重症急性胰腺炎的营养治疗PPT课件.pptx

重症急性胰腺炎的营养治疗进展 一 重症急性胰腺炎营养模式的变迁 TPN的诞生 TheimportanceofparenteralfeedinginthetherapyofacutepancreatitisMedWelt 1966Mar26 13 649 52 1967年Dudrick腔静脉置管 静脉高营养诞生全合一营养配制 完全胃肠外营养 TPN 第一阶段 60年代 80年代末期TPN时代 TPN在重症急性胰腺炎中的应用具有重要的意义 为长期禁食的患者提供营养 不增加胰腺的外分泌 为延期手术创造了条件 BuchmanAL JAmCollNutr 1992Apr 11 2 237 8 TPN使急性胰腺炎治疗的模式发生了改变AmJSurg 1974Feb 127 2 196 201TPN的应用降低了重症急性胰腺炎的病死率黎介寿等中华外科杂志1988Dec 26 12 711 3 780BuchmanAL JAmCollNutr 1992Apr 11 2 237 8 第二阶段 90年代 阶段性营养支持策略 李维勤 黎介寿 重症急性胰腺炎患者的阶段性营养支持策略江苏临床医学杂志 2002 6 2 96 99李维勤 黎介寿 重症急性胰腺炎病人的营养支持 肝胆外科杂志 2003 11 1 8 9 TPN TEN ThenaturalhistoryofSAP AcutereactionPhasecharacterizedbytheSIRS InfectionPhaseInfectionofnecrosisSepsis InternationalAssociationofPancreatology Pancreatology2002 2 565 573 3 4w 1 2w time Severity TPN TEN PN EN 何长生 李维勤 肠外与肠内营养 2004 11 219 222CriticalCareMedicine2004 32 2524 2536GastroenterolClinNorthAm 2007 36 65 74 早期EN策略急性期 在急性期内 血流动力学和内稳态稳定后 立即建立空肠营养通道 开始EN 只有当EN不能实施时 才考虑用TPN 阶段性营养支持策略急性期 以TPN为主 随着胃肠功能逐步恢复 逐渐经空肠EN 第三阶段2000年以来 早期肠内营养策略 ThenaturalhistoryofSAP AcutereactionPhasecharacterizedbytheSIRS InfectionPhaseInfectionofnecrosisSepsis InternationalAssociationofPancreatology Pancreatology2002 2 565 573 3 4w 1 2w time Severity EN EN 南京军区总医院20年来重症急性胰腺炎病人营养支持模式的回顾 以TPN支持为主以EN支持为主TPN比例EN比例TPN支持时间EN开始时间提早营养模式的改变是我科30年来SAP救治成功率提高的重要原因之一 1997 2006年SAP肠内营养开始时间 二 为什么要早期肠内营养 更早的EN是否更有益 门静脉淋巴系统 细菌 内毒素 胰腺坏死感染 肠内营养 重症急性胰腺炎的早期肠内营养 原理与研究假设 在大鼠急性胰腺炎观察到 对大分子的通透性显著增加 并与严重度密切相关 RyanetalGastroenterology1993 104 890 5 85例重症急性胰腺炎观察到 与轻型胰腺炎和健康志愿者相比 对大分子聚乙二醇 polyethyleneglycol3350 的通透性明显增加发生在发病后72hours内 并且与临床预后显著相关发展为MOF死亡者更明显增加 AmmoriBJ etal JGastrointestSurg1999 3 252 62 SAP早期过度炎症反应与肠道有关吗 我们证实了急性胰腺炎早期存在胃肠道通透性的增加 并与胰腺坏死感染有关 EarlyGutMucosalDysfunctioninPatientsWithAcutePancreatitisPancreas2008 36 192 196 早期肠内营养支持后CRP的变化 何长生 李维勤 肠外与肠内营养 2004 11 219 222 早期肠内营养支持后WBC计数的变化 何长生 李维勤 肠外与肠内营养 2004 11 219 222 早期肠内营养及添加谷氨酰胺对重症急性胰腺炎病人炎症反应及免疫功能的影响 入选标准符合SAP诊断标准在发病3天内入院年龄18 70岁拟行EN前膀胱压 25cmH2O 研究方法 前瞻 随机 对照原则常规EN组入院第7 10天开始EN早期EN组入院第2 4天开始ENGln强化的早期EN组早期EN同时加用Gln 0 6g Kg d 肠内途径 表示第5 7 10 14天 常规EN组CRP值高于早期EN组和Gln组 P 0 05 表示入院第7 10 14天 常规EN组IL 6值高于早期EN组和Gln组 表示入院第7 10 14天 Gln组IL 6值低于早期EN组 P 0 05 胰腺坏死合并感染SAP的主要威胁感染从哪来 与胃肠道有关吗 SAP坏死感染与肠道有关吗 胰腺坏死感染的细菌谱 Nutritionsupportinacutepancreatitis asystematicreviewoftheliterature 27RCT研究tobeassociatedwithsignificantreductionsininfectiousmorbidityreducehospitallengthofstay atrendtowardreducedorganfailure withnoeffectonmortalityEnteralnutritionhasbecomethenew goldstandard ofnutritionaltherapyinSAP JParenterEnteralNutr2006 30 143 156 SAP早期肠内营养降低感染率 PetrovMS KukoshMV EmelyanovNV Arandomizedcontrolledtrialofenteralversusparenteralfeedinginpatientswithpredictedsevereacutepancreatitisshowsasignificantreductioninmortalityandininfectedpancreaticcomplicationswithtotalenteralnutrition DigSurg 2006 23 5 6 336 44EckerwallGE AxelssonJB AnderssonRG Earlynasogastricfeedinginpredictedsevereacutepancreatitis Aclinical randomizedstudy AnnSurg 2006Dec 244 6 959 65 至2011年5月 共17项临床研究 16项有相似结论 2013年IAP APA指南 肠内营养管鼻饲的指征是什么 肠内营养管鼻饲对于拟诊重症急性胰腺炎需营养支持的患者是一项主要治疗手段 GRADE1B 高度共识 评价 有2篇meta分析证实 肠内营养较之肠外营养能够减少全身感染 多器官功能衰竭 外科操作及死亡率 1项RCT研究显示 入院48小时内开始肠内营养较之7天后开始肠内营养能够改善预后 IAP APAevidence basedguidelinesforthemanagementofacutePancreatitisPancreatology13 2013 e1 e15 InsevereAP enteralnutritionisrecommendedtopreventinfectiouscomplications Parenteralnutritionshouldbeavoided unlesstheenteralrouteisnotavailable nottolerated ornotmeetingcaloricrequirements 强烈推荐 高质量的证据 三 SAP早期肠内营养的实施 建议九 肠内营养优于肠外营养 肠内营养要在最先复苏后开始 如可能必须使用空肠径路 level1a A级 建议十 只在肠内营养的努力尝试5 7天失败后 才使用肠外营养 level5 D级 CriticalCareMedicine2004 32 2524 2536 1 SAP肠内营养的时机 重症急性胰腺炎病人的管理指南 VeryearlyEnteralfeeding 鼻空肠管经皮内镜下空肠造口术 percutaneousendoscopicjejunostomy PEJ 鼻胃管 2 肠内营养途径的建立 经鼻空肠管 鼻空肠管的放置 副作用 口咽部与上呼吸道感染 内镜引导下X线引导下螺旋营养管水囊管 ICU床旁放置鼻肠管的新途径 ScreenDisplay ComparingprintoutwithscreendisplayandX Ray 超声辅助的鼻空肠管放置方法 床边置管操作流程 2012 4 2012 10 实施床边放置鼻肠管人数 58例操作 63次耗时 24 4 7 7min 9 50min 跨幽门成功率 90 5 57 63次例 达小肠上段率 85 7 54 63次例 不同状态放置成功率不同 南京总医院2012 4 2013 10 床边放置鼻肠管 182例次经内镜下共9例 X线下2例 CT穿刺法造瘘放置1例 不同营养通道建立方法构成比 重症急性胰腺炎伴十二指肠淤滞 胃肠减压肠内营养并举避免了鼻胃管并发症适合于长期肠内营养护理方便操作简便 安全 PEJ的优点 Nasogastricfeedinginsevereacutepancreatitismaybepracticalandsafe IntJPancreatol 2000Aug 28 1 23 9 CONCLUSION ItwouldappearthatearlyNGfeedingisusuallypossibleinsevereacutepancreatitis Inmostpatientsitappearssafe well tolerated andworthyoffurtherstudy Arandomizedtrialoforalrefeedingcomparedwithjejunaltuberefeedinginacutepancreatitis CONCLUSIONS Jejunaltuberefeedingmayreducethefrequencyofpainrelapseascomparedtooralrefeedingalthoughthedifferencewasnotsignificantinthisstudy LongerdurationofpainandhigherCTseverityindexscorewereassociatedwithoccurrenceofrefeedingpain IndianJGastroenterol 2004Mar Apr 23 2 53 5 Fifteenpatientsreceivedoraland13receivedenteraltuberefeeding 没有差别 Conclusions EarlyenteralfeedingthroughNGwasnotinferiortoNJinpatientswithSAP Infectiouscomplicationswerewithinthenoninferioritylimit Paininrefeeding intestinalpermeability andendotoxemiawerecomparableinbothgroups Nasogastricdeliveryandnasojejunaldeliveryofenteralfeedingappearcomparableinefficacyandsafety 强烈推荐 中等质量的证据 3 肠内营养制剂选择 中华医学会重症分会 48 药理营养素对危重症预后的潜在影响 49 药理营养素对危重症预后的潜在影响 50 ImmunologicEffectsoflipidemulsionsinARDS 中华医学会重症医学分会ASPEN SCCMESPENCanadianGuidelines Allrecommend 3FAinARDS 3lipidsmayhavebeneficialeffectsinARDSincontrastto 6lipids 我们两项有关应用鱼油调节SAP炎症反应的研究被ASPEN指南采用 作为推荐依据 WangX LiW ZhangF PanL LiN LiJ Inflammation 2009Oct 32 5 304 9 WangX LiW LiN LiJ JPENJParenterEnteralNutr 2008May Jun 32 3 236 41 ESPEN营养指南的胰腺和危重症分册也分别引用我们的研究 且作为为数不多的研究证据推荐 WangX LiW ZhangF PanL LiN LiJ Fishoil supplementedparenteralnutritioninsevereacutepancreatitispatientsandeffectsonimmunefunctionandinfectiousrisk arandomizedcontrolledtrial Inflammation 2009Oct 32 5 304 9 WangX LiW LiN LiJ Omega 3fattyacids supplementedparenteralnutritiondecreaseshyperinflammatoryresponseandattenuatessystemicdiseasesequelaeinsevereacutepancreatitis arandomizedandcontrolledstudy JPENJParenterEnteralNutr 2008May Jun 32 3 236 41 免疫型肠内营养制剂 应当对接受EN的病人评估误吸的危险 采取降低误吸危险的措施 E级 床头应抬高至30 45 C级 持续输注EN 不随意中断 D级 使用促进胃肠运动的药物 如促动力药 胃复安和红霉素 或镇静药拮抗剂