慢性非癌性疼痛治疗指南.doc

编者按 现有证据表明，在阿片的使用上存在很大差异。为了改善慢性非癌症疼痛的治疗，提高病人的生活质量，减少药物滥用和挪用，提高费用效益比，美国介入疼痛医师学会(ASIPP)采用循证医学方法，制定了有关使用阿片治疗慢性非癌症疼痛的指南。指南的全文刊登在最近发表的Pain Physician杂志上。该指南主要由疼痛介入治疗医师使用。本指南没有提出硬性规定的治疗建议。现摘译其中第8.0节阿片使用原则部分供大家参考。阿片使用的原则序言在疼痛介入治疗中，病人可能不仅接受阿片类止痛药的治疗，还可能接受其他控制性或非控制性药物的治疗。另外，病人还可能接受控制性药物作为介入技术的辅助治疗，或用其治疗并存的精神疾病和心理障碍。基本观念处方使用阿片类药物的原则是：对病人进行综合评价（法定进行生理评价，选择进行心理评价），正确记录定期评价的疗效结果，特别需要评价的是对功能状态的影响、疼痛缓解程度，发现和治疗不良事件，监测滥用行为。另外，病人还必须遵守控制性药物协议和各个机构提出的规定指南。图1为疼痛评估和治疗的流程。表1为长期阿片类药物治疗的流程。图1 慢性疼痛综合评估和处理的建议流程1、 评估和处理2、 病史疼痛史用药史心理社会史3、 评估生理功能心理社会诊断性试验4、 印象5、 处理计划6、 其他治疗手段7、 诊断性介入技术8、 治疗性介入处理9、 再次评估10、 持续疼痛 新发疼痛 疼痛加重11、 疼痛充分缓解和功能状态改善12、 再次全面评估13、 出院或维持评价合适的病史和体格检查，以及基于对病人当前症状的最初评估做出的治疗决策，都是必不可少的。评估和治疗中最关键的三个要素是病史、体检和治疗决策。其他内容包括会诊、协调治疗、当前问题的性质和面对面评估所需要的时间。病史病史包括主诉、现病史、系统回顾、过去史、家族史和/或社会史。现病史是按时间顺序描述由最初发生到现在有关当前疾病的症状和体征的进展情况。现病史包括的内容有：部位；性质、严重程度、持续时间、时间分布、背景情况、影响因素；伴发的症状和体征。系统回顾是通过全面询问全身系统的情况，以发现病人当前或以前可能有过的症状和/或体征。过去史、家族史和/或社会史对接受阿片治疗的慢性疼痛病人很重要。这部分内容为回顾病人的过去史，包括过去的经历、疾病、手术、伤害和治疗情况；家族史为病人家族中的医学事件、遗传性疾病和其他因素；社会史为对应于病人年龄的当前和过去的活动。疼痛介入治疗中的过去史包括过去疼痛性疾病的病史；交通事故、职业或非职业性伤害；各种疼痛性疾病的病史；关节炎、纤维肌痛、系统性红斑狼疮等疾病；药物依赖、酒精中毒或药物滥用；心理性疾病如抑郁症、焦虑症、精神分裂症、自杀倾向等。家族史也很重要，必须包括各种疼痛性疾病（包括退行性疾病）的病史，还要包括家族性疾病、药物或化学物质依赖、酗酒和药物滥用，以及心理性疾病如抑郁症、焦虑症、精神分裂症和自杀倾向等，尤其是第一级直系亲属者。下列社会史对阿片类药物的使用而言也非常重要：环境、教育、婚姻状态、子女、习惯、爱好、职业史、家族支持系统和娱乐性药物使用。对功能状态的影响与控制性药物滥用和慢性疼痛密切相关的问题包括评估疼痛对生理功能和心理功能的影响，如对日常活动的影响。用药史获取病人的用药资料非常重要，包括病人本人的用药史、家族成员及病人社交圈内其他慢性疼痛病人的用药史。在开始阿片疗法之前获取药检资料，同时了解病人对控制性药物剂量、依从治疗重要性及其监测的观点也很重要。体检体检涉及全身、肌肉骨骼和神经系统的检查。根据病人出现的症状情况进行其他系统的检查，特别是心血管系统、淋巴系统、皮肤、眼睛和颅神经的检查。实验室检查作为对病史和体格检查的补充，还要全面回顾病史记录（包括以前的病历和各种检查记录），如果需要，还应进行新的检查。这些项目包括：X线检查如X线、MRIs、CT和骨扫描等；电生理研究如EMG和神经传导研究；血液检查。心理评估心理评估是对实验室评估、成像技术、肌电图和神经传导研究等评估手段的延伸。根据定义，疼痛是病人感知实际的或潜在的组织损伤的主观描述。必须区分疼痛与痛苦。病人可能因疼痛而痛苦，也可能因其他原因而痛苦。必须在最初评估时和以后经常对病人的总体情况进行评估。无论是什么病因，帮助病人减轻痛苦是医师的目标。经济、情绪、脑力、生理和精神等因素都可引起病人痛苦。减轻引起病人痛苦和疼痛的根本原因，可提高治疗效果和控制性药物的使用。医疗决策和治疗计划医疗决策指建立诊断和/或选择治疗方法的整个过程，包括给病人提供控制性药物，由下面三方面因素来衡量：诊断/治疗选择及各种可能的鉴别诊断和/或各种治疗选择；评价病史记录/检查结果，为各种复杂的病史记录、诊断性检查以及其他必须获得、评价和分析的资料；明显并发症、合并症和死亡的危险，以及与病人当前疾病、诊断性操作和/或可能的治疗选择相关的并发症危险。在开始阿片治疗方案之前，医师必须通过实际临床试用结果或通过病史记录确定，有非常确切的临床原因认为，病人使用非成瘾性药物治疗方案和/或介入性技术是不充分的或不可接受的。如果仅通过病人而不能得到这方面资料，则召开一次家庭会议可能有助于评估病人的全面情况。通过以前的病历记录、州药物监测项目和各种其他渠道确认全面的用药史。诊断性介入技术有助于按照流程方式做出正确诊断。有资料显示，大约70%85%的脊柱疼痛病人，尽管有病史、体格检查、EMG神经传导研究和X线检查的结果，但可能还是不能做出正确诊断。如果采用精确的诊断性介入技术，诊断机会将大大提高，并且可以提供合适的治疗。有些病人还可单一采用治疗性介入性技术，而不是使用阿片来治疗疼痛，改善功能。书面治疗计划必须记载那些将被用来判断治疗是否成功的指标，包括疼痛缓解，生理功能、心理功能和社会功能的改善，并且强调是否计划进行其他诊断性检查、会诊或治疗。在开始治疗后，医师必须认真调整药物治疗，以适合每例病人的个体化治疗需要。在整个治疗中，取决于疼痛的病因学以及疼痛与生理障碍、功能障碍和心理社会障碍的相关程度，可能还需要其他治疗措施，包括介入技术、康复治疗和心理治疗等。会诊为了实现治疗目标，如果有临床指征，则医师应让病人转诊行其他检查。对于有滥用药物危险及生活安排中可产生药物滥用危险的病人，医师要特别重视。在治疗有药物滥用史或并存精神疾病的病人时，可能还需要另外的治疗、监测、记录，并请成瘾治疗师进行会诊或转诊治疗。书面知情同意书和控制性药物使用协议在开始治疗时，医师必须与病人或监护人讨论使用控制性药物的危险和益处，包括出现药物耐受和药物依赖的危险。建议使用一份规定了病人责任的医师与病人之间的书面协议。协议书很有帮助，特别是在病人肯定有药物滥用危险或有药物滥用史时。医师和病人之间有关控制性药物协议的条目包括：1 认准一个开方医师和一家指定药房；2 需要时接受尿液/血清药物筛查；3 不提前补充药物，也不另外拿药。如果药物丢失或被盗，则在再次开处方前要有警察出具的报告。协议中还要列出可能停止给病人使用阿片类药物治疗的原因，如违犯医师/病人书面协议。病历记录医师必须保持准确和完整的治疗记录，内容包括介入疼痛治疗和药物治疗的方方面面。记录内容要有但不仅限于： 病史和体检； 诊断、治疗和实验室检查结果； 评估和会诊； 治疗目标； 有关治疗危险、益处和缺限的讨论； 各种治疗和药物详细情况，包括开药的日期、类型、剂量和数量； 对病人的指导； 定期评价治疗结果，包括功能状态的记录，优先使用的合格评测工具。在提供控制性药物时必须认真按照下列标准进行：1、 全面的初步检查，包括病史和体检；2、 心理评估；3、 如果需要和可行，进行生理和功能的评估；4、 确定适应证和药物必要性：u 中重度疼痛；u 可疑有器质性疾病；u 非控制性药物、辅助药物、理疗和介入性治疗无效；u 以介入性技术作为主要治疗手段和控制性药物作为二线治疗的病人；u 必须记录以前介入治疗的疗效，在持续治疗的情况下（有或无介入治疗的情况下）生理状态和功能状态是否改善；u 对于非阿片类控制性药物，必须保持有关精神疾病的充分记录。u 连续使用阿片类药物时，必须监测：止痛效果，活动能力，异常行为，不良反应。5、 依从控制性药物协议，病人理解控制性药物的危险和益处，以及执业医师的政策规定，包括控制性药物只能由一名执业医师开方，只能从一家药房取药。6、 常规监测药物滥用和挪用的情况，如果证实，则可以在终止处方控制性药物的同时转到康复中心。 表13 慢性疾病病人长期阿片治疗的流程：10步法第一步 综合性初步评价第二步 确立诊断X-线、MRI、CT和神经生理学检查心理评估精确的诊断性介入检查第三步 确定治疗的必要性（不进展或作为辅助治疗）生理诊断治疗性疼痛介入治疗理疗行为治疗第四步 评估危险/获益比治疗是有益的第五步 确定治疗目标第六步 获取书面知情同意书和协议第七步 初始剂量调整阶段（812周）开始小剂量治疗使用阿片类药物、NSAIDs