内科学：支气管哮喘PPT课件.ppt

支气管哮喘BronchialAsthma 中国医科大学附属盛京医院呼吸内科 成人 0 7 1 5 儿童 0 11 2 03 发病率 2000年 1 1 掌握本病的定义 临床表现 诊断及鉴别诊断 并发症2 掌握本病急性发作期及非急性发作期的防治方法3 熟悉本病的病因及发病机理 讲授目的和要求 2 概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗 讲授主要内容 3 概述 由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳 贝多芬1770 1827 4 5 支气管哮喘 支气管哮喘是由多种细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 嗜中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 定义Concept 6 多种细胞及其组分参与慢性非特异性气道炎症气道高反应性airwayhyperreactivity气流受阻 广泛 多变 发作性 可逆行 BronchialAsthma 要点 7 哮喘的炎症学说 老观念 痉挛学说反复解痉治疗新进展 炎症学说发作期 快速缓解气道痉挛 抗炎缓解期 长期抗炎治疗 控制发作 8 哮喘的本质 此 炎 非彼 炎 Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection特异性炎症 红 肿 痛 热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗 9 多基因遗传 亲属患病率高于一般群体环境因素 吸入物 尘螨 花粉 真菌 毛屑 SO2 氨气感染 细菌 病毒 原虫 寄生虫食物 鱼 虾蟹 蛋类 牛奶药物 心得安 阿斯匹林其他 气候变化 运动 妊娠 BronchialAsthma 病因Aetiology 10 诱发哮喘的吸入性变应原 尘螨 蟑螂等过敏原动物毛发室外花粉霉菌 皮屑 霉菌 羽毛 螨虫 花粉 11 气道免疫 炎症机制 1 气道炎症形成机制 2 气道高反应性 3 气道重构神经调节机制 发病机制 12 1 1 免疫学机制 Allergy BronchialAsthma 发病机制Mechanism Th2 B 肥大细胞 IgE 嗜碱性粒细胞 变应原 介质 平滑肌收缩黏液分泌增加血管通透性增加炎症细胞浸润 介质 Asthma 早发型哮喘反应IAR 迟发型哮喘反应LAR双相型哮喘反应DAR 13 早发型哮喘反应 immediateasthmaticreaction IAR 吸入变应原同时发生反应 15 30分钟达到高峰 2小时后逐渐恢复正常迟发型哮喘反应 lateasthmaticreaction LAR 6小时左右发作哮喘 持续时间长 可达数天双相型哮喘反应 14 2 气道炎症 发病机制Mechanism BronchialAsthma 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 Th2 肺泡巨噬细胞 分泌细胞因子 炎症介质 细胞因子组胺 前列腺素 PG 白三烯 LT 血小板活化因子 PAF 嗜酸性粒细胞趋化因子 ECF A 嗜中性粒细胞趋化因子 NCF A 血栓素 TX 气道反应性增高 气道收缩 黏液分泌增加 血管渗出增加 15 BronchialAsthma 发病机制Mechanism 3 气道高反应性 对各种刺激的过强 过早反应 炎症细胞炎症介质细胞因子 气道上皮损害神经末梢裸露 气道高反应性 16 BronchialAsthma 发病机制Mechanism 气道炎症 细胞因子环境因素 气道上皮细胞 内皮素 1MMP 平滑肌细胞成纤维细胞 转移生长因子 TGF 增殖重塑 4 气道重构 17 BronchialAsthma 发病机制Mechanism 2 神经调节机制 胆碱能神经 迷走神经张力增高肾上腺素能神经 受体功能低下非肾上腺素能 非胆碱能神经 舒 缩功能失调 其它 感染 药物 运动 遗传 胃 食管返流 心理因素等 18 BronchialAsthma 发病机制Mechanism 环境因素 遗传易感个体 炎症细胞 细胞因子及炎症介质相互作用 神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常 气道炎症气道重构 气道高反应性 支气管哮喘 环境激发因素 19 肉眼 早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀 肺气肿 支气管及细支气管黏液栓 肺不张镜下 细胞浸润肥大细胞 肺泡巨噬细胞 嗜酸粒细胞 淋巴细胞 中性粒细胞黏膜下组织水肿 微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛 杯状细胞增殖反复发作 肌层肥厚 气道上皮细胞下纤维化 BronchialAsthma 病理Pathology 20 临床表现 四大症状 喘息 胸闷 咳嗽 呼吸困难基本特点慢性持续性反复发作性可变性或变异性 Variable 诱因 21 反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽常在夜间和 或 清晨发作 加剧可自行或经治疗缓解 缓解后如同常人咳嗽变异性哮喘和胸闷变异性哮喘患者可无喘息 BronchialAsthma 临床症状Symptom 体征Signs 广泛的哮鸣音 呼气音延长心率增快 奇脉 paradoxicalpulse 吸停脉 发绀 胸腹反常运动沉默肺 严重哮喘 22 血液检查 嗜酸粒细胞增高 感染时白细胞增高痰检查 嗜酸粒细胞增高并形成尖棱结晶 黏液栓 哮喘珠呼吸功能 发作时呼气流速的全部指标均下降 FEV1 FEV1 FVC PEF均减少 缓解期可恢复正常支气管激发试验 测定气道反应性支气管舒张试验 测定气道可逆性PEF及其变异率测定 反应气道通气功能变化 BronchialAsthma 实验室和其他检查 Laboratorialtestandotherexamination 23 实验室和其他检查 动脉血气分析 PaO2 PaCO2 呼碱气道阻塞加重 PaCO2 呼酸缺氧明显 可合并代酸胸片 透过度增加 呈过度充气状态并发感染 肺纹理增加 炎性浸润影并发症 肺不张 气胸 纵隔气肿特异性变应原的检测体外检测 特异性IgE在体试验 皮肤过敏原 吸入过敏原 24 1 典型的症状多有诱因2 广泛的哮鸣音 呼气音延长3 呈发作性 症状可经治疗或自行缓解4 除外其他疾病所致喘息 胸闷 或咳嗽5 注意症状不典型哮喘的诊断 如无明显喘息和体征 至少应有下列三项中的一项阳性 1 支气管激发试验或运动试验阳性 2 支气管舒张试验阳性 3 呼气流量峰值 PEF 日内变异率或昼夜波动率 20 符合1 4条或4 5条者 可诊断 BronchialAsthma 诊断Diagnosis 25 咳嗽变异性哮喘 咳嗽二个月以上 多呈发作性 以夜间或凌晨多见胸部无异常体征 放射检查无异常支气管激发试验呈阳性或昼夜呼气峰流速值波动率 20 平喘治疗 如强的松 二周 咳嗽症状显著缓解 BronchialAsthma 26 附 峰流速值变异率 PEF日变异率 日内最高PEF 日内最低PEF 1 2 日内最高PEF 日内最低PEF 100 PEF日变异率 20 对哮喘诊断有意义 27 分期1 急性发作期 指喘息 气急 咳嗽 胸闷等症状突然发生或加剧 常有呼吸困难 以呼气流量降低为其特征 常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致 2 非急性发作期 慢性持续期 虽然没有急性发作 但在相当长的时间内仍有不同频度和 或 不同程度地出现症状 喘息 咳嗽 胸闷等 肺通气功能下降 28 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 29 目前认为长期评估哮喘的控制水平是更为可靠和有用的严重性评估方法 对哮喘的评估和治疗的指导意义更大 表2 7 2 临床特征 日间症状 活动受限 夜间症状 喘憋 对缓解药物 急救治疗的需求 肺功能 急性发作哮喘控制水平分级 控制 部分控制 未控制 哮喘非急性发作期严重性评估 30 非急性发作期哮喘控制水平的分级 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗 以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童 肺功能并不是一项可靠的测试指标 31 左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 心源性哮喘 多有高血压 冠心病 风心病等病史 阵咳 粉红色泡沫痰 广泛湿罗音 干鸣音 左心界扩大 心尖部奔马律 X线 心脏增大 肺淤血 忌用肾上腺素和吗啡 BronchialAsthma 鉴别诊断 32 中老年发病 多有吸烟史有慢性咳嗽病史喘息长年存在 有加重期有肺气肿体征 可闻及湿罗音 BronchialAsthma 鉴别诊断 慢性阻塞性肺疾病 肺癌 多为局部喘鸣 吸气性呼吸困难 进行性加重血痰 可查出瘤细胞可进一步影象学及纤支镜检查其他上气道阻塞 结核 复发性多软骨炎 异物吸入等 33 变态反应性支气管肺曲菌病哮喘痰 外周血嗜酸性粒细胞增多皮肤曲霉抗原呈双向反应血清总IgE水平升高血清有抗曲菌抗原的沉淀抗体有肺浸润病史 暂时或固定 中心性支气管扩张痰中有曲霉排棕色痰栓 34 35 肺不张 气胸 纵隔气肿 发作时并发慢支 肺气肿 支扩 间质性肺炎 肺纤维化 肺源性心脏病 长期发作 BronchialAsthma 并发症 36 治疗 治疗目标1 有效控制急性发作症状并维持最轻的症状 甚至无任何症状2 防止哮喘加重3 尽可能使肺功能维持在接近正常水平4 保持正常活动 包括运动 的能力5 避免哮喘药物的不良反应6 防止发生不可逆的气流受限7 防止哮喘死亡 降低哮喘死亡率 37 短效 2受体激动剂 SABA 短效吸入型抗胆碱能药物 SAMA 短效茶碱全身用糖皮质激素 吸入型糖皮质激素 ICS 白三烯调节剂长效 2受体激动剂 LABA 缓释茶碱色甘酸钠抗IgE抗体联合药物 如ICS LABA 哮喘的药物治疗 缓解症状药物Reliever 控制性药物Controller 38 抑制炎症细胞的迁移聚集抑制炎症细胞的活化和炎症介子的释放抑制转录因子的活化和细胞因子的生成减少微血管渗漏增强 2受体兴奋性 BronchialAsthma 平喘药物 糖皮质激素 必可酮 丙酸倍氯米松 beclomethasonedipropionate 普米克 布地奈德 budesonide 辅舒酮 丙酸氟替卡松 fluticasonediproprionate 39 糖皮质激素 40 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物给药途径包括吸入 口服和静脉应用等1 吸入给药 局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道 所需剂量较少全身性不良反应较少少数引起口咽念珠菌感染 声音嘶哑 呼吸道不适 吸药后漱口 41 全身循环 全身副作用 全身生物活性 80 90 咽下 10 20 到肺部 胃肠吸收 吸入性糖皮质激素的安全性 经肝脏首过代谢而失活 42 2 口服给药 吸入大剂量激素治疗无效的患者或需要短期加强的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素 如泼尼松 甲泼尼龙起始30 60mg d 逐渐减量至 10mg d 停用或改为吸入剂 43 3 静脉用药 重度或严重哮喘发作时 及早应用琥珀酸氢化可的松 100 400mg d 或甲泼尼龙 80 160mg d 无糖皮质激素依赖倾向者 可在短期 3 5天 内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间 控制哮喘症状后逐步减量 改为口服和吸入给药 44 第一代 选择性差 心脏副作用大肾上腺素 麻黄素 异丙肾上腺素第二代 选择性好 作用时间短 4 6h 沙丁胺醇 舒喘灵 特布他林 博利康尼 非诺特罗 酚丙喘宁 第三代 长效 10 12h 丙卡特罗 美喘清 沙美特罗 班布特罗 福莫特罗 安通克 BronchialAsthma 2受体激动剂 平喘药物 45 和 受体在心脏和支气管上的分布 46 2受体激动剂 作用于 2受体 激活腺苷酸环化酶 使细胞内cAMP含量增加 游离Ca2 减少 松弛平滑肌SABA是治疗哮喘急性发作症状的首选药物 用药方法可采用吸人 也可采用口服或静脉注射 首选吸人法 不良反应 心悸 骨骼肌震颤 低血钾等 缓释型及控释型制剂疗效维持时间较长 用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘 47 长效吸入型 2激动剂 LABA LABA具有较短效 2激动剂更强的和更长的支气管舒张效应 LABA具有一定抗炎 增强粘液 纤毛运输功能的作用 当中等剂量的ICS单独应用不能达到哮喘控制时 ICS联合LABA是最佳的治疗方法 改善症状积分减少夜间哮喘发作改善肺功能减少速效 2激动剂用量减少急性发作次数 LemanskeRF JAMA2001 285 20 2594 603GreeningAP Lancet1994 344 8917 219 24 48 ICS和LABA互补的作用机制 症状 恶化 ICS AdaptedfromBousquetetal AmJRespirCritCareMed 2000 161 1720 1745 平滑肌功能障碍 气道炎症 炎症细胞的渗出 活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚 支气管狭窄气道高反应性过度增生 增大炎症介质释放 LABA 49 吸入装置 定量吸入装置 MDI 干粉吸入装置 DPI 雾化吸入装置压缩雾化吸入机超声雾化器 50 51 吸入疗法的优点 药物直接到达靶器官 患病部位 与气道接触面大 肺泡面积40 70m2 起效快用药量少副作用小 52 pMDI的用法 摇 呼 吸 屏气 53 白三烯拮抗剂 扎鲁司特 白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特作用不如吸入型糖皮质激素可减少激素的剂量 提高激素疗效副作用 胃肠道症状 皮疹 血管性水肿 转氨酶生高 较轻微 停药可恢复 BronchialAsthma 平喘药物 白三烯调节剂 白三烯的作用 收缩气道平滑肌促进炎症细胞聚集促进气道上皮 成纤维细胞增殖 而参与气道炎症和重建 54 白三烯调节剂 白三烯调节剂为哮喘控制药物 能够 轻度支气管扩张作用和较强的抗炎作用减轻症状改善肺功能减少哮喘急性发作适应症轻度哮喘的替代治疗药物中重度哮喘可能作为减少ICS剂量的附加治疗部分阿司匹林哮喘首选BanesNC Thorax2000 55 6 478 83 55 抑制磷酸二脂酶 提高cAMP浓度拮抗腺苷受体刺激肾上腺分泌肾上腺素抑制肥大细胞释放炎性介质 抗炎作用增强纤毛清除功能 BronchialAsthma 平喘药物 茶碱类 56 作用舒张支气管平滑肌强心 利尿 扩张冠状动脉 兴奋呼吸中枢和呼吸肌低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用副作用胃肠道症状 心血管症状 抽搐 猝死亦可引起失眠 烦躁 呼吸增快 茶碱类 57 1 口服给药 包括氨茶碱和控 缓 释型茶碱用于轻 中度哮喘发作和维持治疗剂量每日6 l0mg kg2 静脉给药 氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注适用于重 危症哮喘负荷剂量为4 6mg kg 维持剂量为0 6 0 8mg kg h 多索茶碱的作用与氨茶碱相同 但不良反应较轻 58 影响茶碱代谢的因素 降低清除率的因素 心肝肾功能不全 甲亢 乏氧 新生儿 高龄 肥胖 高脂饮食合用 大环内脂类 喹诺酮类 西咪替丁 别嘌呤醇增加清除率的因素 低糖 高蛋白饮食 吸烟合用 巴比妥类 苯妥英钠 卡马西平 异烟肼 利福平和其他肝微粒体酶诱导剂 BronchialAsthma 平喘药物 59 抗胆碱能药物 60 CNS 神经节 C纤维 A纤维 气道刺激物 迷走神经 ACh 副交感神经节 ACh ACh 粘膜下腺体 炎性细胞 Ach 乙酰胆碱 61 抗胆碱能制剂的结构 1960 1974 2002 62 常用抗胆碱能药物 异丙脱溴铵 Iprotropiumbromide 特点 对M1 M2 M3受体无选择性 不易被支气管粘膜吸收 舒张支气管作用为抑制腺体 增加心率作用的20倍 40ug相当于200ug沙丁胺醇 吸入后5分钟起效 30 90分钟达峰值 维持4 6小时噻托溴胺 Tiotropiumbromide 特点 M3受体选择性拮抗剂 强于异丙托品3倍 作用维持15 48小时 36小时 63 阻断节后迷走神经通路 可阻断吸入刺激物引起的反射性支气管收缩起效慢 长用不易产生耐药 老年人的疗效好夜间哮喘及多痰者尤为适用 与 2受体兴奋剂联用可增强疗效 延长作用时间副作用 口苦 口干 痰粘不易咳出 尿潴留 瞳孔散大 BronchialAsthma 平喘药物 抗胆碱药 64 抗IgE治疗 奥马朱单抗 Omalizumab Xolair 适应症 限于治疗血浆IgE水平增高且ICS未达到控制的重度变态反应性哮喘 效果 能够改善哮喘的控制 减轻症状 减少缓解药物应用 减少急性加重 局限性 治疗剂量尚未统一 安全性 罕见副作用 HumbertM Allergy2005 60 3 309 16 65 哮喘急性发作处理要点 根据严重程度进行初始治疗根据治疗反应调整治疗方案充分使用足量的 2 受体激动剂中重度急性发作早期使用全身糖皮质激素其他措施氧疗纠正酸碱失衡抗感染及时气管插管和机械通气 66 急性发作期治疗目的 尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症 67 急性发作期的治疗 经MDI吸入SABA第1小时内每20分钟吸1 2喷 随后每3 4小时吸1 2喷 效果不佳时加口服缓释茶碱片或吸入抗胆碱药 BronchialAsthma 轻度 68 吸入SABA 常雾化 联合雾化吸入短效抗胆碱药 激素混悬液必要时氨茶碱静脉注射Aminophylin0 25 10 GS40mliv 20 疗效欠佳 口服糖皮质激素 吸氧 急性发作期的治疗 BronchialAsthma 中度 69 持续雾化吸入SABA 抗胆碱药 激素Aminophylin0 25 10 GS40mliv 20 半小时后Aminophylin0 5 5 GS500mlivdrop口服白三烯拮抗剂糖皮质激素