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强直性脊柱炎 强直性脊柱炎 ankylosingsporidylitis AS 是一种主要侵犯脊柱 并可不同程度的累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病 AS的特点为腰 颈 胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化 髋关节常常受累 其它周围关节也可出现炎症 病因学 1 遗传遗传因素在AS的发病中具有重要作用 2 感染近年来研究提示AS发病率可能与感染相关 3 自身免疫免疫机制参与本病的发病4 其它创伤 内分泌 代谢障碍和变态反应等亦被疑为发病因素 病理改变 直性脊柱炎的基本病理为原发性 慢性 血管翳破坏性炎症 韧带骨化属继发性修复性病变 一般病变始发于骶髂关节 逐步沿脊柱向上身延 波及椎间关节滑膜和关节囊 以及脊柱周围的韧带等软组织 发生钙化和骨化 病变可停止于任何脊柱节段 导致严重的驼背或称圆背 但也可强直于伸直位 检查 1 电子计算机断层扫描 CT 对于临床怀疑而X线不能确诊者 可以行CT检查 它能清晰显示骶髂关节间隙 对于测定关节间隙有无增宽 狭窄 强直或部分强直有独到之处 2 磁共振 MRI 和单光子发射计算机断层扫描 SPECT 研究者认为 MRI和SPECT闪烁造影骶髂关节拍片 非常有助于极早期诊断和治疗 从这个角度看明显优于普通X线 3 实验室检查白细胞计数正常或升高 淋巴细胞比例稍增加 少数病人有轻度贫血 正细胞低色素性 血沉可增快 但与疾病活动的相关性不大 而C反应蛋白则较有意义 血清白蛋白减少 1和 球蛋白增加 血清免疫球蛋白IgG IgA和IgM可增加 血清补体C3和C4常增加 约50 病人碱性磷酸酶升高 血清肌酸磷酸激酶也常升高 血清类风湿因子阴性 虽然90 95 以上AS病人HLA B27阳性 但一般不依靠HLA B27来诊断AS HLA B27不作常规检查 4 X线检查对AS的诊断有极为重要的意义 98 100 病例早期即有骶髂关节的X线改变 是本病诊断的重要依据 早期X线表现为骶髂关节炎 病变一般在骶髂关节的中下部开始 为两侧性 开始多侵犯髂骨侧 进而侵犯骶骨侧 可见斑点状或块状 髂骨侧明显 继而可侵犯整个关节 边缘呈锯齿状 软骨下有骨硬化 骨质增生 关节间隙变窄 最后关节间隙消失 发生骨性强直 骶髂关节炎X线诊断标准分为5期 0级为正常骶髂关节 期为可疑骶髂关节炎 期为骶髂关节边缘模糊 略有硬化和微小侵袭病变 关节间隙无改变 期为中度或进展性骶髂关节炎 伴有一项 或以上 变化 近关节区硬化 关节间隙变窄 增宽 骨质破坏或部分强直 期为关节完全融合或强直伴或不伴硬化 脊柱病变的X线表现 早期为普遍性骨质疏松 椎小关节及椎体骨小梁模糊 脱钙 椎体呈 方形椎 腰椎的正常前弧度消失而变直 可引起一个或多个椎体压缩性骨折 病变发展至胸椎和颈椎椎间小关节 间盘间隙发生钙化 纤维环和前纵韧带钙化 骨化 韧带骨赘形成 使相邻椎体连合 形成椎体间骨桥 呈最有特征的 竹节样脊柱 原发性AS和继发于炎性肠病 Reiter综合征 牛皮癣关节炎等伴发的脊柱炎 X线表现类似 但后者为非对称性强直 在韧带 肌腱 滑囊附着处可出现骨质糜烂和骨膜炎 最多见于跟骨 坐骨结节 髂骨嵴等 其他周围关节亦可发生类似的X线变化 临床表现及诊断 1 临床表现 1 腰和 或 脊柱 腹股沟 臀部或下肢酸痛不适 或不对称性外周寡关节炎 尤其是下肢寡关节炎 症状持续 6周 2 夜间痛或晨僵明显 3 活动后缓解 4 足跟痛或其他肌腱附着点病 5 虹膜睫状体炎现在症或既往史 6 AS家族史或HLA B27阳性 7 非甾体抗炎药 NSAIDs 能迅速缓解症状 2 影像学或病理学 1 双侧X线骶髂关节炎 期 2 双侧CT骶髂关节炎 期 3 CT骶髂关节炎不足 级者 可行MRI检查 如表现软骨破坏 关节旁水肿和 或 广泛脂肪沉积 尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度 20 且增强斜率 10 min者 4 骶髂关节病理学检查显示炎症者 3 诊断符合临床标准第1项及其他各项中之3项 以及影像学 病理学标准之任何一项者 可诊断AS 诊断标准 可疑AS为 年龄 40岁 持续3个月以上 腰背部不适隐匿性出现 清晨时僵硬 活动症状有所改善 诊断标准 目前常用的AS临床诊断标准 1 腰椎在前屈 侧弯 后仰三个方向皆受限 2 腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3个月以上 3 胸部扩张受限 取第4肋间隙水平测量 扩张 2 5cm 鉴别诊断 现已确认AS不是类风湿性关节炎的一种特殊类型 两者有许多不同点可资鉴别 具体见表格 表1 强直性关节炎和类风湿性关节炎的鉴别要点A 表1 强直性关节炎和类风湿性关节炎的鉴别要点A 强直性脊柱炎的分期标准是什么 早期 脊柱活动功能受限 X线显示骶髂关节间隙模糊 椎小关节正常或关节间隙改变 中期 脊柱活动受限 甚至部分强直 X线显示骶髂关节呈锯齿样改变 晚期 脊柱强直或驼背畸形固定 X线片显示骶髂关节融合 脊柱呈竹节样变 日常姿势训练 1 站立2 坐位3 卧位 活动锻炼 深呼吸 每天早晨 工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动 深呼吸可以维持胸廓最大的活动度 保持良好呼吸功能 颈椎运动 头颈部可作向前 向后 向左 向右转动 以及头部旋转运动 以保持颈椎的正常活动度 活动锻炼 腰椎运动 每天作腰部运动 前屈 后仰 侧弯和左右旋转躯体 使腰部脊柱保持正常的活动度 肢体运动 可作俯卧撑 斜撑 下肢前屈后伸 扩胸运动及游泳等 游泳既有利于四肢运动 又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度 是AS最适合的全身运动 治疗 1 控制AS治疗的目的在于控制炎症 减轻或缓解症状 维持正常姿势和最佳功能位置 防止畸形 要达到上述目的 关键在于早期诊断早期治疗 采取综合措施进行治疗 包括教育病人和家属 体疗 理疗 药物和外科治疗等 1 该病治疗从教育病人和家属着手 使其了解疾病的性质 大致病程 可能采用的措施以及将来的预后 以增强抗病的信心和耐心 取得他们的理解和密切配合 2 注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力 如行走 坐位和站立时应挺胸收腹 睡觉时不用枕或用薄枕 睡硬木板床 取仰卧位或俯卧位 每天早晚各俯卧半小时 参与力所能及的劳动和体育活动 工作时注意姿势 防止脊柱弯曲畸形等 3 保持乐观情绪 消除紧张 焦虑 抑郁和恐惧的心理 戒烟酒 按时作息 参加医疗体育锻炼 4 了解药物作用和副作用 学会自行调整药物剂量及处理药物副作用 以利配合治疗 取得更好的效果 治疗 2 体疗体育疗法对各种慢性疾病均有好处 对AS更为重要 可保持脊柱的生理弯曲 防止畸形 保持胸廓活动度 维持正常的呼吸功能 保持骨密度和强度 防止骨质疏松和肢体废用性肌肉萎缩等 病人可根据个人情况采取适当的运动方式和运动量 如新的疼痛持续2小时以上不能恢复 则表明运动过度 应适当减少运动量或调整运动方式 3 物理治疗理疗一般可用热疗 如热水浴 水盆浴或淋浴 矿泉温泉浴等 以增加局部血液循环 使肌肉放松 减轻疼痛 有利于关节活动 保持正常功能 防止畸形 治疗 4 药物治疗 1 非甾体类抗炎药有消炎止痛 减轻僵硬和肌肉痉挛作用 副作用为胃肠反应 肾脏损害 延长出血时间等 妊娠及哺乳期妇女 更应特别注意 2 柳氮磺胺吡啶SSZ是5 氨基水杨酸 5 ASA 和磺胺吡啶 SP 的偶氮复合物 80年代开始用于治疗AS 副作用主要为消化道症状 皮疹 血象及肝功改变等 但均少见 用药期间宜定期检查血象及肝肾功能 3 甲氨蝶呤据报道疗效与SSZ相似 口服和静脉用药疗效相似 副作用有胃肠反应 骨髓抑制 口腔炎 脱发等 用药期间定期查肝功和血象 忌饮酒 4 肾上腺皮质激素一般情况下不用肾上腺皮质激素治疗AS 但在急性虹膜炎或外周关节炎用NSAIDs治疗无效时 可用CS局部注射或口服 5 雷公藤多甙国内最初用雷公藤酊治疗AS 有消炎止痛作用 疗效较酊剂好 服用方便 副作用有胃肠反应 白细胞减少 月经紊乱及精子活力降低等 停药后可恢复 6 生物制剂肿瘤坏死因子 TNF 拮抗剂等 如益赛普 阿达木单抗等 是目前治疗AS等脊柱关节疾病的最佳选择 有条件者应尽量选择 治疗 5 手术治疗严重脊柱驼背 畸形 待病情稳定后可作矫正手术 腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背 对颈7胸1截骨术可矫正颈椎严重畸形 预防 1 应避免强力负重 使病变加重 避免长时间维持一个姿势不动 若要长时间坐着时 至少每小时要起来活动十分钟 勿用腰背束缚器 会减少活动 使脊椎炎恶化 2 睡眠时避免垫枕头且不睡软床 睡觉时最好是平躺保持背部直立 3 清晨起