从会诊的角度看气道管理-呼吸PPT课件.ppt

围术期气道管理 1 影响手术后肺功能变化的因素 手术部位 肺 胸部 腹部 其他部位永久性影响一过性影响肺部手术后肺功能变化的特点切除部位的特点有效肺组织切除病灶切除麻醉方式 一过性肺功能下降的程度固定方式 胸腹固定带对呼吸运动的限制手术方式 对健康肺和胸廓的损伤程度基础疾病 主要是慢性肺疾病 心脏疾病一般状况和营养状况行为方式 运动能力 吸烟 2 影响肺功能的可逆因素 气道 肺感染气道水肿 痉挛心功能减退胸腔积液 腹水 水肿 3 戒烟的问题 吸烟的影响气道 肺 心脑血管 血红蛋白戒烟8周各方面皆恢复 不可逆除外 戒烟2周部分气道分泌物增多激素戒烟2天至少12 24h尼古丁和CO代谢完毕尼古丁导致气道高反应性和影响纤毛运动CO影响血红蛋白结合氧 4 影响呼吸效率的因素 呼吸形式呼吸肌力量和耐力的锻炼呼吸肌休息体力和耐力锻炼营养 5 手术后常见的肺部并发症 呼吸衰竭呼吸道分泌物引流不畅严重呼吸衰竭或窒息肺不张或膨胀不全顽固性肺感染肺部感染支气管哮喘急性发作急性肺水肿急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征肺栓塞和肺梗塞上气道阻塞综合征脂肪栓塞综合征羊水栓塞综合征反应性胸膜炎支气管胸膜瘘 气管 食管漏 6 术后呼吸管理的基本要求 一般管理深呼吸达VC的70 80 细节决定成败咳嗽有效咳嗽无效咳嗽 7 病例1急性呼吸道分泌物阻塞 男 72岁胆石症行腹腔镜手术术后4h突然气急 严重低氧血症 面罩吸氧 SaO2约80 胸片符合左主支气管阻塞 左肺膨胀不全气管插管风险太大 切开无法操作 无创担心阻塞加重怎么办 8 气道管理和引流的部位 上呼吸道下呼吸道气管大中支气管中小支气管周围呼吸性支气管 肺泡 9 上气道的管理 10 上气道阻塞综合征 类似阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 OSAS 一般发生在术后最初数h手术刚结束或夜间睡眠时 11 上气道阻塞综合征 机制 麻醉药抑制腭帆张肌 腭舌肌 腭咽肌张力和收缩力口咽和喉咽部气道的塌陷和阻塞鼻咽部也发生气道闭塞鼻咽部以下的咽部气道被动陷闭手术后麻醉药作用持续一段时间才能消失撤离机械通气和拔除气管插管后 高危患者容易在睡眠状态下上气道阻塞导致低氧血症 严重者表现为窒息有OSAS史 肥胖 老年等高危患者容易发生 12 上气道阻塞综合征 防治 术后检测主要是呼吸形式和SaO2检测治疗措施改变体位 头部后仰 颈部充分伸展可使颏舌肌前移1 2cm 使气道通畅尽力上抬下颌 可使颏舌肌进一步前移使用咽导气管喉罩导气管基本措施维持适当体位的情况下 给于经面罩CPAP通气或BiPAP通气有OSAS或可疑OSAS的患者也可延迟拔管12 24h 13 下气道的管理 14 气管的引流 主动咳嗽被动吸引 15 咳嗽 咳嗽是一种反射活动包括感受器 传入神经 中枢 传出神经 效应器主要特点是爆发性呼气运动具有强大的清除异物和分泌物的功能咳嗽过程深吸气 达到85 90 TLC声门紧闭 一般0 2s 同时呼气肌收缩胸腔内压达200cmH2O以上声门开放 快速呼气咳出速度达520公里 小时咳嗽原因主要是感受器受刺激物理性 炎症性 心因性 16 咳嗽与咳痰 咳痰伴有痰液排出的咳嗽 咳嗽具有排痰和清洁气道的作用其本质是一种保护性的反射咳嗽的处理需综合考虑一般门诊和轻症内科病人需抑制 改善症状干咳或分泌物不多需抑制外科围手术期 神经科 重症患者需保护分泌物较多时需保护 17 有效咳嗽 无效咳嗽 有效咳嗽 EffectiveCough 能有效排除痰液的咳嗽 无效咳嗽 IneffectiveCough 有大量痰液而无法有效排除痰液的咳嗽 18 影响有效咳嗽的情况 感受器一般状况差缺乏刺激中枢传出神经运动神经病变效应器肺容积不适当呼吸肌原发和继发问题气道和声门问题 19 有效咳嗽的主要指标 PCEF PeakCoughExpiratoryFlow PEF PeakExpiratoryFlow VCi InspiratoryVitalCapacity VC VitalCapacity 20 有效咳嗽主要指标 正常人PCEF 6 12L s 360 720LPM 有痰液排除需要PCEF最小值 3L sPCEF 3L s 200LPM 有效咳嗽PCEF 3L s 200LPM 无效咳嗽PCEF与PEF基本一致 21 改善无效咳嗽的措施 掌握时机咳嗽效率咳嗽方式一般处理适当应用ACE抑制剂适当应用激素 有气道阻塞者 吸得足 咳得快机械辅助排痰呼吸机咳痰机最后考虑人工气道的建立也必须促进主动咳痰 22 叶 段支气管的阻塞及处理 23 叶 段阻塞的特点 初始或不完全阻塞胸片表现不明显 逐渐加重的肺膨胀不全 严重低氧血症持续数小时后典型肺不张改变低氧血症较轻反复继发感染 24 病例 男 58岁8 11外伤软组织损伤和左侧2根肋骨骨折3天发热胸部CT检查7天出现气急和低氧血症8月17日再次CT复查8月30日CTPA检查 25 8 13胸部CT 26 27 病情变化 治疗次日热退7天出现气急和低氧血症 28 8 17胸部CT 29 30 8 21胸部增强CT 31 32 8 27纤支镜 吸出较多分泌物余未见异常 33 8 30肺动脉CTA 未见血管栓塞表现 两肺渗出 考虑肺挫伤 建议随访 34 35 大 中支气管引流 刺激纤毛运动直接清除分泌物咳嗽间接促进分泌物的排除 36 病例急性呼吸道分泌物阻塞 男 72岁胆石症行腹腔镜手术术后4h突然气急 严重低氧血症 面罩吸氧 SaO2约80 胸片符合左主支气管阻塞 左肺膨胀不全气管插管风险太大 切开无法操作 无创担心阻塞加重怎么办 37 经面罩正压通气的作用 100 氧浓度更容易纠正低氧血症改善气体交换合适的通气压力改善气道分泌物阻塞部分情况下较有创实施更容易有创也应采取有效措施有创时间超过3天慢性基础病高龄老年人一般情况较差者分泌物阻塞的处理 38 中 小支气管的阻塞及处理对策 39 中小气道阻塞的病理表现 气道阻塞粘膜充血 水肿平滑肌痉挛气道陷闭支气管哮喘COPD 40 支气管哮喘急性发作 41 支气管哮喘发作 基本特点 发病时间术中或术后数小时发生高危因素有基础呼吸道疾病 感染 包括急性和慢性 吸烟哮喘史肥胖 女性容易发生直接诱发因素气管插管刺激手术创伤心 胸外科麻醉药 体外循环诱发的炎症介质释放 42 支气管哮喘发作 预防与治疗 高危患者及早应用激素 白三烯受体拮抗剂 平喘药吸入激素为主定量吸入需术前至少3 5天射流雾化至少术前1天疗程术后1周哮喘发作延长严重者加用全身激素3 5天麻醉当天 43 支气管哮喘发作 对手术的影响 激素与感染的关系的条件依赖性激素与伤口愈合关系的条件依赖性与肺水肿的关系 44 哮喘急性发作的联合治疗 Bousquetetal AmJRespirCritCareMed 2000 161 1720 1745 促进气道细胞膜上 2受体合成 缓解支气管痉挛 加强激素受体敏感性 速效 2受体激动剂 高剂量吸入激素 舒张气道平滑肌抑制气道高反应性 非基因作用减少局部微血管渗漏 控制气道非特异性炎症 缓解症状更迅速 45 目前认为GCs的作用存在二种机制 经典机制 基因组机制 genomicmechanism 胞内受体 一般吸入用药需要数日起效 可持续控制气道炎症 非经典机制 非基因组机制 non genomicme chanism 膜受体介导的特异性作用 快速起效 可在几分钟内控制急性喘息 咳嗽和呼吸困难等症状 46 足量激素才能有效启动膜受体 细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体 故需要足量激素才能有效启动膜受体以快速起效 Powell etal 1999Endocrine 两种糖皮质激素受体特性比较 定位细胞浆细胞膜 比例75 90 10 25 解离常数 19 5nM239nM Scatchard分析 地塞米松 解离常数 KD 最大效应一半时的剂量 1 KD 亲和力 激素细胞浆受体激素细胞膜受体 47 足量普米克 令舒 快速有效控制急性喘息 SinghiSD KumarL etalEfficacyofnebulizedbudesondecomparedtooralprednisoloneinacutebronchialasthmaActaPaediatr 1999 88 8 835 40 结果显示 雾化普米克 令舒 三次雾化治疗后当即和1小时即有效改善患者肺指数 呼吸窘迫评分 作用明显优于全身激素组 雾化前三次雾化结束雾化结束后1小时雾化结束后2小时 雾化吸入普米克 令舒 0 8mg 次 3次 q1 2hr 联合雾化吸入 2受体激动剂 0 15mg kg 3次 q1 2hr n 41 口服强的松龙 雾化吸入沙丁胺醇之前 2mg kg 联合雾化吸入 2受体激动剂 0 15mg kg 3次 q1 2 n 39 P 0 001 P 0 001 P 0 001 P 0 001 呼吸窘迫评分 肺指数 0 0 4 8 6 12 48 地塞米松或甲强龙雾化的疗效 脂溶性低 水溶性高 气道局部糖皮质激素受体结合力低 不能与局部受体结合产生作用局部几乎无效 Barne etal Science1995 270 283 288 49 雾化吸入激素 布地奈德 普米克 令舒 雾化吸入快速有效控制气道慢性炎症其他药 未进入中国 50 FVC 用力肺活量 FEV1 一秒用力呼气容积 PaO2 动脉血氧分压 PaCO2 动脉血二氧化碳分压SaO2 动脉血氧饱和度 多项国外研究表明 MiriciA etal ClinDrugInvestig 2003 23 1 55 62 雾化吸入布地奈德治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重与口服激素的疗效相当 避免了全身激素的副作用风险 51 雾化吸入疗法的优势 药物被直接送到呼吸道 作用于局部受体或位点 起效快吸入几种药物最好分开应用无需患者主动吸气配合 特别适用于婴幼儿 年老体弱或急性期的患者 52 评估支气管扩张剂或激素的疗效 Before Time sec Flow L min PEFR After LongTE HigherPEFR ShorterTE 53 严重气道阻塞的流量曲线 吸气 呼气 时间 秒 流量 L min 54 其他重要问题 55 气道陷闭的流量曲线 流量 o 时间 呼吸周期 吸气屏气呼气 56 PEEPi的产生机制和处理 气道陷闭气道阻塞 下游气道等压点上游气道肺泡 下游气道阻塞区上游气道肺泡 PEEPi 10 PEEPi 10 57 改善气道陷闭的手段 缩唇呼气CPAP PEEP 无创或有创 58 COPD 围术期 气道陷闭物理治疗气道