狂犬病的流行与防治.ppt课件.ppt

狂犬病的流行与防治 1 案例一 患者 男 19岁 保安流行病学史 患者3个月前夜间值班时曾被一流浪狗咬伤右脚背部 当时伤口皮肤破损无渗血 伤后患者自行挤压伤口处至出血 未做其他处理 未追踪此狗去向 入院前4天出现头晕 乏力 纳差 1天前出现恐风 咽部紧缩感 兴奋 夜不能入睡 多语 多汗 发热 体温38 3 入院查体 体温 38 1 脉搏 106次 分 呼吸 70次 分 血压 120 80mmHg 神志清 精神稍亢奋 余查体未查及阳性体征 血常规 WBC 14 40 10 9 L NE 75 4 HB 169g L PLT 225 109 L 2 案例二 男 22岁 厨师流行病学史 患者幼时4 5岁时被狗咬伤 未予任何处理 犬去向不明 近1月左右曾被幼犬咬伤下肢 咬伤后有划痕 未予任何处理 未接种疫苗 该犬已被打死 患者4天前出现怕风 恐水 烦躁 不能饮水及进食 唾液增多 并自觉憋气 2天前出现神志恍惚 流涎明显 言语混乱 狂躁 入院查体 体温 38 8 脉搏 157次 分 呼吸 20次 分 血压 120 80mmHg 平车推入病房 狂躁 时有胡言乱语 神志恍惚 间断可回答简单问题 能认人 全身可见多处新鲜擦伤 颈部皮肤及腋下皮肤呈充血状 颈部及胸部皮肤触之握雪感 上肢及下肢皮肤略发花 皮温凉 余查体未查及阳性体征 血常规 WBC 26 10 109 L NE 76 PLT 392 10 9 L HGB 192g L床旁胸片示 双侧胸壁及颈部皮下气肿 3 案例三 男 70岁 农民流行病学史 患者曾于1年前被犬咬伤左脚 伤口未处理 未注射狂犬病疫苗 该犬为一成年犬 现仍存活 1月前再次被犬咬伤右脚 伤口出血 未消毒及清洗 未注射狂犬病疫苗 该犬为患者邻居饲养的2 3月大小幼犬 咬伤患者后被处死 3天前出现饮水难以下咽 咽喉部紧张感 伴头晕 心慌 体温上升 最高38 8 此后恐水症状加重 闻水声即喉头挛缩 对风敏感 伴流涎 情绪烦躁不安 偶有躁动 胡言乱语 但认知力 定向力正常查体 体温 38 4 脉搏 100次 分 呼吸 19次 分 血压 110 65mmHg 神志尚清 烦躁不安 查体不合作血常规 WBC 56 72 109 L NE 22 LY 70 6 PLT 57 109 L HGB 94g L 4 案例四 男 44岁 农民流行病史 患者于17天前被来源不明犬咬伤左上眼睑 咬伤处当时流血 于当地医院用 酒精 消毒伤口约5分钟 咬伤后14小时始接种狂犬疫苗 至入院时已接种4针 分别于0 3 7 14天时接种 犬去向不明于3天前出现发热 流泪 咳嗽 2天前出现喉头紧缩感 唾液分泌增多 吞咽困难 1天前出现表情恐怖 恐水 怕风 说话吐字不清 大量流涎 喉头紧缩感加重 不能进食查体可见左上眼睑处一长约2cm的疤痕 愈合良好 余查体未查及明显阳性体征 实验室及辅助检查结果 血常规 WBC 9 71 109 L NE 89 PLT 356 109 L HGB 135g L 5 案例五 女 1岁6个月流行病学史 20天前患者于家中被新出生小狗咬伤右手 无皮肤破损及出血 未予以处理及疫苗接种 2天前小狗突然死亡 原因不明 5天前患儿无明显诱因精神不振 进食较前差 体温38 1 左右 怕风明显 3天前出现意识障碍 周身肌肉阵发性抽搐 大量流涎 乱吐唾液 查体未及明显阳性体征 实验室及辅助检查结果 血常规 WBC 15 1 109 L NE 79 PLT 312 109 L HGB 90g L 6 概述 狂犬病又称恐水症 hydrophobia 狂犬病病毒引起的一种人畜共患的中枢神经系统急性传染病 多见于狗 狼 猫等食肉动物 人多因被病兽咬伤而感染 死亡率几乎100 临床特征为怕风 恐水 流涎 咽肌痉挛 终至瘫痪而危及生命 预防接种在本病有极其重要的意义 7 病原学 狂犬病毒属棒 弹 状病毒科 拉沙病毒属 单股副链RNA病毒 形似子弹 含有5种蛋白 即糖蛋白 G 核蛋白 N 聚合酶 L 磷蛋白 NS 和膜蛋白 M 糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合 决定了病毒具有嗜神经性 产生中和抗体有保护作用 核蛋白抗原 是荧光免疫法检测的靶抗原 有助于临床诊断 感染温血动物 包括人 家畜 野生动物等 8 A 病毒的子弹状外形 B 蜂窝状核衣壳 RNP C 病毒外表面双层脂质突起 9 10 11 病原学 野毒株或街毒株 自然条件下感染人或动物从而分离到的病毒 毒力强 固定毒株 野毒株多次家兔脑内连续传代 毒力降低 但仍保持免疫原性 可制做疫苗 易被紫外线 甲醛 50 70 乙醇 升汞和季胺类 新洁尔灭 等灭活 经56 30 60分钟或100 2分钟即失去活力 在冰冻干 燥下可保存数年 12 流行病学 传染源发展中国家主要传染源是病犬 由病犬传播者约占80 90 其次为猫和狼 一般认为 动物发病前5天唾液中可含有病毒 发达国家野生动物如狐狸 食血蝙蝠 臭鼬和浣熊等逐渐成为重要传染源 无症状带毒的犬 猫等兽类亦有传染性 13 14 15 流行病学 传播途径被患病动物咬伤 抓伤 病毒自皮肤损伤处进入人体 粘膜也是病毒的重要侵入门户 如眼结合膜被病兽唾液沾污等 也可由染毒唾液污染外环境 石头 树枝等 后 再污染普通创面而传染 16 流行病学 易感人群人群普遍易感 兽医 动物饲养者与猎手尤易遭感染 接触家犬或野兽机会多的农村青壮年和儿童居多 男性多于女性 流行特征温血动物传染病 分布广泛 以家犬密度大的地方多见 全年发生 冬季发病率略低 17 2006 1至2007 5狂犬病发病情况图 18 2002 2006狂犬病发病情况 19 发病机理 发病原理分为三个阶段 局部病毒小量繁殖期 在伤口附近肌细胞内缓慢繁殖 约4 6日内侵入周围神经 从周围神经侵入中枢神经期 沿传入神经上行达背髓背根神经节后 大量繁殖 侵入脊髓和中枢神经系统 主要侵犯脑干及小脑等 向周围器官扩散期 病毒从中枢神经向周围神经扩散 侵入各组织与器官 以唾液腺 舌部味蕾 嗅神经等处较多 20 发病机理 迷走 舌咽 舌下脑神经核受损 吞咽肌和呼吸肌痉挛 出现恐水 吞咽和呼吸困难 交感神经受累 唾液分泌和出汗增多 迷走神经节 交感神经节 心脏神经节受损 心血管功能紊乱或猝死 21 22 23 24 25 病理 主要为急性弥漫性脑脊髓炎 以大脑基底面海马回和脑干部位 中脑 脑桥和延髓 和小脑为重 脑膜多正常 脑实质和脊髓充血 水肿及微小出血 脊髓病变以下段较明显 外观有充血 水肿 微小出血等 肿胀或变性的神经细胞浆中 可见到嗜酸性包涵体 即内基 内格里 小体 Negribody 是本病特异且具有诊断价值的病变 唾液腺腺泡细胞 胃粘膜壁细胞 胰腺腺泡和上皮 肾上腺髓质细胞等可呈急性变性 26 正常脑组织 27 28 内基小体特点 内基小体为圆形或卵圆形嗜酸性小体 大小为1 20um 一般在5 10um之间 见于胞浆内任何部位或树突中 可有一个或多个 其形状与所在部位有关 包涵体所在细胞可无明显病变 或可仅有尼氏体减少 29 30 31 临床表现 潜伏期短的5日 长的达10余年 多数1 3个月 儿童 头面部咬伤 伤口深 扩创不彻底者潜伏期短 广东省茂名市120例狂犬病患者潜伏期中位数37天 最短4天 最长7年29天 湖北省武汉市66例狂犬病患者潜伏期均数46天 最短14天 最长14个月 32 临床表现 典型病例分为三期 前驱期 兴奋期 麻痹期 前驱期 持续2 4日低热 倦怠 乏力 头痛 烦躁 恐惧 恶心 周身不适等症状 对痛 声 风 光等刺激开始敏感 并有咽喉紧缩感 约50 80 病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木 发痒 刺痛或虫爬 蚊走感 33 临床表现 兴奋期 持续1 3天表现为高度兴奋 极度恐惧 烦燥 对水 风 声等刺激敏感 导致发作性咽肌痉挛 呼吸困难 体温40 以上 大汗 唾液分泌增加 乱吐唾液 心率快 血压升高 瞳孔扩大 神志大多清醒 因声带痉挛伴声音嘶哑 吐字不清 部分病人精神失常 定向力障碍 幻觉 谵妄等 多在发作中死于呼吸或循环衰竭 34 临床表现 麻痹期 一般持续6 18小时痉挛减少或停止 患者逐渐安静 出现全身弛缓性瘫痪 尤以肢体软瘫为多见 眼肌 颜面肌及咀嚼肌亦可受累 由安静进入昏迷 反射消失 呼吸变慢及不整 心搏微弱 可迅速因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡 整个病程一般在6日以内 超过10日者极少见 35 麻痹型 静型 狂犬病 除典型狂犬病外 还有以瘫痪为主要表现的麻痹型 静型 狂犬病 也称哑狂犬病 dumbrabies 病变仅局限于脊髓和延髓 而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统 无兴奋期及恐水现象 而以高热 头痛 呕吐 咬伤处疼痛开始 继而出现肢体软弱 腹胀 共济失调 肌肉瘫痪 大小便失禁等 呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等症状 病程可长达10天 最终因呼吸肌麻痹与球麻痹而死亡 36 实验室检查 血象 WBC12 30 10 L N80 以上 狂犬病毒中和抗体检测 国内多采用ELISA法检测血清或脑脊液中的抗体 荧光抗体检查法 取病人唾液 尿沉渣 角膜印片等 用荧光抗体染色检查狂犬病毒抗原 病毒分离 取唾液 脑脊液或死后脑组织混悬液可接种动物 分离病毒 阳性率较低 内基小体检查 从死者脑组织印压涂片或病理切片 用染色镜检及直接免疫荧光法检查内基小体 阳性率约70 80 37 诊断 临床诊断被病兽或可疑病兽咬伤 抓伤史 检查咬伤人的动物是否患狂犬病 是采取防治措施的重要环节 典型临床症状如恐水 怕风 咽喉肌痉挛 怕光 怕声音 多汗 流涎以及咬伤处麻木 感觉异常等 即可作出临床诊断 确诊 有赖于检查病毒抗原 病毒核酸或尸检发现脑组织内基小体 38 鉴别诊断 类狂犬病性癔病 最易与狂犬病混淆 狂躁 兴奋 但无狂犬病关键症状破伤风 牙关紧闭 苦笑面容 角弓反张 无恐水等病毒性脑炎 高热 意识障碍 脑膜刺激征格林巴利综合征 疫苗接种后脑脊髓炎 接种狂犬病疫苗后 偶可出现发热 肢端麻木 运动失调 各种瘫痪等 与狂犬病麻痹型不易区别 但前者经停止接种 采用肾上腺皮质激素后多可恢复 随疫苗质量提高 已经非常少见 39 治疗 单间隔离 避免不必要的刺激 加强监护 对呼吸 循环系统并发症加强监护 对症处理补充热量 注意水 电解质及酸碱平衡 对烦燥 痉挛的病人予镇静剂 有脑水肿时给脱水剂 必要时作气管切开 间歇正压输氧 心动过速 心律失常 血压升高时 可应用 受体阻滞剂或强心剂 干扰素可试用 40 预防 加强动物管理 控制传染源大力宣传养狗及其他野生动物的危害 野犬应尽量捕杀 家犬应严格进行登记和疫苗接种 狂犬或患狂犬病的野兽应立即击毙焚毁或深埋 严禁剥皮吃肉 41 预防 狂犬病暴露后预防 2006年10月卫生部发布 狂犬病暴露后处置工作规范 试行 42 43 伤口处理 立即用肥皂水 消毒剂或单用清水反复清洗伤口 时间不低于15分钟 伤口深时要用注射器灌注反复冲洗 然后用酒精反复消毒 最后涂上碘酒 伤口不止血 不包扎 不缝合 使用人抗狂犬病免疫球蛋白 HRIG 10IU kg或马抗狂犬病免疫血清20IU kg在伤口底部和周围行局部浸润注射 同时以相同剂