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第五章外科休克 shock是机体有效循环血容量减少 组织灌流不足 细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程 它是一个由多种病因引起的综合症 第一节概论 供氧不足 需求增加 炎症介质 休克特征 休克本质 恢复对组织细胞的供氧 促进其有效利用 重新建立氧的供需平衡和保持正常细胞功能是治疗休克的关键 Shock是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向MODS或MOF发展的连续过程 因此 应根据休克不同阶段的病理生理特点采取相应的防治措施 外科最常见 常见分类 低血容量性创伤 失血 感染性 心源性 过敏性 神经性 外科最常见 外科最常见 病理生理 有效循环血量锐减和组织灌流不足 及产生炎症介质是各类休克的病理生理基础 微循环变化 炎症介质释放和缺血再灌注损伤 微循环衰竭期 微循环舒张期 微循环收缩期 一 微循环的变化 占总循环量20 动静脉间短路开放 微血管及毛细血管前括约肌收缩 微循环 只出不进 回心血量增加 毛细血管前括约肌舒张而后括约肌收缩 动静脉间短路进一步开放 微循环 只进不出 回心血量减少 血液淤滞 血浆外渗 血粘稠度增加回心血量降低 心排出量减少 血压下降 红细胞血小板发生凝集形成微血栓 弥散性血管内凝血 红细胞血小板发生凝集形成微血栓 组织细胞缺乏有效关注变性坏死 DIC细胞破坏 组织器官受损 功能衰竭休克不可逆 1 代谢性酸中毒 二 代谢变化 1分子葡萄糖 有氧代谢生成38个ATP 提供2870KJ热量 生成2个ATP 提供197KJ热量 相当于有氧代谢的6 9 1分子葡萄糖 缺氧时胞浆内丙酮酸转变为乳酸 导致乳酸盐含量升高 乳酸盐 丙酮酸盐 L P 比值 可反映细胞缺氧情况 L P 正常值为15 20作为缺氧的参考阈值 重度酸中毒 PH 7 2 心血管对儿茶酚胺的反应性降低 心跳减慢 血管扩张 心排量减少 氧和血红蛋白解离曲线右移 2 能量代谢的变化 应激 创伤 感染 交感 肾上腺髓质 下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴 儿茶酚胺 肾上腺皮质激素 抑制Pr合成 促进Pr分解 应激 促进糖异生 抑制糖降解 血糖 应激 酶类蛋白质分解 影响生理功能 多器官功能障应激 脂肪分解 机体能量的主要来源 严重创伤 感染 休克 刺激机体释放过量炎症介质 瀑布样 连锁放大反应 白介素 肿瘤坏死因子 集落刺激因子 干扰素 一氧化氮 代酸 能量不足 影响膜的屏障功能 通透性 膜离子泵功能障碍 三 炎症介质释放和缺血再灌注损伤 Na K 泵 细胞内外离子及体液分布异常 低Na 血症 高K 血症 细胞外液减少 细胞肿胀 Ca 大量进入细胞内激活溶酶体 导致线粒体内Ca 升高 破坏线粒体 溶酶体破裂 释放水解酶 细胞自溶 组织损伤 产生心肌抑制因子 MDF 缓激肽等 线粒体膜受损 膜脂降解 血栓素 白三烯 影响能量代谢 1 肺 毛细血管内皮细胞 肺泡上皮细胞受损血管通透性 和肺间质水肿 肺泡表面活性物质 肺泡表面张力升高 肺泡萎陷 局限性肺不张 通气 血流比值失调 ARDS 高龄病人发生ARDS危险性大 超65岁病死率增加 全身感染的ARDS病死率明显增加 ARDS常发生于休克期内或稳定48 72小时内 四 内脏器官的继发性损害 2 肾 肾小球滤过率锐减抗利尿激素 醛固酮 水钠重吸收增加 少尿 肾内血流重分布转向肾髓质 肾皮质肾小管缺血坏死 急性肾衰 3 心 冠脉血流减少缺血 酸中毒 可致心肌损害甚至血栓形成 心肌局灶性坏死 含丰富的黄嘌呤氧化酶 易受缺血再灌注损伤 电解质异常影响心肌收缩功能 4 脑 脑灌注压 血流量下降导致缺氧 酸中毒 脑细胞肿胀 血管通透性增加 脑水肿和颅压增高 5 胃肠道 肠系膜血管的血管紧张素II受体的密度高对血管加压物质的敏感性高 休克时肠系膜上动脉血流量可减少70 肠粘膜富含黄嘌呤氧化酶 产生缺血再灌注损伤 引起胃应激性溃疡和肠源性感染 缺血缺氧 黏膜上皮细胞屏障功能受损 最终导致肠内细菌 毒素移位 加重休克 6 肝 合成与代谢功能 肝Kupffer细胞缺血 缺氧 血淤滞 破坏肝的合成与代谢功能 胃肠道的有毒物质激活肝Kupffer细胞 释放炎症介质 肝受损导致解毒和代谢能力下降 内毒素血症 加重代谢紊乱和酸中毒 临床表现 代偿期 早期 抑制期 休克期 休克代偿期中枢神经系统 交感 肾上腺轴兴奋 精神紧张 兴奋或烦躁不安 心血管系统 心率加速 脉压差小 血压正常或稍增高 皮肤苍白 四肢发冷 呼吸系统 呼吸加快 泌尿系统 尿量减少 休克抑制期中枢神经系统 神情淡漠 反应迟钝 意识模糊 昏迷 心血管系统 脉搏细数无力或脉搏摸不出 血压进行性下降或测不到 皮肤发绀或出现淤瘢 四肢厥冷或肢端青紫呼吸系统 呼吸困难 ARDS泌尿系统 尿量减少 无尿消化系统 消化道出血血液系统 出血 DIC若皮肤 黏膜出现瘀斑或消化道出血 提示已达DIC阶段 一般较易 关键是应早期及时发现休克 诊断 休克的监测 一般监测 特殊监测 一般监测 1 CVP 代表右心房或胸腔段腔静脉内压力的变化 反映全身血容量与右心功能之间的关系 正常值5 10cmH2O 当CVP15cmH2O 表明心功能不全 容量血管过度收缩 肺阻力增高 20cmH2O表示存在充血性心力衰竭 特殊监测 2 PCWP 用Swan Ganz漂浮导管进行测定 PAP PCWP反映肺静脉 左心房 左心室的功能 PAP正常值 10 22mmHg PCWP正常值 6 15mmHg PCWP降低反映血容量不足 比CVP敏感 PCWP增高见于肺循环阻力增高 如肺水肿 PCWP增高 即使CVP正常 限制输液量 3 CO和CI CO是心率与每搏排出量的乘积 可经Swan Ganz导管应用热稀释法测出 成人CO正常值为4 6L min 单位体表面积上的心排出量称心脏指数 CI 正常值为2 5 3 5L min m2 4 动脉血气分析 PaO2正常值80 100mmHg PaCO2正常值36 44mmHg 动脉血PH正常值7 35 7 45 5 动脉血乳酸盐测定 动脉血乳酸盐值 1 1 5mmol L乳酸盐 L 丙酮酸 P 10 16 胃肠粘膜内PH 7 DIC的检测 BPC2 五项中出现三项以上异常 结合临床即可诊断DIC 治疗 1 一般紧急治疗 积极处理引起休克的原发病制动 止血 保持呼吸道通畅等及早建立静脉通路 shock体位 头 躯干抬高20 30度 下肢抬高15 20度 早期吸氧 注意保温 2 补充血容量 纠正休克的关键 严密监测下 晶体液是首选 可联合胶体 可用3 7 5 高渗溶液 最初6h内尽快恢复最佳心搏量 稳定循环和组织氧供 早期目标导向治疗 EGDT 3 积极处理原发病控制大出血 切除坏死肠袢 穿孔修补 脓液引流 有时需先扩容手术 有时需同时进行 4 纠正酸碱平衡失调休克早期 可能因过度换气 低碳酸血症 呼吸性碱中毒 Hb氧离曲线左移 氧不易释出 加重组织缺氧 故不主张早期使用碱性药物 而酸性环境有利于氧释出 宁酸毋碱 5 血管活性药物的应用血容量基本补足 但循环状态仍未见好转 应考虑使用血管活性药物 理想的血管活性药物应能迅速提高血压 改善心脏功能和脑血流灌注 又能改善肾和肠道等内脏器官血流灌注 常用的血管活性药物有 1 血管收缩剂 3 强心药 常用的多巴胺 多巴酚丁胺 西地兰等 输液量已充分但动脉压仍低 CVP 15cmH2O时 可静注西地兰 首次量0 4mg缓慢静注 可从复使用 6 DIC的治疗肝素1 0mg kg1次 6h 成人首次可用10000U 1mg相当于125U肝素 还可用抗纤溶药 氨甲笨酸 氨基已酸 阿司匹林 潘生丁 低右等 主张应用大剂量 静脉滴注 一般只用1 2次 其他 钙通道阻滞剂 维拉帕米 硝苯地平 地尔硫卓 吗啡类拮抗剂 纳洛酮 氧自由基清除剂 SOD 调节体内前列腺素 PGI2 三磷酸腺苷 氯化镁 ATP MgCl2 等 第一间隙 第二间隙 第三间隙 细胞内液 是细胞进行代谢的场所 细胞外液主体部分 即组织间液和血浆 体内腔隙中一小部分细胞外液 包括胸腔液 心包液 腹腔液 脑脊液 关节液 滑膜液等 主要表现 CVP降低 回心血量减少 CO下降所造成的低BP 神经内分泌引起外周血管阻力增加 P加快 微循环障碍造成各种组织器官功能不全和病变 常见大血管破裂 肝 脾破裂 消化道大出血等 通常迅速出血超过全身总血量的20 时 即出现休克 严重的体液丢失 也可造成休克 一 失血性休克 hemorrhagicshock 治疗失血量的估计 脉搏血压估计失血量100次 分以下 收缩压正常或稍高 20 以下尚有力舒张压增高 脉压缩小 800ml以下 100 120次 分收缩压90 70mmHg 20 40 脉压小 800 1600ml 速而细弱 收缩压70mmHg以下40 以上或摸不清或测不到 1600ml以上 1 补充血容量 首先补充晶胶体液 根据情况补充血液 2 止血 临床上常以血压结合中心静脉压 指导补液 CVP与补液的关系 治疗 基本与失血性休克相同 二 创伤性休克 traumaticshock 是多见和治疗较困难的一类 继发于G 为主的感染 如急性腹膜炎 胆道感染 绞窄性肠梗阻 泌尿系感染等 称为内毒素性shock 第三节感染性休克 septicshock 内毒素在体内与补体 抗体等结合 刺激交感神经 血管痉挛 损伤血管内皮细胞 也促进组胺 激肽 PG 溶酶体酶等炎性介质释放 全身炎症反应 导致微循环障碍 代谢紊乱 功能不全 上联 扩容纠酸疏血管 下联 强心利尿抗感染 横批 激素 休感激 慢活乱 重点保护心肺肾 休 补充血容量 治疗休克 感 控制感染 激 糖皮质激素的应用 慢 缓慢输液 防止心功不全 活 血管活性物质的应用 乱 纠正水电解质和酸碱紊乱 某男 32岁 双下肢挤压伤 神志尚清楚 表情淡漠 明显口渴 面色苍白 皮肤湿冷 脉搏112次 分 血压90 60mmHg 12 8kPa 中心静脉压4cmH2O 0 398kPa 毛细血管充盈迟缓 血pH为7 32 该病人的情况是A 未发生休克B 休克代偿期C 中度休克D 重度休克E 虚脱答案 C 2 其循环系统的病理生理改变是A 心功能不全B 血容量相对过多C 血容量严重不足D 容量血管过度收缩E 以上都不答案 C 3 应采取的最有效的措施是A 应用收缩血管药物B 补充血容量C 纠正酸中毒D 给予强心药物E 应用扩张血管药物答案 B 4 女 85岁 因大量呕血 黑便送来急诊 既往有冠心病 肾动脉硬化 立即给予输血 补液及相应的止血措施 对此患者指导液体入量及输入速度最有意义的参考指标是A 中心静脉压B 肘静脉压C 血压D 心率E 尿量答案 A 5 治疗外科低血容量性休克的基本措施是补充血容量 一般宜首选A 平衡盐溶液B 10 葡萄糖溶液C 右旋糖酐D 5 碳酸氢钠E 全血答案 A 6 下列关于治疗休克的叙述中 错误的是A 失血性休克的治疗是扩容B 感染性休克时可应用大剂量氢化考的松C 失血性休克时 止血是不可忽视的主要手段D 感染性休克时 应首先使用升压药E 感染性休克应恢复有效循环血量答案 D 7 血压下降在休克中的意义为A 是诊断休克的唯一依据B 是休克最常见的临床表现C 是估计休克程度的主要指标 D 是组织细胞缺氧的主要指标E 是休克最早的指标答案 C 8 女性 45岁 遭车祸时左季肋部撞伤脾破裂 血压80 60mmHg 10 6 8kPa 神志尚清楚 脉搏120次 分 表情淡漠 口渴 面色苍白 估计出血量达A 400 500mlB 600 700mlC 800 1600mlD 1700 2400mlE 2400ml答案 C 9 中心静脉压高而动脉压在正常范围 反映A 右心功能不全或血容量相对过多B 胸腔内压增加C 右心功能不全或容量相对不足D 静脉回心血量增加E 容量血管过度收缩答案 E 10 休克监测中最常用的项目是A 心脏指数B 血气分析C 肺动脉楔压D 中心静脉压E 心排出量答案 D 11 一成人烧伤面积60 7小时后入院 经注射吗啡 头孢类抗生素和生理盐水1000ml 仍有休克 应考虑为A 神经性休克B 感染性休克zC 心源性休克D 低血容量性休克E 中毒性休克答案 D 12 女 22岁 腹痛伴频繁呕吐3天 以肠梗阻收入院 血Na 133mmol L 血K 3mmol L HCO 38mmol L BP80 60mmHg 治疗应首先采取A 纠正酸中毒B 纠正低血钾C 纠正低血钠D 急诊手术 解除肠梗阻E 纠正低血容量答案 E 13 为感染性休克病人迅速纠正血容量不足时 下列各组液体中 首选的是A 以平衡盐溶液为主 配合适量血浆和全血B 以胶体溶液为主C 等张生理盐水加代血浆D 葡萄糖溶液加代血浆E 全血配合葡萄糖答案 A 14 关于感染性休克病人应用糖皮质激素的依据与方法 不正确的是A 糖皮质激素可以稳定细胞及溶酶体膜B 大剂量糖皮质激素对心脏发挥正性肌力作C 适当应用糖皮质激素可以减少合并症D 糖皮质激素应从大剂量开始E 要取得疗效至少要使用5天答案 E 15 下列关于休克病人预防急性肾衰的措施中不正确的是A 及时纠正低血容量性休克 避免肾缺血B 矫治休克时不宜使用易引起肾血管收缩的药物C 对有溶血倾向的病人应保持肾小管通畅 碱化尿液 避免肾小管损害D 休克合并DIC时 要及时应用肝素治疗E 病人只要出现尿量减少时 要及时使用利尿答案 E 男性 30岁 从三楼跌下左腹部跌伤 左6 7 8肋骨骨折 脾破裂 肠破裂 入院时精神紧张 T38 5 面色苍白 肢端冰冷 脉搏细速 110次 分 血压130 100mmHg 尿量减少 16 该病人的休克状态应属于A 休克前期B 中度休克C 重度休克D 暖休克E 冷休克答案 A 17 目前不宜马上进行的检查是A 血常规B 腹腔穿刺C 静脉肾孟造影D 中心静脉压测定E 测定二氧化碳结合力答案 C 18 首先考虑的治疗措施为A 静脉输注血管收缩药物B 立即剖腹探查C 迅速补充血容量D 大剂量应用抗生素E 滴注利尿剂改善肾功能答案 C A 血容量不足B 心功能不全 血容量正常C 心功能不全或血容量相对过多D 容量血管过度收缩 E 心功能不全或血容量不足19 中心静脉压低 血压低答案 A20 中心静脉压高 血压低答案 C 21 休克病人中心静脉压为5cmH2O 血压80 65mmHg 处理原则为A 适当补液B 使用强心药物C 用扩血管药D 补液试验E 充分补液答案 D 22 男性 40岁 腹痛 发热48小时 血压80 60mmHg 神志清楚 面色苍白 四肢湿冷 全腹肌紧张 肠鸣音消失 诊断为A 低血容量性休克B 感染性休克C 神经源性休克D 心源性休克E 过敏性休克答案 B 23 24题共用题干 男性 35岁 汽车撞伤左季肋区4小时 神志模