开放跟骨骨折的护理PPT课件.ppt

开放性跟骨骨折的护理 2019 12 22 1 跟骨骨折的定义 跟骨骨折是指由于各种原因导致跟骨的完整性受损 是足部跟骨较常见的损伤 其发病率为1 5 好发于青壮年 常由于高处坠落 足跟着地 垂直暴力自距骨传导至跟骨 导致跟骨压缩或劈开 凡自高处坠下引起脊柱骨折时 应常规检查有无跟骨骨折 2019 12 22 2 开放性跟骨骨折在所有跟骨骨折中所占的比例约17 左右 其处理方式和闭合性跟骨骨折存在一定差异 开放性跟骨骨折的并发症更高 如伤口并发症 深部感染 骨髓炎甚至截肢 这些并发症与软组织的损伤程度正相关 据报道 开放性跟骨骨折的并发症是闭合性骨折的2 8 5倍 2019 12 22 3 2019 12 22 4 2019 12 22 5 最常见的 内侧穿透伤 如跟骨内侧壁骨折端刺破皮肤形成开放伤口 图1A 严重的后侧或内侧的皮肤伤口 可以由外部暴力直接产生 图1B 距舟关节脱位 距骨头可能从足底皮肤穿出 开放性跟骨骨折的伤口类型 2019 12 22 6 开放性跟骨骨折的伤口评估 需考虑伤口的大小 部位及污染程度 型 伤口长度小于1cm 一般为比较干净的穿刺伤 骨尖自皮肤内穿出 软组织损伤轻微 无碾挫伤 骨折较简单 为横断或短斜形 无粉碎 型 伤口超过1cm 软组织损伤较广泛 但无撕脱伤 亦无形成组织瓣 软组织有轻度或中度碾挫伤 伤口有中度污染 中等程度粉碎性骨折 2019 12 22 7 开放性跟骨骨折的伤口评估 型 软组织损伤广泛 包括肌肉 皮肤及血管 神经 有严重污染 A型 尽管有广泛的撕脱伤及组织瓣形成 或为高能量损伤 不管伤口大小 骨折处有适当的软组织覆盖 B型 广泛的软组织损伤和丢失 伴有骨膜剥脱和骨暴露 伴有严重的污染 C型 伴有需要修复的动脉损伤 2019 12 22 8 软组织损伤的处理 开放性跟骨骨折多为高能量损伤 软组织并发症发生率和患者致残率均较高 治疗目的为软组织良好愈合 无感染 恢复后足力线 最大程度的保留后足功能 初期治疗十分重要 急诊应常规彻底反复脉冲式冲洗 冲洗后彻底清创 去除剥落的碎骨块 对可能压迫局部软组织的骨块进行复位 同时 静脉滴注抗生素预防感染 尽量早期闭合伤口 不能 期闭合的伤口充分引流和覆盖 目前多主张对骨折进行临时固定 如石膏 夹板等 必要时使用克氏针或外固定架进行固定 应该尽量恢复后足基本力线 2019 12 22 9 治疗 概述 如同所有的开放性骨折 早期处理包括静脉使用抗生素 彻底清创 伤口负压吸引 骨折的复位和临时固定以及肢体的制动 一期清创时 建议对骨折进行复位并予以临时固定 临时的复位固定方法包括闭合复位结合克氏针固定或者外固定架经皮临时固定 下一步治疗需根据患者的软组织情况再行决定 早期的切开复位内固定或许会进一步加剧软组织的损伤 最终的手术可以延迟至伤后3个月 2019 12 22 10 治疗 时机 开放性跟骨骨折的治疗时机分为3个阶段 任何时期都存在截肢的可能性 0 10d为急性期 治疗策略为伤口处理 合适的骨折采用微创内固定技术 11 20d为亚急性期 治疗策略为合适的骨折采用微创或钢板螺钉固定 21d以后为重建期 适合关节融合和其他重建手术 2019 12 22 11 手术时机和方式的选择 手术时机的选择主要依据软组织损伤情况急诊切开复位内固定只适合于软组织损伤 如污染较轻 伤后时间短 一般 6h 可I期闭合 对预后无明显影响 手术入路尽量选在伤口对侧 I期可闭合的伤口 多为内侧 术后2 3周内 如软组织肿胀消退 皮纹征阳性 原伤口愈合佳 无感染 则治疗原则和闭合性跟骨骨折相同 手术入路依然需避开原伤口 2019 12 22 12 手术时机和方式的选择 期关闭或行皮瓣 筋膜瓣转移的伤口 待软组织恢复良好后 3个月内根据骨折移位情况可行切开复位距下关节融合 对于粉碎性骨折粉碎严重 常伴有骨缺损 复位后关节面几乎不可能 可在矫正跟骨外形和后足力线后早期行距下关节融合术 如果伤口闭合困难 局部软组织情况较差 后足力线良好且后关节面无明显塌陷 可直接维持I期克氏针或外固定架固定 2019 12 22 13 临床表现 1 后跟疼痛 肿胀 瘀斑2 足内 外翻障碍3足底扁平增宽 有时足纵弓变浅 踝部下移不能负重 2019 12 22 14 护理评估 1 局部情况足跟是否疼痛 肿胀及瘀斑 有无足内 外翻功能障碍 足底是否扁平 增宽2 全身情况高处坠下病人神志是否清楚 有无头痛 耳 鼻流液 熊猫眼等颅底骨折征象 有无背部疼痛及双下肢活动 感觉及大小便障碍等脊柱骨折征象 从而判断有无合并伤3 既往健康状况 4 X线检杏明确骨折部位及类型 2019 12 22 15 护理诊断 1 疼痛与肌 骨骼的损伤有关2焦虑与疼痛 长期卧床及担忧预后有关3 有感染的危险与皮肤受损 开放性骨折及内固定有关4 皮肤完整性受损的危险与骨折后躯体活动受限有关5 潜在并发症脂肪栓塞 骨筋膜室综合征 2019 12 22 16 护理措施 一 术前护理1 皮肤准备2 观测生命体征的变化3 遵医嘱做好输血前配血准备 并完成药物过敏试验 将试验结果记录在病历4 术前根据医嘱应用镇静剂 减轻病人紧张威 保隨睡眠与休息 伤口照相与包扎 注意皮肤脱套伤 2019 12 22 17 护理措施 5急诊室暂不做细菌培养 可在清创术后期细菌培养 6 评价神经血管损伤情况 注意股骨 胫骨等横断移位骨折时有大血管损伤 尤其是浮膝损伤 可能 必要时血管造影 排除下肢节段性或二平面动脉损伤 高度警惕筋膜室综合症 7 骨折部临时固定 2019 12 22 18 护理措施 8 肢体X线摄片9 静滴抗生素 10 注射破伤风毒素 11 必要的专科会诊 12 术前谈话 与伤者 家属的沟通 感觉 运动 动脉搏动等情况 2019 12 22 19 护理措施 二 术后护理1 体位抬高患肢 促进血液回流 减轻肢体肿胀 2 功能锻炼向病人说明功能锻炼的重要性 使之重视并合作 以预防关节僵硬及创伤性关节炎的发生 3 对于怕痛的病人 担心活动对骨折愈合不利 针对这种情况可请其他病人介绍锻炼体会 以消除其顾指导 鼓励 督促病人早期练习足部活动 石膏固定期间练习股四头肌 活动膝关节和足趾 去除石膏后再活动踝关节 2019 12 22 20 并发症的预防与处理 开放性跟骨骨折最显著的近期并发症为感染 常见原因为清创不彻底 软组织损伤重 骨和内固定物外露等 浅表感染一般对预后无显著影响 深部感染和骨髓炎常造成灾难性后果 Acello等将控制感染作为开放性跟骨骨折治疗的首要目的1 伤口并发症 伤口延迟愈合的治疗骨髓炎的治疗2 腓骨肌腱炎和狭窄3 腓骨肌腱脱位4 创伤性关节炎 2019 12 22 21 小结 一期处理 原则上先救命 后保肢 定要与患者及家属反复沟通 交代伤情和预后 尽早实施清