医护合作在术科快速康复中的实践PPT课件.ppt

博爱崇德求精奋进 医疗 麻醉 护理 多学科协作 入院 术前 术晨 术中 术后 患者刘 男性 72岁 住院号 1109823 因甲胎蛋白升高三月 外院MR提示 肝内占位 于2018 12 28入院 予相关检查和术前准备 2019 1 3全麻下行机器人辅助腹腔镜下肝S6段肝癌切除 胆囊切除 门静脉右支探查 肠粘连松解术 术后第五天顺利康复出院 ERAS 降低医疗费用 减少再入院率 减少术后并发症 围术期关键麻醉措施的实施 患者利益至上 循证措施规范化实施 关键技术护航优化远期疗效微创精准的规范化外科手术切除 规范且个体化的精心护理 ERAS肝切除是否适合采用ERAS 手术方式开放or腔镜 手术策略肝切除手术如何规划 术前精确评估与手术规划 3D重建技术 2014ESC ESAandon HeartJcardiovascularassessment 术前详尽评估与最终决策活动当量评估 MET 器官脏器功能评估 RCRI 营养状态评估 NRS2002 ASAII多学科会诊共识 腔镜微创手术治疗减少创伤 应激术前心理辅导抗应激术前禁饮禁食指导避免过早进入应激状态减少炎性因子及激素异常分泌避免术后胰岛素抵抗 术前诊疗与决策RevisedCardiacRiskIndex2014ESC ESAGuidelinesonnon cardiacsurgery cardiovascularassessmentGuidelinesmanagement non cardiacsurgery Eur2014 35 2383 2431andmanagement EurHeartJ2014 35 2383 2431 规范化的护理术前宣教流程 派发宣教手册 介绍宣传栏 疼痛宣教讲解疼痛评分表指导正确认识疼痛解除对使用止痛药的疑虑疼痛宣教贯穿住院全程 规范化的护理术前宣教流程肺功能锻炼监督患者戒烟 戒酒呼吸锻炼有效咳嗽 爬楼梯 早期下床活动 术后当天床上活动 术后第1天下床活动 循序渐进 早期进食 术后当天饮水 术后第1天流质 术后第2天半流质 全面的护理评估 术前准备 不行机械性肠道准备 A B 不留置胃管 C 麻醉后留置尿管 术后24h内拔除 E 术前2h口服10 GS250ml D 术前6h禁食 2h禁饮 ERAS术前准备 术前准备 术前戒烟戒酒 A B 术前访视与评估 C 术前营养支持 术前麻醉用药 D 术前禁饮禁食 ERAS术前准备 E 精准 损伤控制 减少出血 充分的术前影像评估 三维成像等术中超声 术中荧光显像实时引导精准的肝脏解剖及肝实质离断 考古式分离严格的血流控制 出入肝血流的区域阻断 CLCVP等 断肝器械的联合使用 超声刀 百克钳 切割闭合器等 低气腹压 术中保温 根据需要放置引流管等 全身麻醉 全身麻醉 硬膜外麻醉 全身麻醉 腹横平面阻滞 TAP 减少长效阿片类药物用量 麻醉深度的监测 气道管理及肺保护性通气策略 预防术中低体温 电热毯 补液 冲洗液加温 围手术期目标导向液体治疗 GDFT 低中心静脉压 LCVP 完善的监测 如经食道心脏超声 TEE 心输出量监测 CO SV SVV 指导个体化输液方案 麻醉选择麻醉管理体温控制液体管理 2 3 4 5 6 7 8 9 术后镇痛1 药物调控炎症反应 目标导向性静脉补液 引流管拔除 早期 术后早期进食和营养支持治疗 早期活动 预防性抗凝 预防恶心呕吐 术后刺激肠功能恢复 早期拔管 良好镇痛效果减 去阿片镇痛多模式镇痛 TAP PCA 病房NSAIDs补救 术后PONV防治 减 去阿片镇痛药物联合治疗 术后措施 减少并发症发生 早期活动 早期经口摄食 促进器官功能恢复 规范化的术后疼痛管理1 统一的疼痛评估护理指引和流程 规范化的术后疼痛管理2 准确评估疼痛程度3 实施个体化 多模式的镇痛方案PCA镇痛连用3天 止痛药物 2天4 评估镇痛效果 让患者疼痛评分 3分 常规 胃管 不留置或手术结束后即拔除 尿管 术后24h内拔除 手术区引流管 术后48h内拔除 实施 胃管 不留置 尿管 术后24h内拔除 手术区引流管 无引流管 博爱崇德求精奋进 多模式营养支持方案 流质饮食 肠内营养粉 静脉营养 常规 术后当天 饮水20mlq2h 术后1d 流质饮食 总量应达到1500ml 术后2d 半流质饮食 术后3d 易消化普食 实施 术后当天 饮水60ml 术后1d 流质350ml 术后2d 半流质1000ml 术后3d 半流质1500ml 意识清醒 无肢体运动障碍 A 伤口情况良好 生命体征平稳 B 无活动性出血等并发症 C 疼痛评分 D 医护联合评估患者 常规 术后当天 床上活动 术后1d 床边站立 术后2d 下床行走 术后第3天 走廊行走 实施 术后当天 床上活动 术后1d 下床坐10分钟下午走廊行走50米 术后2d 走廊行走100米 术后第3天 自由活动 床上脚踏车 双手握拳松拳 抬脚运动抬脚运动 踝泵运动 抬臀运动 踝泵运动 患者下床活动 沿着病房走廊来回散步 根据地上黄色标尺记录每日活动量 康复日志表 主动参与快速康复 护士指导协助病人活动并填写患者康复日志表 康复日记 记录术后三天疼痛评分 进食情况 下床活动 排气排便 睡眠等情况 术后早期活动的要点 医 护 患团队合作 无需液体治疗 恢复固体饮食 经口服镇痛药物可良好止痛 伤口愈合佳 引流管已拔除 器官功能状态良好 自由活动 出院标准 大大改善患者就医体验 患者满意度提高 93 84 97 52 98 34 95 00 94 00 93 00 92 00 91 00 98 00 97 00 96 00 99 00 2016年 2017年 2018年 患者满意度 患者满意度 平均住院日下降 9 9 8 95 8 4 9 298 88 6 9 69 4 109 8 2016年 2017年 2018年 平均住院日9 9 38 4 39 40 4 37 3837 5 39 53938 5 40 4140 5 2016年 2017年 2018年 病床周转