主管检验技师临床检验基础年讲义第十二章脑脊液检验.doc

脑脊液检验考纲要求脑脊液检验1.标本采集与处理（1）脑脊液检验的适应证和禁忌证了解（2）标本采集与处理掌握2.理学检查（1）颜色掌握（2）透明度掌握（3）凝固性掌握（4）比密了解3.显微镜检查细胞计数与分类计数掌握4.化学与免疫学检查（1）酸碱度了解（2）蛋白质掌握（3）葡萄糖掌握（4）氯化物了解（5）酶学了解（6）蛋白电泳了解（7）免疫球蛋白了解（8）其他检查了解5.病原生物学检查（1）细菌学检查了解（2）寄生虫检查了解6.质量控制与临床应用（1）质量控制了解（2）临床应用掌握脑脊液（CSF）是存在于脑室和蛛网膜下腔内的一种无色透明的液体，70%来自脑室脉络丛主动分泌和超滤所形成的液体，30%由大脑和脊髓细胞间隙所产生。生理情况下，正常成人脑脊液总量为120180ml（平均150ml）。脑脊液具有重要的生理作用：缓冲、减轻或消除外力对脑组织和脊髓的损伤。调节颅内压。供给中枢神经系统营养物质，并运走代谢产物。调节神经系统碱贮量，维持脑脊液pH在7.317.34。转运生物胺类物质，参与神经内分泌调节。一、标本采集与处理（一）脑脊液检验的适应证和禁忌证脑脊液检验需要进行腰椎穿刺采集标本，必要时行小脑延髓池和脑室穿刺。脑脊液穿刺的时机与疾病有关，化脓性脑膜炎于发病后12天、病毒性脑膜炎于发病后35天、结核性脑膜炎于发病后13周、疱疹性脑膜炎于流行性感冒前驱症状期开始后57天穿刺采集标本。由于脑脊液标本采集有一定的创伤性，因此，临床应用中必须要严格掌握其适应证和禁忌证。脑脊液检查的适应证和禁忌证适应证禁忌证有脑膜刺激征者颅内高压者可疑颅内出血者、脑膜白血病和肿瘤颅内转移者颅后窝占位性病变者原因不明的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪者处于休克、全身衰竭状态者脱髓鞘疾病者穿刺局部有化脓性感染者中枢神经系统疾病椎管内给药治疗、麻醉和椎管造影者（二）标本采集与处理留取脑脊液标本于3个无菌试管中，每个试管12ml。 第一管作病原生物学检验；第二管作化学和免疫学检验；第三管作理学和细胞学检验。标本采集后应立即送检，并于1h内检验完毕。标本放置过久，可造成细胞破坏、葡萄糖等物质分解、细菌溶解等，影响检验结果；标本应尽量避免凝固或混入血液，若混入血液应注明，进行细胞计数是应做校正。二、理学检查（一）颜色肉眼观察脑脊液颜色变化，分别以无色、乳白色、红色、棕色或黑色、绿色等描述。正常脑脊液无色透明，新生儿胆红素较多可呈黄色。如表：脑脊液常见的颜色变化及临床意义颜色原因临床意义无色正常脑脊液、病毒性脑炎、轻型结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、神经梅毒红色出血穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或脑室出血黄色黄变症出血、黄疸、淤滞和梗阻、黄色素、胡萝卜色素、黑色素、脂色素增高乳白色白细胞增高脑膜炎球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌引起的化脓性脑膜炎淡绿色脓性分泌物增多铜绿假单胞菌性脑膜炎、急性肺炎双球菌性脑膜炎褐色或黑色色素增多脑膜黑色素肉瘤，黑色素瘤如表：脑脊液新鲜性出血与陈旧性出血的鉴别项目新鲜性出血陈旧性出血外观浑浊清晰、透明易凝性易凝不易凝离心后上清液无色、透明红色、黄褐色或柠檬色红细胞形态无变化皱缩上清液OB试验多为阴性阳性白细胞不增高继发性或反应性增高如表：脑脊液黄变症的原因及临床意义黄变症原因临床意义出血性红细胞破坏、胆红素增加陈旧性蛛网膜下腔出血或脑出血黄疸性胆红素增高黄疸性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、胆管梗阻、新生儿溶血症淤滞性红细胞渗出，胆红素增高颅内静脉、脑脊液循环淤滞梗阻性蛋白质含量显著增高髓外肿瘤所致的椎管梗阻（二）透明度 正常人CSF清晰透明病理状态，透明度改变：细胞数量和细菌1.出血（穿刺） 微浑 WBC300106/L2.炎症 清晰透明或微浑 病 脑毛玻璃样浑浊 结 脑乳白色浑浊 化 脑报告方式：清晰透明、微浑、浑浊三级报告3.凝固性 正常人CSF1224小时以后不形成薄膜。病理状态，蛋白质10g/L，薄膜或凝块。（三）比密脑脊液比密为：腰椎穿刺1.0061.008；脑室穿刺1.0021.004；小脑延髓池穿刺1.0041.008。凡是脑脊液中的细胞数量增加和蛋白质含量增高的疾病，其比密均增高。常见于中枢神经系统感染、神经系统寄生虫病、脑血管病、脑肿瘤、脑出血、脑退行性变和神经梅毒等。三、显微镜检查1.检测原理（1）清亮或微浑的脑脊液标本，可以直接计数细胞总数，或稀释后再直接计数，将结果乘以稀释倍数。 （2）可采用直接计数法计数白细胞，或稀释后再直接计数，将结果乘以稀释倍数。（3）白细胞直接计数后，在高倍镜下根据白细胞形态特征进行分类计数。也可采用Wright染色后，油镜下分类计数。2.方法学评价细胞总数计数和分类计数常用显微镜计数法。脑脊液细胞收集有几种方法：离心涂片法常影响细胞形态及分类；玻片离心沉淀法和细胞室沉淀法：已用于脑脊液细胞的浓缩和收集，其优点是收集的细胞形态完整（尤其是细胞室沉淀法），分类效果好。玻片离心沉淀法阳性率高。血细胞分析仪进行脑脊液计数和白细胞分类，此法简单、快速，可以自动化。3.质量控制（1）细胞计数：标本采集后应在1h内进行细胞计数。标本放置过久，细胞可能凝集成团或被破坏，影响计数结果。标本必须混匀后方可进行检查，否则会影响计数结果。（2）校正与鉴别：因穿刺损伤血管，引起血性脑脊液，白细胞计数结果必须校正，以消除因出血带来的白细胞。细胞计数时，应注意红细胞、白细胞与新生隐球菌的鉴别。新生隐球菌不溶于乙酸，加优质墨汁后可见未染色的荚膜；白细胞也不溶于乙酸，加酸后细胞核和细胞质更加明显；红细胞加酸后溶解。（3）检查方法：白细胞直接计数法的试管与吸管中的冰乙酸要尽量去尽，否则可使结果偏低。若标本陈旧、细胞变形时，白细胞直接分类法误差大，可采用涂片染色分类法分类计数。（4）染色固定：涂片染色分类计数时，离心速度不能太快，否则会影响细胞形态，可采用玻片离心法、沉淀室法收集细胞。涂片固定时间不能太长，更不能高温固定，以免使细胞皱缩，影响检验结果。4.参考值无红细胞。白细胞极少，成人（08）106/L，儿童（015）106/L，主要为单个核细胞，淋巴细胞与单核细胞之比为7:3。5.临床意义脑脊液白细胞达（1050）106/L为轻度增高，（50100）106/L为中度增高，大于200106/L为显著增高。脑脊液中血细胞增高的程度及临床意义见下表。如表：脑脊液血细胞增高的临床意义增高程度细胞临床意义显著中性粒细胞化脓性脑膜炎红细胞蛛网膜下腔出血或脑出血，穿刺损伤轻度或中度早期中性粒细胞，后期淋巴细胞结核性脑膜炎，且有中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞同时存在的现象嗜酸性粒细胞寄生虫感染正常或轻度淋巴细胞浆液性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑水肿细胞学检查近年来，常采用玻片离心法、沉淀室法、微孔薄膜筛滤法、纤维蛋白网细胞捕获法等收集细胞，并进行染色。常用的染色方法有May-Grunwald-Giemsa染色法、PAS染色法、过氧化酶染色法、脂类染色法、硝基四氮唑蓝（NBT）染色法和吖啶橙荧光染色法等，重点检查脑脊液腔壁细胞、肿瘤细胞和污染细胞（下表）。脑脊液细胞学检查及临床意义细胞细胞类型临床意义腔壁细胞脉络丛室管膜细胞脑积水、脑室穿刺、气脑、脑室造影或椎管内给药蛛网膜细胞气脑、脑室造影或腰椎穿刺后，多为蛛网膜机械性损伤所致肿瘤细胞恶性细胞原发性肿瘤、转移性肿瘤、白血病和淋巴瘤污染细胞骨髓细胞穿刺损伤将其带入脑脊液中所致红细胞穿刺损伤脊膜血管所致四、化学与免疫学检查（一）酸碱度 正常脑脊液pH为7.317.34，且相对稳定。中枢神经系统炎症时，脑脊液pH低于正常，化脓性脑膜炎时脑脊液的pH明显减低。（二）蛋白质1.检测原理脑脊液蛋白质的检验有定性和定量两种方法，并可根据需要计算蛋白商（球蛋白/清蛋白）和脑脊液清蛋白指数（RAlb）脑脊液清蛋白（g/L）/血清清蛋白（g/L）。（1）定性法1）Pandy试验：脑脊液中的蛋白质与苯酚结合形成不溶性蛋白盐而出现白色浑浊或沉淀。2）硫酸铵试验：包括Ross-Jone试验和Nonne-Apelt试验。饱和硫酸铵能沉淀球蛋白，出现白色浑浊或沉淀。若球蛋白增多则Ross-Jone试验阳性：Nonne-Apelt试验可检测球蛋白和清蛋白。3）Lee-Vinson试验：磺基水杨酸和氯化高汞均能沉淀脑脊液蛋白质，根据沉淀物的比例不同，可鉴别化脓性和结核性脑膜炎。分类方法优点缺点定性法Pandy试验操作简便，标本量少，易于观察，灵敏度高假阳性率高Ross-Jone试验检测球蛋白，特异性高灵敏度低Nonne-Apelt试验检测球蛋白和清蛋白，特异性高操作繁琐（2）定量法：利用比浊法、染料结合比色法和免疫学方法检测脑脊液蛋白质含量。常用的方法为磺基水杨酸-硫酸钠比浊法。2.质量控制（1）因穿刺出血，脑脊液可有血液蛋白质混入，可出现假阳性。（2）试验中所用试管和滴管需十分洁净，否则易出现假阳性。（3）苯酚不纯可引起假阳性；室温低于10、苯酚饱和度减低也可引起假阴性。（4）人工配制含球蛋白的溶液作阳性对照，可在正常脑脊液或配制与正常脑脊液基本成分相似的基础液中加不同量的球蛋白。3.参考值定性：阴性（或弱阳性）。定量：腰椎穿刺：0.200.40g/L；小脑延髓池穿刺：0.100.25g/L；脑室穿刺：0.050.15g/L；蛋白商：0.40.8，RAlb：710-3。4.临床意义脑脊液蛋白质含量增高是血-脑脊液屏障功能障碍的标志。由于脑脊液清蛋白只来自血清，因此，RAlb更能反映血-脑脊液屏障完整性。脑脊液蛋白质增高可见于中枢神经系统的感染、梗阻和出血等多种疾病，其常见的原因见下表。导致血-脑脊液屏障功能障碍的原因见下表。如表：脑脊液蛋白质增高常见的原因原因临床意义感染以化脓性、结核性脑膜炎脑脊液蛋白质增高最明显，病毒性脑膜炎则轻度增高神经根病变常见于急性感染性多发性神经根神经炎，有蛋白质-细胞分离的现象梗阻脊髓肿瘤、肉芽肿、硬膜外脓肿造成的椎管部分或完全梗阻，可有脑脊液自凝现象出血脑血管畸形、高血压病、脑动脉硬化症以及全身出血性疾病等其他肺炎、尿毒症等出现中枢神经系统症状时，脑脊液蛋白质含量也可增高如表：导致血-脑脊液屏障功能障碍的原因屏障障碍的程度可能的原因轻度（RAlb1010-3）多发性硬化、慢性HIV脑炎、带状疱疹神经节炎、乙醇性多发神经病、肌萎缩性侧索硬化中度（RAlb2010-3）病毒性脑炎、机会致病菌性脑膜脑炎、糖尿病性多发神经病、脑梗死、皮质萎缩重度（RAlb2010-3）Guillain-Barre综合征、单纯性疱疹脑炎、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎（三）葡萄糖1.检测原理 脑脊液葡萄糖含量大约为血糖的50%80%（平均60%），其高低与血糖浓度、血-脑脊液屏障的通透性、葡萄糖的酵解程度有关。脑脊液葡萄糖检验多采用葡萄糖氧化酶法和己糖激酶定量法。2.参考值腰椎穿刺：2.54.4mmol/L；小脑延髓池穿刺：2.84.2mmol/L；脑室穿刺：3.04.4mmol/L。3.临床意义（1）葡萄糖减低：细菌性脑膜炎和真菌性脑膜炎，以化脓性脑膜炎早期减低最明显；脑寄生虫病等；脑肿瘤；神经梅毒；低血糖昏迷、胰岛素过量所致的低血糖状态。（2）葡萄糖增高：新生儿及早产儿；糖尿病或静脉注射葡萄糖；脑或蛛网膜下腔出血所致的血性脑脊液；病毒性脑膜炎或脑炎；急性颅脑外伤、中毒、缺氧、脑出血等所致下丘脑部损伤等。（四）氯化物1.检测原理由于脑脊液中蛋白质含量较少，为了维持脑脊液和血浆渗透压的平衡（Donnan平衡），氯化物含量约为血浆的1.21.3倍。氯化物定量检验方法与血清氯化物检验方法相同，测定方法有硝酸汞滴定法、电量分析法、离子选择性电极法和硫氰酸汞比色法。临床常用电极法。2.方法学评价3.参考值 成人：120130mmol/L；婴儿：110130mmol/L。儿童：111123mmol/L。4.临床意义（1）氯化物减低：细菌或真菌感染，特别是化脓性、结核性和隐球菌性脑膜炎的急性期、慢性感染的急性发作期。细菌性脑膜炎的后期，由于脑膜有明显的炎症浸润或粘连，局部有氯化物附着，使脑脊液氯化物减低。呕吐、肾上腺皮质功能减退时，由于血氯减低，使脑脊液氯化物含量亦减低。（2）氯化物增高：主要见于尿毒症、肾炎、心力衰竭、病毒性脑膜炎或脑炎。（五）酶学 脑脊液中含有多种酶，如乳酸脱氢酶（LD）、肌酸激酶（CK）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、腺苷脱氨酶（ADA）、溶菌酶（Lys）等。正常情况下血清酶不能透过血脑屏障，因此脑脊液中各种酶的含量远低于血清。血脑屏障通透性增高、各种原因引起的脑组织损伤、脑肿瘤、颅内压增高等均可导致脑脊液各种酶含量增高。脑脊液酶学检查及其增高的临床意义酶学指标参考值临床意义CK（U/L）0.52.0中枢神经系统感染，以化脓性脑膜炎最明显。脑出血、蛛网膜下腔出血。进行性脑积水、脱髓鞘病、继发性癫病Lys（mg/L）无或含量甚微细菌性脑膜炎，以结核性脑膜炎增高最明显。脑肿瘤LD（U/L）成人40，新生儿70，LD/血清LD0.1脑组织损伤、感染。细菌性脑膜炎AST（U/L）20脑血管病、脑萎缩、中毒性脑病、中枢神经系统转移癌等ADA（U/L）08结核性脑膜炎（可作为诊断和鉴别诊断结核性脑膜炎的指标）（六）脑脊液蛋白电泳脑脊液蛋白质电泳的变化及临床意义指标增高原因临床意义前清蛋白脑细胞退行性病变脑萎缩、脑积水和中枢神经系统变性疾病等清蛋白脑组织供血不足或脑血管通透性增高脑血管病变、椎管梗阻等球蛋白炎症损伤或占位性病变急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑膜肿瘤浸润、脑肿瘤转移球蛋白脂肪代谢障碍或脑组织萎缩动脉硬化、脑血栓、脑组织萎缩退行性变者球蛋白免疫、占位性病变或暂时性脑功能失调脱髓鞘病（多发性硬化症、视神经脊髓炎）、中枢神经系统的肿瘤和感染（七）免疫球蛋白的测定脑脊液免疫球蛋白变化的临床意义免疫球蛋白临床意义IgG增高多见于细菌性脑膜炎、亚急性硬化性全脑炎、多发性硬化症、急性感染性多发性神经根神经炎，且结核性脑膜炎IgG增高较化脓性明显IgG减低癫痫、放射性损伤和服用类固醇药物等IgM增高多见于化脓性脑膜炎，也见于多发性硬化症、肿瘤和血管通透性改变等。IgM明显增高可排除病毒性感染IgA增高多见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎和病毒性脑膜炎等IgE增高脑寄生虫病（八）其他检查1.淋巴细胞亚群：正常脑脊液细胞总数为（010）106/L，多为淋巴细胞。中枢神经系统炎症时T淋巴细胞数量减少提示细胞免疫功能减低；自身免疫性疾病如多发性硬化症时，辅助性T淋巴细胞及B淋巴细胞的绝对值均增高。2.抗结核抗体：酶联免疫吸附测定（ELISA）是目前检查脑脊液中抗结核抗体最为简便、最为敏感的方法。脑脊液中抗结核抗体水平高于患者自身血清，对结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断有参考价值。3.髓鞘碱性蛋白：髓鞘碱性蛋白（MBP）是反映神经细胞有无实质性损伤的灵敏指标。4.谷氨酰胺：脑脊液中谷氨酰胺含量可以反映脑组织中氨的含量，正常为0.40.96mmol/L，主要用于肝性脑病的诊断。5.乳酸：正常脑脊液乳酸为1.02.9mmol/L。增高可见于：脑组织缺血、缺氧；出血性脑病；化脓性脑膜炎；过度换气。五、病原生物学检查（一）细菌学检查1.显微镜检查脑脊液涂片革兰染色或碱性亚甲蓝染色检查致病菌。革兰染色用于检查肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、链球菌、大肠埃希菌等；碱性亚甲蓝染色用于检查脑膜炎球菌。显微镜检查对化脓性脑膜炎诊断的阳性率为60%90%。如果怀疑为结核性脑膜炎，可采用抗酸染色，油镜下寻找抗酸杆菌。新生隐球菌检查常采用印度墨汁染色法，若呈假阳性，可采用苯胺墨染色法。2.细菌培养3.ELISA法（二）寄生虫检查1.脑脊液涂片检查2.脑囊虫检查脑囊虫补体结合试验诊断脑囊虫的阳性率可达88%；致敏乳胶颗粒玻片凝集试验诊断脑囊虫的符合率为90%；ELISA法对诊断脑囊虫病具有高度的特异性。3.梅毒螺旋体检查神经梅毒的诊断首选灵敏度、特异性均很高的螺旋体荧光抗体吸收试验（FTA-ABS）；其次选用性病研究实验室玻片试验（VDRL），其灵敏度为50%60%，特异性为90%。现多使用快速血清反应素试验（RPR）为筛检，梅毒螺旋体微粒凝集试验（TPPA）为梅毒确诊试验。如表：常见脑或脑膜疾病的脑脊液检验结果疾病外观凝固蛋白质葡萄糖氯化物细胞增高细菌化脓性脑膜炎浑浊凝块显著，多核细胞化脓菌结核性脑膜炎浑浊薄膜中性，淋巴结核菌病毒性脑膜炎透明或微浑无正常正常淋巴细胞无隐球菌性脑膜炎透明或微浑可有淋巴细胞隐球菌流行性乙脑透明或微浑无正常或正常中性，淋巴无【小结】脑脊液检验标本