心脏瓣膜病PPT课件.ppt

心脏瓣膜病 1 心脏瓣膜病 概念 心脏瓣膜 瓣叶 瓣环 腱索 乳头肌 存在结构和 或 功能异常 导致瓣口狭窄或关闭不全 病因 风湿性最为常见 粘液样变性及老年瓣膜钙化退行性改变日益增多 2 3 正常三尖瓣 腱索 乳头肌 4 5 第一节二尖瓣狭窄 6 二狭病因 1 风湿热 最常见 2 3为女性 至少2年形成二尖瓣狭窄 单纯狭窄占风心病的25 伴关闭不全占40 主动脉瓣可同时受累 2 其他病因 先天性畸形 老年二尖瓣退行性病变 二尖瓣环及环下钙化 类风湿SLE 7 风湿热累及二尖瓣部位有 瓣膜交界处 瓣叶游离缘 腱索 以上部位的结合 使之粘连融合 导致二尖瓣狭窄 8 分为两型 隔膜型 瓣膜交界处粘连 瓣叶增厚 僵硬 漏斗型 粘连波及腱索甚至乳头肌 瓣叶亦明显增厚 使瓣膜结构融合呈漏斗状 常伴关闭不全 可引起左心房增大 右心室增大等 9 二狭病理 10 二狭病理 11 二尖瓣开口面积左房室跨瓣压差左房压正常4 6cm20 舒张期 正常轻度狭窄1 5 2 0cm2轻度升高轻度升高中度狭窄1 0 1 5cm2中度升高中度升高重度狭窄20mmHg 25mmmHg 二狭病理生理 12 左心房压升高对肺循环的影响 左房压 肺V压 PCWP 肺A压 肺淤血 肺水肿 PCWP 二狭病理生理 13 二狭病理生理 左房压力 三部曲 肺循环压力 右心室压力 14 肺动脉高压对右心室的影响 肺A压 右心室扩张 右心衰可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全 二狭病理生理 15 右心室增大与右心衰竭 肺动脉高压 左房增大 左房压力增高 MS 严重MS时可有左心室的废用性萎缩 MS主要累及左心房与右心室 二狭病理生理 16 MS患者肺动脉高压产生机制 二狭病理生理 左心房压升高 被动后向传递 肺小动脉收缩 功能性 肺血管床闭塞 器质性 17 二狭临床症状 呼吸困难 1 劳力性呼吸困难2 静息时呼吸困难3 阵发性呼吸困难4 端坐呼吸5 急性肺水肿 瓣口面积 1 5cm2 18 二狭临床症状 咯血 1 大咯血 肺V压 支气管V压 支气管V破裂 2 痰中带血 肺毛细血管破裂 3 粉红色泡沫痰 急性肺水肿 4 暗红色痰 肺梗死 19 二狭临床症状 咳嗽 支气管粘膜淤血水肿易患支气管炎或增大的左心房压迫左主支气管 血栓栓塞 约20 病程中发生 其中约15 20 由此导致死亡 声嘶 扩大左房压迫左喉返神经 20 二狭临床体征 心脏外体征二狭本身的心脏体征肺A高压和右室扩大的心脏体征 21 二狭临床体征 二尖瓣面容 重度二尖瓣狭窄者视 心尖搏动正常或不明显心触 心尖部可触及舒张期震颤脏叩 典型者呈梨形改变体听 心尖部 亢进 开瓣音 心尖部隆隆样舒征张期杂音 P 亢进 分裂 Graham Steel杂音 三尖瓣区收缩期吹风样杂音 22 二狭辅助检查 X线检查 心影 左心房大 后前位 右心缘可有双心房 左前斜位 左心房使左主支气管上抬 右前斜位 食管下段左房压迹 右心室增大 主A弓缩小 肺A主干扩张 梨形 心 肺淤血征象 23 二狭X线检查 24 二狭辅助检查 心电图左房大表现 二尖瓣型P波 P 0 12s PV1Ptf值增大 电轴右偏 右心室大表现 RV1 1 0mv 可表现为心房纤颤 25 心电图示心房纤颤 P波消失 心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚 电轴右偏 侧壁导联S波深大 心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MS的可能性大 26 二狭辅助检查 超声心动图 M型 二尖瓣前叶活动双峰消失 舒张早期形成E峰 形成城墙样改变 二尖瓣前后叶同向运动 27 28 舒张期前叶呈圆拱状后叶活动度减少交界处粘连融合瓣叶增厚和瓣口面积缩小 29 5 诊断和鉴别诊断 1 诊断 心尖区闻及隆隆样舒张期杂音 x Ray或心电图 左心房大 超声心动图确诊 30 二狭的诊断及鉴别诊断 诊断 心尖部舒张期隆隆样杂音 X线 心电图示左心房增大 超声心动图特征 31 二狭的诊断及鉴别诊断 鉴别诊断 相对性二尖瓣狭窄 重度贫血 左血右分流先心 甲亢等 Austin Flint杂音 主动脉瓣关闭不全 左房粘液瘤 随体位改变的舒张期杂音 32 二狭的并发症 心房颤动 常见 相对早期发生急性肺水肿 重度MS的严重并发症血栓栓塞 晚期常见并发症 脑栓塞占2 3 其次为外周动脉栓塞及内脏动脉栓塞 右心衰竭 晚期并发症感染性心内膜炎 较少见肺部感染 常见 33 二狭的治疗 一般治疗 预防风湿热复发 长期甚至终生 预防感染性心内膜炎 无症状者避免剧烈活动 定期复查 呼吸困难者减少体力活动 限盐 利尿 消除诱因 34 二狭的治疗 并发症的处理 大咯血坐位 镇静 利尿剂 肺V压 急性肺水肿处理大致与急性左心衰所致肺水肿相似 不同之处 避免用扩小A药 正性肌力药无益 仅当AF伴心室率快时用 35 二狭的治疗 3 心房颤动 AF 控制室率 恢复窦律 预防血栓 血流动力学稳定者 控制室率 血流动力学不稳定者 电复律 AF 1年 LA径 60mm 无高度或完全性A VB和SSS 电复律或药物转复 前3W后4W抗凝 不宜复律 复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者 控制室率 静息时70次 分左右 活动时90次 分左右 慢性AF长期抗凝 INR 治疗目的 急性房颤 慢性房颤 36 二狭的治疗 右心衰 限盐 利尿 强心为主预防栓塞 应用华法林介入和手术治疗 为治疗本病的有效方法 当瓣口面积 1 5cm2有症状或症状进行性加重应用 根据病变类型及适应证选择相应方法 37 第二节二尖瓣关闭不全 38 二闭病因和病理 瓣叶损害 风湿 粘液样变 心内膜炎等 瓣环扩大 退行性变 瓣环钙化等 腱索 纤维化 增厚 僵硬 钙化 乳头肌 缺血 坏死 39 二闭病理生理 急性 血流返流至LA 充盈LV 前负荷 LV LA压 肺淤血 肺水肿慢性 持续前负荷 左心衰 LA压和LV舒张末压 肺淤血 肺动脉高压 右心衰 通过Frank Starling机制代偿 40 急性改变CO LVEF 慢性改变CO LVEF 41 二尖瓣狭窄 病理生理 左房 左室容量负荷过重 二尖瓣关闭不全 肺淤血 肺水肿 42 二闭临床症状 急性 轻度 劳力性呼吸困难严重 急性左心衰 肺水肿 休克慢性 轻度无症状心排量减少 出现乏力严重代偿期长 肺淤血症状晚 43 二闭临床体征 急性心尖搏动增强 PS2亢进 心尖区闻及S4 心尖区收缩期杂音低调 呈递减型 响度较慢性低 严重返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音 44 二闭临床体征 慢性心尖搏动增强 心界向左下扩大心音可有S1 或正常S2分裂 严重返流时心尖区有S3 二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音 心脏杂音心尖区全收缩期吹风样杂音 心尖区最响 向左腋下传导 典型二尖瓣脱垂 喀喇音 收缩晚期杂音腱索断裂 收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性前叶关闭不全 左腋下及左肩胛区传导后叶关闭不全 胸骨左缘和心底部传导 45 二闭辅助检查 急性MR 慢性MR 心影多正常明显肺淤血征 左房左室增大晚期肺淤血征 线检查 46 急性MR 肺水肿X线征象 47 二闭辅助检查 心电图急性者可正常或窦速慢性者有左房增大 可有左心室肥厚和非特异性ST T改变 房颤常见 超声心动图左心房内收缩期反流束 轻8cm2 48 49 二闭辅助检查 放射性核素心室造影用以判定心功能心导管检查 左心室造影评价反流的程度 50 二闭的诊断 急性MR 慢性MR 病史 症状 杂音X线明显肺淤血超声心动图确诊 心尖部典型杂音X线LA LV增大超声心动图确诊 51 二闭的鉴别诊断 三尖瓣关闭不全 杂音在L4 5肋间最清楚 吸气时 室间隔缺损 杂音在L4 5 6肋间最清楚 不向左腋下传导 常伴收缩期震颤 以上有赖于超声心动图确诊 52 6 并发症 1 房颤 见于3 4严重患者 2 感染性心内膜炎 较二尖瓣狭窄常见 3 体循环栓塞 较二尖瓣狭窄少见 4 心力衰竭 急 早 慢 晚 5 二尖瓣脱垂的并发症包括 感染性心内膜炎 脑栓塞 心律失常 猝死 腱索断裂 严重的二尖瓣关闭不全和心力衰竭 53 二闭并发症 心房颤动 见于3 4的慢性重症MI感染性心内膜炎 较MS常见体循环栓塞 较MS少见左心衰竭 急 早 慢 晚猝死 二尖瓣脱垂并MI 54 二闭治疗 急性治疗目的降低肺静脉压 增加心排血量 纠正病因 扩张小静脉 如硝普钠 和快速利尿 减轻心脏前后负荷 减轻肺淤血 减少反流 增加心排血量 外科治疗是根本措施 55 二闭治疗 慢性 预防IE 风湿热 无症状不需治疗 定期随诊 AF处理同MS 控制心室律 抗凝 CHF限盐 强心 利尿 血管转换酶抑制剂 56 二闭治疗 外科治疗为根本治疗措施 人工瓣膜置换术 早期选择为好 二尖瓣修补术 57 第三节主动脉瓣狭窄 58 主瓣病因和病理 风心病先天性畸形二叶瓣畸形退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 59 先天性二叶瓣畸形 60 主动脉瓣钙化 61 主狭病理生理 正常人主动脉瓣口面积 3 0cm2瓣口面积 1 0cm2时跨瓣压差显著 1 5cm2 1 0cm2 轻度狭窄1 0cm2 0 75cm2 中度狭窄瓣口 0 75cm2 重度狭窄 62 主瓣病理生理 AS LVH 向心性 左心室功能衰竭 心肌氧耗增加心肌毛细血管密度相对减少严重AS 舒张期心腔内压力增高 压迫心内膜下冠状动脉冠状动脉灌注压降低 冠脉血流 心肌缺血 主要代偿方式 左室壁进行性 向心性肥厚 63 主动脉瓣狭窄 PIC 心脏性猝死 冠状动脉及脑动脉血流减少 AS 左心衰竭 左心室向心性肥厚 左室射血负荷增加 64 主狭临床症状 症状 三联征 呼吸困难 90 晚期肺淤血常见 心绞痛 60 运动诱发 晕厥 30 脑缺血引起 65 主狭临床体征 心音 S1正常 S2逆分裂 可闻及明显的S4杂音 为吹风样 粗糙 递增 递减型 伴震颤其他 收缩压和脉压均下降LV扩大 心界向左下移位 66 主狭辅助检查 线检查心影正常或左室增大 左房可轻度增大 升主动脉根部狭窄后扩张 侧位透视主动脉瓣钙化 晚期有肺淤血征象 67 主狭 左室增大主动脉狭后扩张 68 主狭辅助检查 超声心动图 69 主狭辅助检查 心电图左室肥厚伴ST T改变和各种心律失常 70 主狭诊断 典型杂音 超声心动图 病因诊断 主动脉瓣狭窄 关闭不全 二尖瓣病变 风心病单纯主动脉瓣狭窄65岁 退行性老年钙化性病变 71 主狭鉴别诊断 鉴别诊断肥厚梗阻型心肌病先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣下狭窄以上有赖于超声心动图确诊 72 主狭并发症 心律失常房颤 传导阻滞 室性心律失常心脏性猝死感染性心内膜炎体循环栓塞心力衰竭胃肠道出血 73 主狭治疗 目的 缓解症状 观察进展 择期手术措施 无症状定期复查心房颤动预防感染性心内膜炎尽可能复律心绞痛小量应用硝酸酯类心力衰竭 限盐 洋地黄 慎用利尿剂 禁用小动脉扩张剂和 受体阻滞剂 74 主狭治疗 外科治疗人工瓣膜置换术为主要方法指征 重度狭窄 0 75cm2或平均跨膜压差 50mmHg 伴三大症状经皮球囊主A瓣成形术治疗对象 高龄 有心力衰竭和手术高危患者 适应症 1 严重狭窄伴心源性休克2 严重狭窄伴心力衰竭3 严重狭窄的妊娠妇女4 拒绝手术治疗者 75 第四节主动脉瓣关闭不全 76 主闭病因和病理 急性 感染性心内膜炎主A夹层外伤人工瓣膜撕裂 慢性 主动脉瓣疾病 2 3为风心病 主动脉根部扩张 77 主闭病理生理 急性慢性 血流返流入LV LV容量负荷 LV舒张压 LA压增高 肺淤血肺水肿 慢性容量负荷 心肌重塑 左心室能较长期维持正常心排血量 代偿期 左心衰竭 失代偿 78 主闭临床症状 急性轻者无症状 重者急性左心衰和低血压 慢性心悸 头部强烈搏动感 心搏量增多 心绞痛和体位性头晕 舒张压下降 慢性心衰 79 主闭临床体征 慢性血管周围血管征 收缩期杂音 心尖搏动抬举性 向左下移动 心音S1减弱 S2减弱或缺如 呈单一性 心尖区S3 心脏杂音 舒张期杂音 心底部收缩期喷射音 Austin Flint杂音 与二狭鉴别 80 Austin Flint杂音 严重主动脉瓣关闭不全时 在心尖部所闻及的舒张中晚期隆隆样杂音 产生机制 重度主动脉瓣反流 左室舒张压快速上升 二尖瓣舒张中晚期处于半关闭状态 引起功能性二尖瓣狭窄 81 主闭辅助检查 线检查急性肺淤血 肺水肿征 可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层 心脏大小正常 慢性左室 左房增大 主动脉弓扩张 82 83 主闭辅助检查 心电图非特异性ST S改变超声心动图舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动 是主动脉关闭不全的可靠诊断征象 但敏感性只有43 84 彩色多普勒血流显像确定主动脉瓣反流 主A瓣 85 主闭诊断及鉴别诊断 典型舒张期杂音 周围血管征 诊断超声心动图 确诊主A瓣舒张期杂音与MS时Graham steell杂音相鉴别Austiu Flint杂音与器质性MS的舒张期隆隆样杂音相鉴别 86 主闭并发症 感染性心内膜炎 较常见 室性