脊髓损伤 1 椎板咬骨钳引起 2 行 单开门 手术时 门轴侧椎板断裂陷入椎管 3 椎板掀起时 椎板下黄韧带与硬脊膜粘连 未行分离造成 3反应性脊髓水肿 脊髓压迫解除后 症状改善 而术后3 4天 症状加重 4神颈根牵张痛 椎管后方减压后 脊髓后移 神经根受到牵张所致 5硬脊膜损伤 感染 三 脊髓型的手术指征原则上脊髓型颈椎病一旦确立诊断而又无手术禁忌症者 则尽早手术治疗 四 神经根型的手术指征原则上以非手术治疗为主 以下情况可考虑手术治疗 1 正规非手术治疗3 6个月以上无效且症状严重 影响正常生活或工作者 2 由于神经根病损导致相应肌肉进行性萎缩者 3 急性剧烈疼痛 影响睡眠与正常生活者 五 椎动脉型当颈性眩晕有猝倒症状 经非手术治疗无效 且颈交感神经封闭或高位硬膜外封闭有效者可考虑手术 附 日本骨科学会颈脊髓功能十七分法评分标准 一 上肢运动功能 4分 0分 自己不能持筷或用勺进餐1分 能持勺 但不能持筷2分 虽手不灵活 但能持筷3分 能持筷及一般家务劳动 但手笨拙4分 正常 二 下