颅脑创伤麻醉ppt课件.ppt

神经外科麻醉 颅脑外伤麻醉 大纲 概述 颅脑外伤定义和分类 颅脑外伤的病理生理 颅脑外伤的麻醉管理 总结 1 2 3 4 5 一 概述 颅脑外伤 又称创伤性脑损伤 TBI 约占全身创伤的20 其死亡率 25 和致残率在各种类型的创伤中位居首位 二 颅脑外伤定义和分类 定义 指外界暴力直接或间接作用于头部造成的损伤 分类 原发性颅脑外伤机械撞击 加速 减速 挤压继发性颅脑外伤 全身情况 低氧血症 高碳酸血症或低血压 形成硬膜外 硬膜下 脑内血肿或血肿增大 持续的颅内高压症状 三 颅脑外伤的病理生理 中枢系统 脑组织缺血缺氧循环系统 三 颅脑外伤的病理生理 中枢系统 脑组织缺血缺氧循环系统 库欣反射 呼吸系统 低氧血症 异常呼吸 返流 误吸 神经源性肺水肿 体温 升高 加重脑损伤 四 颅脑外伤的麻醉管理 管理要点 快速全面的评估 维持脑灌注压和氧供 防止和减轻继发性神经损伤 改善颅脑外伤患者的预后 我们不能阻止颅脑外伤的发生 不能保证每一例颅脑外伤患者治愈 但我们要保证不加重其颅脑损害 其关键是防治加重脑缺血缺氧因素 四 颅脑外伤的麻醉管理 一 术前评估 神经系统评估 Glasgow昏迷评分法 瞳孔 大小 光反射 反应和四肢运动功能的检查等 其他器官损伤的评估 是否合并多器官系统的损伤 全身状况评估 BP R 出血情况 电解质 血糖 酸碱平衡 体温等 气道评估 四 颅脑外伤的麻醉管理 二 术中管理 气道管理和机械通气 GCS评分 8的重度TBI患者必须立即行气管插管和机械通气 从而有效控制气道和ICP 1 气道评估 TBI患者可能存在饱胃 颈椎不稳定 气道损伤 面部骨折等问题 2 气道建立 3 机械通气 四 颅脑外伤的麻醉管理 二 术中管理 3 机械通气 目标 PaCO2在4 5 5 0kPa PaO2 95mmHg 13 0kPa 其中 氧合最低限度为 PaO2 60mmHg 8 0kPa TBI CBF 过度通气 PaCO2 25mmHg 不主张在TBI患者中采用过度通气 对于可疑或实际存在脑疝的患者 采用急性短暂的过度通气治疗是相对安全和有效的 四 颅脑外伤的麻醉管理 二 术中管理 监测 1 一般监测 包括呼气末二氧化碳 PETCO2 脉搏氧饱和度 SpO2 有创动脉血压 中心静脉压 体温 尿量和肌松监测 定期动脉血气分析 血细胞比容 电解质 血糖 渗管压等监测 四 颅脑外伤的麻醉管理 二 术中管理 控制循环稳定 黄杭飞等 脑外伤患者术中低血压对预后的影响及临床分析 提示 血压下降幅度越大 低血压持续时间越长 死亡率越高 合并低氧血症患者预后较差 迅速恢复有效循环血量和脏器的灌注是提高治愈率 减少死亡率和致残率的关键因素 四 颅脑外伤的麻醉管理 二 术中管理 控制循环稳定 术中低血压的原因分析 低血容量 开放性颅脑损伤 多发伤出血 强烈脱水利尿 术中切开硬脑膜减压 减压反射 麻醉药物影响 脑疝晚期导致中枢衰竭低血压 术中低血压的预防 甘露醇使用要在血容量充足前提下 加强联合伤的综合治疗 充分补充血容量 改善低氧血症 麻醉用药宜缓和 缓慢 防止麻醉后血压骤降 硬脑膜减压前提升血压 减压速度不宜过快 血压下降暂停手术 四 颅脑外伤的麻醉管理 二 术中管理 控制循环稳定 1 管理目标 维持脑灌注压 CPP 在50 70mmHg 收缩压 90mmHg 有说MAP 2 液体复苏 一直有争议 既要保证有效复苏 又不能加重脑水肿 先给予乳酸林格液或0 9 氯化钠溶液作为最初的晶体补充复苏 再给予羟乙基淀粉液或输入血液制品 1 1 高渗盐水已被用于TBI患者的液体复苏 4 白蛋白可增加TBI患者的死亡率 含糖液体的使用与神经功能的不良预后密切相关 应当避免使用 四 颅脑外伤的麻醉管理 二 术中管理 控制循环稳定 李力 刘中远等2004 中国误诊学杂志 高渗高张液在颅脑损伤后神经源性低血压中的应用 方法 先予3 Nacl注射液250ml 再予5 NaHCO3注射液125ml 250ml和低分子右旋糖酐500ml 四 颅脑外伤的麻醉管理 二 术中管理 控制循环稳定 3 血管收缩剂和加压素 若液体治疗欠佳 可使用去氧肾上腺 多巴胺 血管加压素等血管活性药物以维持收缩压 90mmHg 四 颅脑外伤的麻醉管理 二 术中管理 血糖控制 推荐维持围手术期血糖在110 180mg dl 6 10mmol L 体温控制 多中心临床研究发现 与正常体温组患者相比 低体温TBI患进死亡率并无改善 无相关数据支持对TBI患者进行围手术期低温治疗 四 颅脑外伤的麻醉管理 二 术中管理 麻醉药物的选择 1 吸入麻醉药 高浓度卤代吸入麻醉药具有扩张脑血管 增加CBF和ICP 削弱CO2反应的作用 建议卤代吸入麻醉药的使用浓度低于1MAC 2 静脉麻醉药 全凭静脉 TILVA 麻醉 丙泊酚 瑞芬太尼 有利于TBI患者术后的快速神经功能评价 氯胺酮可收缩脑血管 升高ICP 不推荐使用 3 肌肉松驰药 琥珀胆碱可引起肌肉抽搐和ICP升高 预注少量非去极化肌松药可减少上述不良反应的发生 对于存在困难气道的TBI患者 琥珀胆碱仍是最佳选择 罗库溴铵对血流动力学影响小 四 颅脑外伤的麻醉管理 二 术中管理 颅内压的控制 1 过度通气 避免长时间的过度通气 PaCO228 33 5mmHg 3 7 4 5kPa 时 并同时进行脑氧监测 以警惕脑缺血的发生 2 高渗液体治疗 甘露醇负荷剂量为0 25 1g kg 高张盐水具有降低ICP和液体复苏的治疗作用 3 激素 激素使用可增加中重度脑外伤患者的死亡率 不推荐使用 4 体位 在确保血流动力学平稳的情况下 平卧位头部抬高30 可改善静脉回流 降低ICP 五 总结