循证护理PPT课件.ppt

循证护理概述 1 内容提要 1 循证医学及循证护理概述 2 循证护理实践步骤 3 启示和挑战 2 循证护理 1 3 英国流行病学家ArchieCochrane ArchieCochrane 1909 1988 thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration 4 英国流行病学家ArchieCochrance 整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用 并提出了一个具有远见卓识的建议 呼吁医务界着手系统地总结和传播RCT的证据 并将这些证据用于指导医学实践 提高医疗卫生服务的质量和效率 由于资源终将有限 因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施 应用随机对照试验证据之所以重要 是因为它比任何证据更为可靠 1972年 5 循证医学 Evidence BasedMedicine EBM 的概念 最先出现于20世纪90年代初 此后 循证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界 英国著名医学杂志 柳叶刀 把循证医学比作为医学实践领域的人类基因组计划 美国 纽约时报 则将循证医学称为震荡与影响世界的伟大思想 80种 之一 6 循证医学先驱 Activistinclinicalepidemiology加拿大流行病学活动家ThepioneerinEBM循证医学的先驱ThefirstbookonEBM第一本循证医学专著ChairmanofOxfordCentreforEBM牛津大学循证医学中心首任主任 1995 牛津大学循证医学中心首任主任 1995 DavidSackett 7 EBM 产生的背景 信息与网络的迅猛发展人类疾病谱发生变化临床科研方法学兴起Meta分析引入临床研究临床经济学的发展对医疗实践新的要求制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑临床证据的出现 8 循证医学概念 循证医学是关于如何遵循证据进行医学实践的科学 具体地说 循证医学是有意识地 明确地 审慎地利用现有最好的证据 并参酌个人的实践经验和人们的价值取向 进行医学实践 最佳证据 病人价值 临床经验 临床决策 循证临床决策模式 9 随着循证思想的广泛传播 出现了诸多的循证应用领域 比如 循证心血管病学 循证护理 循证药学 循证儿童卫生保健等等 由此 人们开始使用 循证实践 evidence basedpractice EBP 来概括发现 评价和应用科学证据制定临床决策和进行卫生服务系统管理的整个过程EBP的最终目的是为 决策者 提供一种思想方法 即应用当前最佳的研究成果来进行临床和医疗卫生服务决策 以减少甚至消除无效的 不恰当的 昂贵的和可能有害的任何实践活动 10 加拿大McMaster大学护理系AlbaDiCenso教授提出循证护理时 其观点迅速得到了广泛的关注和研究AprofessorintheSchoolofNursingandintheDepartmentofClinicalEpidemiologyandBiostatisticsatMcMasterUniversity SheisacareerscientistoftheOntarioMinistryofHealthandco editorofthejournaladvancednursing 全球 循证护理 发展状况 11 NursingStandard 杂志从1996年开始组织了全球第一个 循证护理 中心 NHSCRD 该中心组织进行护理有关实践活动的专题文献系统综述 并发表其结果1996年澳大利亚的JoannaBriggs 循证护理 中心 JBI 成立 JBI是目前全球最大的循证护理中心 JBI在全球有21个 循证护理 分中心 遍布大洋洲 欧洲 北美洲 亚洲 非洲 全球 循证护理 发展状况 12 1998年加拿大和英国York大学共同创办了循证护理杂志 Evidence BasedNursing 用来传播循证护理的新理念和最新的研究成果1999年香港中文大学开始出版一些循证护理有关资料 全球 循证护理 发展状况 13 复旦大学JoannaBriggs循证护理合作中心2004年11月26日在护理学院挂牌 该中心是JoannaBriggs合作组织在全球的第20个合作中心 也是在我国成立的第一个中心 它标志着我国护理学科发展已步入一个新阶段复旦大学JoannaBriggs循证护理合作中心由复旦大学护理学院与澳大利亚JoannaBriggs循证护理中心合作建设 全球 循证护理 发展状况 14 该中心主任为护理学院院长贾宏丽 执行主任为护理学院副院长胡雁顾问委员会主任委员为副校长王卫平 副主任委员为复旦大学循证医学中心主任王吉耀 原护理学院院长戴宝珍 全球 循证护理 发展状况 15 16 循证护理 17 循证护理 循证护理 evidence basednursing EBN 可定义为护理人员在计划其护理活动过程中 审慎地 明确地 明智地将科研结论与其临床经验及病人愿望相结合 获取证据 作为临床护理决策的依据的过程 18 循证护理的基本要素 循证护理基本要素 获得最新最佳护理研究证据 运用护理人员临床经验与实践技能 充分考虑病人需求 19 实施循证护理的核心环节 阶段1 阶段2 阶段3 证据综合 明确问题 寻求证据 评价证据 证据传播 证据应用 引入并应用证据 评价证据应用后效果 20 寻找并提出临床护理问题 如何提出临床护理问题 如何将其转化为可回答的问题 最困难 最重要的一步 21 如何选择对患者利大于弊的护理手段 如何从效果和费用的经济学角度决定采用哪种护理方案 或对目前的护理常规进行质疑 可采用什么护理方法 该方法的有效性如何 有什么不良反应 还有其他护理手段吗 对患者生命质量有何影响 对患者预后影响如何 患者对护理手段的依从性如何 哪一种方法更有效且费用最少 问题的来源 22 健康问题的相关因素方面问题怎样识别健康问题 哪些危险因素与之相关 预后方面的问题如何来估计临床病程和预测可能发生的并发症 结局 问题的来源 23 胸腔引流管是否需要定期挤压 挤压后是否对病人有什么不利 保留导尿管更换的时间是否为2周 集尿袋需要每天更换吗 采用机械通气患者连续吸痰的次数有限制吗 压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤 对吗 有效吗 对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩 对吗 按摩前是否对皮肤进行评估 出现一 二 三期压疮可否按摩 是否应该对ICU躁动患者进行约束 适用条件 病人意愿是否作为重要适用条件考虑 护理操作时佩戴口罩的必要条件是什么 来自临床实践的问题 24 定性研究问题 包括两个基本成分 干预对象 病人 干预对象 病人是谁 是单个患者 还是家庭 社区或群体患者 有无特定的年龄和性别 有什么样的病情限制吗 情境 在什么样的环境 条件或经历下发生 如家庭 医院或诊所等不同环境 问题的构建 25 定量研究问题 包括四个基本要素即PICO格式 干预对象 病人patient 干预措施intervention exposure 包括一种暴露因素 一种预后因素或一种护理方法 对照措施control 临床结局clinicaloutcome 问题的构建 26 问题的构建实例一 定量研究 例 你是医院感染控制委员会的成员 最近周边的一家医院爆发了严重急性呼吸系统综合征 你所在的医院感染控制委员会决定要求所有进入医院的人员必须进行洗手 最初形成的临床问题 用含酒精的洗手剂搓手是否是有效的洗手方式 进一步分析 只提出的期望的干预措施 但缺乏其它必要因素 研究对象 完整的自变量 因变量研究问题 所有进入医院的人群用含酒精的洗手剂搓手是否与传统的消毒肥皂流水洗手同样对减少发生手部病原体污染有效 27 问题的构建实例二 定量研究 又例 最近医院妇产科打算开展新生儿游泳项目 因为有资料显示新生儿在游泳过程中 由于水的压力 浮力和水温等可引起新生儿的神经 内分泌系统的一系列良性反应 可促进新生儿的成长发育 现在医院需要你提供确切的证据来决定是否开展这个项目 最初形成的临床问题 让新生儿游泳可促进生长发育吗 进一步分析 只提出了干预对象和干预措施 但缺乏有关干预结局方面的信息 研究问题 让新生儿做游泳锻炼与不参加游泳对增加体重同样有效吗 体重作为新生儿生长发育指标 28 问题的构建实例三 定性研究 又例 医院对糖尿病出院病人推荐自我血糖监测 这样可了解患者血糖升高或降低的发生情况 帮助患者对饮食和生活方式做出相应的调整 以及医生对治疗方案的调整和对潜在并发症危险性的评估等 但实际工作中 你发现糖尿病患者中坚持至少每天一次进行自我血糖监测的比例较少 你想弄清是什么原因致使这部分糖尿病患者不能坚持进行自我血糖监测 最初形成的临床问题 糖尿病患者为什么不能坚持自我血糖监测 进一步分析 缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息研究问题 为什么在出院的糖尿病患者中有人不能坚持至少每日一次的自我血糖监测 29 构建问题的注意事项 临床研究人员在选题及构建问题时根据自己的资源 条件 可行性 临床应用价值 结果的科学性等因素综合考虑 选择恰当的问题进行研究 30 最佳的研究证据 有关循证护理实践的证据来源 循证医学杂志 Evidence BasedMedicine 提供临床医学研究的最佳证据 为二次发表的文献摘要并附专家评述 http cebm jrzox ac uk CochraneLibrary 当前主要提供临床随机对照试验研究证据 randomizedcontrolledtrials RCT 证据 31 最佳的研究证据 BestPracticeInformationSheets JBIReport 期刊PACES PracticalApplicationofClinicalEvidenceSystem GRIP GettingResearchintoPractice 研究结果应用到实践中 网络系统循证护理网络资源 32 检索有关护理学文献 循证护理实践的第二步足够的信息资源 包括 1 教科书 专著 专业杂志 2 电子出版物或数据库检索方法和策略对信息的收集至关重要 应采用多渠道查询 避免遗漏重要信息 包括上网 计算机检索 手工检索 尽可能地全面检出相关文献资料 供分析评价用 正确确定和应用拟检索的 关键词 33 护理证据的评价 证据分级系统证据水平 gradeofevidence 由其可靠性决定 而证据的水平又决定了证据的推荐级别 levelofrecommendation 证据的可靠性 主要根据研究设计 方案实施的严谨性 统计方法的应用来衡量 34 临床流行病学 科研方法学 知识 临床流行病学基本理论知识和临床研究方法学是循证实践的主要手段和学术基础筛选最佳的证据 研究设计是否科学合理 评价文献的质量 掌握严格评价的学术标准 研究结果真实性 分析在研究中和文献里是否存在有偏倚 bias 和混杂因素 confounder 的影响及其可被接受的程度 评价医学文献的临床意义 其终点指标的意义 定量测试指标的准确程度 临床价值和相应的统计学分析与评价 其他 研究证据的卫生经济学分析与评价以及被采用或推广的适用意义 35 A级 来自设计良好的随机对照试验 证据有效 可推荐给所有临床人员B级 来自设计良好的队列研究或病例对照研究 证据有效 可建议推荐给临床人员C级 来自病例报告或质量较低的临床试验 证据在一定条件下有效 研究结果在应用时应谨慎D级 来自专家意见 证据的有效性受到相当限制 只在较窄的范围内有效 应用时有较多限制 Sackett教授 循证医学领域常采纳的证据分级系统 证据推荐级别 36 对RCT研究的系统综述和Meta分析高质量的单项RCT有对照的实验性研究 非随机分组的对照研究观察性研究 队列研究 病例对照研究非实验性研究 如大样本调查基于临床经验的专家意见注 来自文献的证据分级 仍需要根据自己专业知识 统计学知识和流行病学知识对证据实用性 科学性 可靠性 有效性进行评价 证据质量的等级 37 JBI循证护理中心证据分类方法 根据Cochrane的证据分级标准以及JBI循证实践模式 从证据的可行性 feasibility 适宜性 appropriateness 意义 meaningfulness 和有效性 effectiveness 经济性 economics 五方面对证据进行分级 护理领域证据分类方法 38 研究的内在真实度 internalvalidity 研究设计是否严谨 研究对象是否具有代表性 观察结果是否真实 资料收集和整理是否真实 量性研究的统计分析方法是否正确 质性研究的资料分析是否具有逻辑性 评价循证护理证据质量的原则 39 研究的外在真实度 externalvalidity 外部真实性或可应用性是指研究结果在多大程度上可应用于其他环境条件中 外部真实性取决于纳入试验病例的特征 研究背景 试验的干预方案以及评估的结局 外部真实性有赖于内部的真实性 如果某研究的结果存在偏倚 评价其外部的真实性也就毫无意义 评价循证护理证据质量的原则 40 根据英国牛津循证医学中心文献严格评鉴项目 OxfordCriticalAppraisalSkillProgram OxfordCPSP 提出的证据评鉴标准 对不同设计的研究应采用不同的标准进行评价 这一过程称为文献的严格评鉴 CriticalAppraisal 文献质量评鉴的标准 41 证据评价标准 随机对照研究 RCT 论文类实验性研究论文队列研究论文病例对照研究论文质性研究论文描述性研究 现况调查经验总结 案例分析 专家意见类文章 质量评价 42 文献评鉴实例 明确文章的科研设计选择合适的标准采用标准 分别进行个人独立评分小组商议 形成共识的评分 如两人的意见差异大 应请第三方 或权威人士 来评判决定纳入还是排出该文章 若需要进行评分 评定后结果肯定或评分在70 的文献一般可纳入进一步分析 43 RCT研究论文 金仙妹 赵建红 王海燕 经口气管插管患者两种口腔护理方法的比较 中华护理杂志 2006 41 1 26 27 44 RCT研究论文 金仙妹 赵建红 王海燕 经口气管插管患者两种口腔护理方法的比较 中华护理杂志 2006 41 1 26