吴笑春-革兰阳球菌及其治疗药物PPT课件.ppt

广州军区武汉总医院吴笑春 革兰阳性球菌及其治疗药物 12 22 2019 1 提纲 重要革兰阳性球菌及其耐药性重要革兰阳性球菌治疗药物 12 22 2019 2 临床重要的革兰阳性需氧球菌 12 22 2019 3 葡萄球菌属 Staphylococcus 凝固酶 甲氧西林 12 22 2019 4 链球菌属 Streptococcus 溶血A组 化脓性链球菌B组 无乳链球菌 溶血肺炎链球菌 肺炎 脑膜炎 儿童多见 如大叶肺炎 草绿色链球菌 心内膜炎50 龋齿 12 22 2019 5 肠球菌 Enterococcus 粪肠球菌屎肠球菌 12 22 2019 6 2011年CHINET监测网报告的分离率 12 22 2019 7 15家医院 2011CHINET 金葡菌 平均耐药株检出率50 6 CNS 平均耐药株检出率74 6 CNS耐药菌更多 12 22 2019 8 MSSA耐药率 2009 2011 12 22 2019 9 MRSA耐药率 2009 2011 12 22 2019 10 MSCNS耐药率 2009 2011 12 22 2019 11 MRCNS耐药率 2009 2011 12 22 2019 12 粪肠球菌耐药率 2009 2011 12 22 2019 13 为什么肠球菌要测定高浓度庆大霉素 肠球菌对氨基糖甙类 庆大 链霉素等 是天然耐药 测定高浓度庆大霉素是为了检测肠球菌是否能采用氨苄西林和氨基糖甙联合治疗肠球菌引起的严重感染如果氨基糖甙药物高浓度敏感 低浓度耐药仍可联合用药氨苄西林和氨基糖甙联合治疗肠球菌引起的严重感染 是首选的方案 12 22 2019 14 肠球菌对以下药物天然耐药 青霉素G羧苄青霉素替卡西林头孢类抗生素氨基糖甙类抗生素莫匹罗星 12 22 2019 15 屎肠球菌耐药率 2009 2011 12 22 2019 16 A组链球菌耐药率 2009 2011 12 22 2019 17 B组链球菌耐药率 2009 2011 12 22 2019 18 草绿色链球菌耐药率 2009 2011 12 22 2019 19 PSSP耐药率 2009 2011 12 22 2019 20 PISP耐药率 2009 2011 12 22 2019 21 PRSP耐药率 2009 2011 12 22 2019 22 CLSI推荐G 细菌可推导应用药物 23 CLSI推荐G 细菌可推导应用药物 24 CLSI推荐G 细菌可推导应用药物 25 抗G 菌药物 内酰胺类糖肽类喹诺酮类氨基苷类四环素类大环内酯类林可霉素类利福霉素类恶唑烷酮类 环脂肽类 达托霉素 酮内酯类 泰利霉素 链阳菌素类 奎奴普丁 达福普汀 氯霉素磷霉素SMZ TMP夫西地酸 12 22 2019 26 葡萄球菌 MSSA 糖肽 利奈唑胺 头孢 利福平 磷霉素 SMZ TMP 青霉素 红霉素 克林霉素 MRSA 糖肽 利奈唑胺 磷霉素 SMZ TMP MSCNS 头孢唑啉 头孢呋辛 氨苄西林舒巴坦 磷霉素 利福平 氨基苷 克林霉素 喹诺酮类 根据药敏 青霉素 红霉素 MRCNS 糖肽 利奈唑胺 利福平 磷 12 22 2019 27 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 可选药物 利奈唑胺 SMZ TMP 依据药敏 多西环素及米诺环素 部分菌株如CA MRSA 重症感染还可用上述药物联用夫西地酸 磷霉素 利福平联合用药方案 糖肽类 磷霉素 利福平 糖肽类 氨基糖苷类 糖肽类 夫西地酸 12 22 2019 28 链球菌 A组链球菌 青霉素 头孢菌素类 喹诺酮类 糖肽 利奈唑胺 红霉素 克林霉素 B组链球菌 不选红霉素 克林霉素 喹诺酮类 药敏 余可草绿色链球菌 不选红霉素 克林霉素 余可 12 22 2019 29 肺炎链球菌 PSSP与PISP 不选红霉素 克林霉素PRSP 青霉素 红霉素 克林霉素都不能用 12 22 2019 30 链球菌 可选青霉素类 头孢菌素类 喹诺酮类 根据药敏 但不可以选红霉素 克林霉素PRSP不可以选青霉素 12 22 2019 31 肠球菌 粪肠球菌 糖肽 利奈唑胺 磷霉素 氨苄西林 呋喃妥因 氨苄西林 氨基苷首选 屎肠球菌 糖肽 利奈唑胺 氯霉素 磷霉素 药敏 12 22 2019 32 肠球菌 首选 青霉素或氨苄西林 氨基糖苷类 全身感染 磷霉素 呋喃妥因 仅用于UTI 青霉素耐药或过敏 糖肽类 喹诺酮类 氯霉素或多西环素 根据药敏 必要时联合磷霉素 利福平糖肽类耐药或过敏 利奈唑胺 奎奴普丁 达福普汀 达托霉素 替加环素体外有效VanB菌株 替考拉宁联合氨基糖苷类头孢菌素无效 12 22 2019 33 怀疑存在G 菌感染时经验治疗 链球菌感染 可以选用青霉素 头孢菌素葡萄球菌感染 不可选青霉素 红霉素肠球菌感染 经验治疗应该推荐用糖肽类 因肠球菌对青霉素 氨苄西林有一定的耐药率 尤其是屎肠球菌耐药率非常高 12 22 2019 34 这些药还能不能用 红霉素 耐药率高 葡萄球菌 肠球菌 链球菌 克林霉素 耐药率较高 非耐药葡萄尚可 数据是否高估 12 22 2019 35 不推荐克林霉素单独用于治疗呼吸道感染 肺炎链球菌对其耐药率 50 且均为高度耐药 对溶血链球菌 葡萄球菌作用差对流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 肠杆菌科等G 菌无抗菌活性 对不典型病原体无抗菌活性仅可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染 12 22 2019 36 磷霉素 繁殖期杀菌剂 作用于细胞壁合成的第一步抗菌药物中唯一作用于此靶位的药物几乎不与其它药物产生交叉耐药 12 22 2019 37 分子量小不与血浆蛋白结合易于弥散进入各种组织和体液内 在体内分布广泛 磷霉素 12 22 2019 38 磷霉素 CHINET2011 多数肠杆菌科细菌对磷霉素的耐药率 21 敏感率为77 92 对尿标本分离的大肠埃希菌和粪肠球菌的敏感率均 90 磷霉素可能作为治疗各种耐药G 菌和G 菌感染的替代选用药 12 22 2019 39 磷霉素钠 粉针剂 适用敏感菌引起的轻中度感染 每天静滴2 3次 每次静滴时间在1 2h 使用不便引起高钠血症 高血压 心脏病以及水肿的患者需慎用偶见过敏性休克最佳适应症为呼吸系统感染 12 22 2019 40 磷霉素钙 口服制剂生物利用度低 血药浓度低每天需要3 4次用药 依从性差最佳适应症为肠道感染 12 22 2019 41 磷霉素氨丁三醇散 口服制剂 生物利用度是磷霉素钙的4倍每天只需服药1次 患者依从性好一次口服3g 尿液中可维持磷霉素浓度 128mg L长达48h以上优于磷霉素钠 磷霉素钙最佳适应症为尿路感染 12 22 2019 42 夫西地酸 肖永红 我国临床治疗MRSA感染的抗菌药物仅有万古霉素与替考拉宁两种 长期频繁的应用势必造成细菌耐药发生 为此应该积极开发新的抗菌药物和重新评估既有的抗菌药物 使临床治疗有更多选择 避免单纯应用糖肽类药物所导致的耐药选择压力 减低耐糖肽类药物葡萄球菌发生机会 12 22 2019 43 夫西地酸 吕媛等对2009 2010年CHINET收集的葡萄球菌也进行了研究夫西地酸独特的作用机制 40年仍对葡萄球菌 包括MR 具有高效抗菌作用抗菌谱窄 不易引起其他菌株耐药 组织 体液分布好 半衰期长 耐受性好 已成为抗葡萄球菌的又一选择 12 22 2019 44 夫西地酸的耐药性 过去认为夫西地酸容易耐药 现在发现其耐药主要发生在长时间单用之后 而且停用一段时间耐药性会消失 恢复敏感性 12 22 2019 45 夫西地酸的药动学性质 半衰期10h 2 日脂溶性 高扩散性 易透细胞肝代谢 部分代谢物存在弱于母体的活性 12 22 2019 46 2019 12 22 47 万古霉素 2009年美国 万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南 严重金葡菌感染治疗成败与万古霉素血清浓度有关 2019 12 22 48 万古霉素 万古霉素治疗MIC值为4mg L的金葡菌感染 失败率 60 美国临床和实验室标准协会 CLSI 在2006年将万古霉素敏感折点由4mg L下调至2mg L 2008年获FDA批准 治疗失败与MRSA的MIC 2mg L有关 SIR 24 8 16 2019 12 22 49 非浓度依赖型 预期PK PD参数是AUC MIC 400 万古霉素 2019 12 22 50 万古霉素 初始剂量应依据体重精确计算 其后应依据血清浓度调整剂量 以达到期望的浓度 2019 12 22 51 肾功能正常 MIC400 万古霉素 2019 12 22 52 万古霉素 病情严重 负荷剂量25 30mg kg 超过1克时 例如1 5 2g 输注时间应超过1 5 2小时 2019 12 22 53 监测血清谷浓度 最准确 实用 谷浓度 10mg L金葡菌暴露于谷浓度 10mg L的环境中 可能产生VISA 万古霉素 2019 12 22 54 提高剂量和血清谷浓度 增加组织穿透能力 达到理想血清浓度 改善复杂感染预后 万古霉素 2019 12 22 55 万古霉素MIC 2mg L 肾功能正常患者 常规剂量和给药途径 难以达到AUC MIC 400 选择其他