肾窦病变的影像诊断PPT课件.ppt

肾窦病变的影像诊断 1 解剖 从肾门进入为一扩大的腔隙 叫做肾窦 外周为肾实质 为肾动 静脉血管的分支 肾盂和肾大盏 肾小盏所占据 中间充填以脂肪组织 另外还有植物性神经系统的神经纤维 淋巴管和不同数量的 纤维组织 所以肾窦病变可以来自于其组成成分的任何组织 另外 肾窦还可以被肾实质病变及腹膜后病变所累及 2 肾窦的正常结构组成 3 肾窦的正常CT解剖 4 肾窦病变可以被分为肿瘤性病变和非肿瘤性病变 非肿瘤性病变包括肾窦脂肪过多症 肾窦囊肿 血管性病变 肿瘤性病变分为四类 a tumorsoftherenalpelvis 肾盂肿瘤b primarytumorsofmesenchymalorigin 原发间叶组织肿瘤c tumorsoftherenalparenchymathatprojectintotherenalsinus 肾实质肿瘤类及肾窦andd retroperitonealtumorsthatextendtotherenalsinus 腹膜后肿瘤扩展到肾窦 5 诊断肾窦病变方法包括泌尿系造影术 ultrasonography US CT MRI 和血管造影等 泌尿系造影术可用于评估肾脏收集系统的累及情况 超声检查可用于囊肿和实性肿块的区别 CT是评估肾脏和广泛的肾窦病变最敏感的 最有效地 最全面的影像方法 最近多排CT的发展提供了更快的扫描时间 更薄的层厚获得更高的空间分辨率 多方位重建能够更精确的确定复杂的肾窦病变的范围 一般来说 冠状位是观察肾窦病变的最有用的 MRI能够显示复杂的肾窦病变的组织特异性 直接的多方位图像能够使轴位 失状位 冠状位具有同样的图像分辨率 并且能够用于肾衰患者和造影剂过敏的患者 6 非肿瘤性病变 1 脂肪过多症正常肾窦内含有脂肪 并包裹其他的组织 正常肾窦脂肪含量随着年龄和肥胖程度逐渐的增加 肾窦脂肪的增加而发生不正常和引起肾组织的破坏和萎缩 以及内源性 外源性类固醇激素的增加相关联 肾窦脂肪过多症指脂肪显著增生而发生占位效应影响肾脏收集系统 肾窦脂肪过多症占位效应很少引起临床症状是因为单纯的脂肪过多症不会引起肾盏梗阻 泌尿系造影能够显示肾窦的透亮区和拉伸的肾漏斗 超声能够显示肾窦的扩大 CT和MRI能够直接显示肾窦脂肪过多症的脂肪成分 7 76岁 男性 无症状 双侧肾窦脂肪过多症Excretoryurogramshowsdiffuseelongationandattenuationoftherenalpelvisandinfundibulaofbothkidneys 8 Axialcontrast enhancedCTscanshowsproliferationoffat arrows inbothrenalsinuses afindingsuggestiveofrenalsinuslipomatosis 9 2 肾窦囊肿肾窦囊肿是一种常见疾病 据报道尸检发生率为1 28 1 5 肾盂周围囊肿 肾盂旁囊肿 肾盂旁淋巴囊肿和淋巴管扩张是用来描述发生在肾窦内的单发或多发囊肿得不同形式 有两种不同的形式 一种形式 多发的 小的 融合的囊肿 被称为肾盂周围囊肿和肾实质外的良性囊肿 他们被认为是淋巴源性的 很少引起临床症状 通常是双侧的 10 在泌尿系造影中肾盂周围囊肿和肾窦脂肪瘤样病很难鉴别 在超声和非增强CT和肾盂积水很难区别 但是肾盂周围囊肿不是相互连通的 并且不会延伸至输尿管 在肾盂期泌尿系造影和增强CT中两者区别是很明显的 水样密度的肾窦囊肿势增强的肾脏收集系统受压移位 长期随访直径没有变化 没有症状的肾盂周围囊肿不需要密切的功能和形态监测 11 53岁 男性 无症状 肾窦囊肿Axialcontrast enhancedCTscanobtainedduringthenephrographicphaseshowslow attenuationcysticlesions arrows intheleftrenalsinus thisfindingcouldbemisinterpretedashydronephrosis 12 Axialcontrast enhancedCTscanobtainedduringtheexcretoryphaseshowsthecysts arrows intherenalsinus anappearancedifferentfromthatofhydronephrosis Theenhancedcalicesarestretchedandattenuatedbutnotobstructedbythecysts 13 另外一种形式 肾窦内单发的 较大的囊肿 非常像来自于邻近地肾实质 被称为肾盂旁囊肿 通常单发或者少数的 偶尔较大的肾盂旁囊肿因为压迫血管系统和收集系统出现症状如高血压 血尿 局限性肾盂积水 14 54岁 男性 无症状 肾窦囊肿Excretoryurogramshowssplayingofthecalicesandcompressionoftherightrenalpelvis arrows findingssuggestiveofafocallesion 15 Axialcontrast enhancedCTscanshowsasingle well defined water attenuationcyst arrows protrudingintotherenalsinus Ithasthesameappearanceasthemorecommonrenalcorticalcyst arrowhead 16 但是两种形式的任何一种都不是临床和病理研究的重点 故缺乏病理 放射学相关资料 肾窦囊肿被推荐用来描述任何在肾窦内发现的液性密度的囊肿 17 3 血管病变血管病变 例如肾动脉瘤 动静脉吻合 肾静脉曲张 这些血管性质能够很容易的被彩色多普勒超声 增强CT MRI 和血管造影发现 18 47岁 男性 重度血尿 肾动脉瘤CoronalreformattedCTscanobtainedduringthecorticomedullaryphaseshowsasmallsaccularaneurysm arrow intherightrenalsinus 19 肾动脉瘤最常见的原因是动脉粥样硬化 动脉粥样硬化的肾动脉超过50 发生环形钙化 在做体外冲击波碎石术之前 区别钙化的肾动脉瘤和肾结石是非常重要的 对比增强CT和血管造影肾动脉瘤根据瘤体内血栓的多少可发生不同程度的强化 彩色多普勒超声能够发现具有流体特性的肿块 20 67岁 男性 有高血压 肾动脉瘤内部分形成血栓 边缘钙化 AxialunenhancedCTscanshowsalarge lobulated masslikelesionwithsoft tissueattenuationandrimcalcifications arrows intherightrenalsinus 21 Axialcontrast enhancedCTscanshowsthatthelesionisvascular arrows withanonenhancingareasuggestiveofthrombus T 22 Directrightrenalarteriogramshowsthelarge saccular bilobedaneurysm 23 有三种形式的动静脉吻合 先天性动静脉畸形 获得性动静脉瘘 肾活检或其他操作 外伤 恶性肿瘤 多数为肾细胞癌 先天性动静脉瘘 获得性动静脉瘘最常见 占70 80 肾活检是最常见原因 大部分动静脉瘘临床症状阴性 但是他们可以出现以下任何一种症状 重度血尿 腹部杂音 高输出量心力衰竭 高血压 腹痛 24 48岁 女性 突发血尿和右侧腰部疼痛 Retrogradepyelogramshowsnonopacificationofthelowerpolecalicesandirregulartortuousfillingdefectsinandaroundtheinterpolarcalicesandpelvis arrows Thepelvicalicealsystemismildlydilated 25 Axialcontrast enhancedCTscanobtainedduringthecorticomedullaryphaseshowstortuous dilated enhancingvascularstructures arrow intherightrenalsinus Notethemildlydilatedrightrenalpelvisandthedouble Jcatheter arrowhead intherenalpelvis 26 Coronalcontrast enhancedT1 weightedMRimage repetitiontimemsec echotimemsec 111 4 1 showsthetortuousvascularstructureswithsignalvoid arrows alongthedilatedcollectingsystem 27 Rightrenalarteriogramshowstheentangledvesselsofthearteriovenouscommunication arrows whichissometimesreferredtoasacirsoidaneurysm inthelowerpolarareaoftherightkidney 28 4 炎性病变尽管原发于肾窦内炎性病变很少见 但是肾脏炎性病变累及肾窦和肾周并非罕见 有时炎性病变聚集于肾窦内形成假性肿瘤征象 29 18岁 急性白血病患者 发热 左侧腰部疼痛 肾脏曲霉菌病AxialunenhancedCTscanshowsalobulatedmasslikelesion arrows withfocalinternalhighattenuation afindingsuggestiveofintralesionhemorrhage 30 Coronalreformattedcontrast enhancedCTscanobtainedduringtheexcretoryphaseshowsthepoorlyenhancing low attenuation masslikerenalparenchymallesionextendingtotherenalsinus arrow Analysisofthenephrectomyspecimendemonstratedahemorrhagicmassduetofocalinvasiveaspergillosis Aspergillosiscausesvascularocclusionandmultiplerenalinfarcts However asinthiscase differentiationfromatumorisnotalwayseasy 图片见下页 31 32 肿瘤性病变 1 肾盂肿瘤肾盂恶性肿瘤仅占尿路新生物的5 移行细胞癌占约90 剩余10 为鳞状上皮细胞癌 肿瘤起自肾盂中心 侵及肾窦脂肪和肾实质 尿路造影原发肾盂肿瘤因为肿瘤或出血出现充盈缺损 因为恶性破坏出现肾盏中断 超声显示肾窦内脂肪被肿瘤替代 CT和MRI I和II期的早期移行细胞癌显示肾窦内脂肪受压移位 相反 III和IV期侵袭性移行细胞癌侵犯肾窦内脂肪和侵袭周围肾实质 引起肾轮廓的改变 33 65岁 男性 左侧腰痛和间歇性血尿一月 移行细胞癌Axialcontrast enhancedCTscanobtainedduringthenephrographicphaseshowsanill definedlow attenuationmass arrow inthecentralportionoftheleftkidney 34 CoronalmaximumintensityprojectionCTscanobtainedduringtheexcretoryphaseshowsalargefillingdefectwithanirregularmargin arrows inthepelvicalicesoftheleftkidney thusclearlydemonstratingtheextentofthetumor 35 影像不能区别移行细胞癌和鳞状上皮细胞癌 鳞状上皮细胞癌与肾结石和尿道上皮细胞的慢性刺激有关 肾窦内肾结石的存在提示鳞状上皮细胞癌的可能 36 50岁 男性 有慢性肾结石病史和左侧腰痛 鳞状上皮细胞癌AxialunenhancedCTscanshowsahigh attenuationstone arrow intheleftrenalpelvis Atinyamountofair arrowhead duetopreviouslyperformedpercutaneousnephrostomyisseenintherenalsinus 37 Axialcontrast enhancedCTscanobtainedduringtheexcretoryphaseshowsaninfiltrativemass arrows intherenalpelvisthatextendstotherenalparenchyma Notethemetastaticlymphnodes arrowhead intheparaaorticspace 38 2 原发间叶组织肿瘤原发间叶组织肿瘤比较罕见 可以同样发生于肾窦 肾包膜和肾实质 良性肿瘤有血管瘤 纤维瘤 平滑肌瘤 血管肌脂瘤 神经源性肿瘤 和畸胎瘤 原发间叶组织的恶性肿瘤有平滑肌肉瘤 纤维肉瘤 脂肪肉瘤 血管外皮细胞瘤 和恶性纤维组织细胞瘤 平滑肌肉瘤是最常见的 39 33岁 男性 重度血尿 左侧腰痛 肾窦静脉血管瘤 AxialunenhancedCTscanshowsawell definedhigh attenuationlesion arrows adjacenttotheleftrenalpelvis 40 Axialcontrast enhancedCTscanshowsthatthemass arrows haslowattenuationandpoorenhancement Becauseofthepossibilityofmalignancy leftnephrectomywasperformed Atpathologicexamination thelesionwascomposedofmultiplevascularchannelsofvariablesizesbeneaththepelvicmucosa RenalhemangiomaisseldomdiagnosedpreoperativelybutshouldbeincludedinthedifferentialdiagnosiswhenCTdemonstratespoorenhancementofarenalmasslocatedatthepelvicalicealjunctionorintheinnermedulla 41 42 28岁 女性 重度血尿 肾窦平滑肌瘤Excretoryurogramshowsfocalsmoothmasseffectonthepelvicalicesoftherightkidney arrows 43 b Axialcontrast enhancedCTscanobtainedduringthenephrographicphaseshowsasmallmass arrow withsoft tissueattenuationobliteratingthefatintherightrenalsinusalongtheposteriormarginoftherenalpelvis 44 CoronalreformattedCTscanshowstheroundsoft tissueattenuationmass arrow intherightrenalsinusandmilddilatationofthepelvicalicealsystem 45 Photographofthesurgicalspecimenshowsthewell definedroundmass arrows intherenalsinus Microscopicexaminationdemonstratedarenalleiomyoma 46 65岁 女性 左侧腰痛 并可触及左侧腹部包块 平滑肌肉瘤Axialcontrast enhancedCTscanshowsalargemass arrows withheterogeneousattenuationexpandingtheleftrenalsinus Therenalparenchyma P ismarkedlycompressedanddisplacedlaterally 47 Coronalturbospin echoT2 weightedMRimage 6 500 120 showsthelocationandextentofthetumor arrows P renalparenchyma 48 Photographofthesurgicalspecimenshowstherelativelywell definedtumor arrows 13x9x8cm intherenalsinus Thetumorhasasolidandcompactcutsurfacewithcentralhemorrhageandnecrosis Itisconfinedtothesinusanddoesnotinvadetherenalparenchyma P orpelvis Theadjacentrenalparenchymaiscompressedbythetumor 49 30岁 女性 血管外皮细胞瘤Axialcontrast enhancedCTscanshowsalarge well definedmass M withsoft tissueattenuationoccupyingthecentralportionoftheleftrenalsinusandcompressingtheenhancedpelvicalicealsystem 50 3 肾实质肿瘤累及肾窦肾实质肿瘤大部分呈球形肿块 膨胀性生长 累及肾窦 压迫或侵犯肾窦脂肪 具有代表性的是肾细胞癌和良性的多房性囊性肾瘤 51 肾细胞癌 是最常见的肾实质肿瘤 大部分肾细胞癌膨胀性生长通常累及肾窦 导致局部肾盂积水和肾盏移位 累及肾窦的临床意义在于和移行细胞癌的区别 以及肿瘤的分期对外科治疗的影响 不像移行细胞癌 肾细胞癌有向肾静脉延及的趋势 肾部分切除术适用于 3cm 未侵及肾窦脂肪 肾周脂肪和肾脏收集系统 尤其是在那些肾功能衰减 孤立肾 双侧肾脏恶性肿瘤的患者 侵及肾窦脂肪意味着肾部分切除术不能成功的 完全的切除肿瘤 三维CT和MRI能够显示肾脏肿瘤的位置 和收集系统 静脉系统的关系 52 51岁 男性 重度血尿 肾细胞癌侵及肾窦Coronalreformattedcontrast enhancedCTscanobtainedduringtheexcretoryphaseshowstumorinvolvementoftherenalsinusandtheextentoftherenalcellcarcinoma arrows ThepathologicstagewasT3bN0 53 多房性囊性肾瘤 是良性的 多房状 囊性的肿瘤 起源于肾实质 好发于两个年龄阶段 少年男性 中年女性 该肿瘤经常突出于肾窦内 影像上多房性囊性肾瘤为境界清