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运动系统畸形 1 运动系统畸形为骨科常见病 多发病 根据病因分三种类型 1 非神经源性 先天性畸形 姿态畸形 2 神经源性 脊髓灰质炎后遗症 脑或脊髓疾病所致 3 创伤性畸形 由外伤所致 2 第一节先天性畸形 Congenitaldeformity 一 先天性肌性斜颈Congenitaltorticollis 3 4 病因 多数人认为与胎位不正 不正常子宫臂压力 臀位或产钳助产发生率增加 分娩异常产伤所造成的胸锁乳突肌血肿 机化 瘢痕形成 还与子宫内外感染 遗传胸锁乳突肌动静脉栓塞而致肌坏死有关 5 临床表现 婴儿出生后发现一侧胸锁乳突肌内肿块 多不易辨认 10 15天肿块变硬 活动差 呈梭形 5 8个月逐渐消退 因胸锁乳突肌瘢痕挛缩 使患者下颌转向健侧 头转向患侧 6 临床表现 长期病变患者可出现面部不对称 健侧饱满 患侧变小 斜视或复视颈椎侧凸畸形 7 诊断和鉴别诊断 典型的体征不难诊断患侧胸锁乳突肌呈条索状挛缩头面部倾斜 8 9 鉴别诊断 1 骨性斜颈 颈椎的畸形 寰枢椎脱位与半脱位 无肌肉表现 X线可鉴别 2 颈部炎症 可有淋巴结肿大及压痛 胸锁乳突肌无挛缩表现 3 眼肌异常 由于眼部疾病所导致的调节行斜颈 10 治疗 早期发现及早期治疗效果较好晚期因有骨变形 面部变形 眼部表现而影像效果 11 治疗 1 手法矫正 适用于1岁以内患儿 按摩 热敷 颈部正确位置固定 多能矫正畸形 每天数次 每次10 15下 12 13 1 12岁儿童 手法治疗效果不佳者可采取手术 1 4岁儿童 可仅切断胸锁乳突肌的胸骨头及锁骨头 4岁以上畸形严重者须切断一段肌肉 松解周围软组织 头颈胸石膏固定3 4周 2 手术治疗 14 15 16 二 先天性并指多指畸形congenitalsyndactyliaandpolydactylism 17 治疗原则 并指指间软组织切开 皮肤z形延长或缺损伤口全层植皮 学龄儿童手术为佳 多指以切除副指 保留正指为原则 1岁以后为佳 18 19 20 三 先天性髋关节脱位congenitaldislocationofthehip 21 发育性髋关节脱位 developmentdislocationofthehip 髋臼 股骨近端和关节囊均存在发育上缺陷而致关节的不稳定 22 病因 病因不清楚 与遗传 髋臼发育不良及关节囊松弛 胎儿在子宫内位置异常及所受压力不平衡有一定关系 冬季出生的婴儿 其发生率明显增高 臀位产发病率较高 国外约23 上海26 沈阳28 5 正常生产中只占0 39 臀位产发生先髋脱位较头位产高10倍 剖腹产发生先髋脱位较阴道产高 同时发现剖腹产中体重重的婴儿发病率高 23 流行病学 不同的种族 地区差别很大 研究报告 西欧 北欧0 7 2 2 匈牙利高达28 7 黑人极低 男 女为1 6 8 左侧比右侧多见 双侧较少 24 病理 不同年龄可有不同病理表现 分站立前期及脱位期 髋臼发育不良 浅小 平坦 髋臼内脂肪 纤维组织 关节盂唇内卷 股骨头较小 圆韧带厚 脱位 扁平不规则 股骨颈短 前倾角增大 关节囊松弛 不稳 变形呈葫芦样 髂腰肌紧张 挛缩 压迫髋臼的入口 股圆韧带增粗变长 关节软骨变性等 25 临床表现和诊断 一 站立前期 症状多不明显 不易发现 有下列表现应怀疑有髋脱位 1 大腿内侧皮肤皱褶不对称 患侧加深 2 患儿会阴部增宽 双侧脱位时更明显 3 患髋活动少 活动时受限 蹬腿力差 4 患侧肢体短缩 5 牵拉患肢可有弹响 26 出现以上表现 需行下列体检 1 髋关节屈曲外展试验 屈髋屈膝90 髋外展 正常可达外展80 左右 70 应怀疑本病 2 Galeazzi征或Allis征 双髋屈曲90 并拢 患膝明显低于健侧 3 Ortolani及Barlow试验 弹进 弹出 试验 该方法不适用于3个月以上婴幼儿 Ortolani试验为弹进检查 Barlow试验为弹出检查 4 患侧股内收肌紧张 挛缩 5 B超检查可早期发现 27 28 29 30 X线检查 3个月以上可以患儿应拍X光片 髋臼角 指数 测定 正常新生儿30 40 1岁23 28 3岁幼儿为20 25 大于此范围表示髋臼发育不良 Perkins线 方块 经过髋臼外缘向髋臼顶连线作垂线 将髋臼分为四个区 正常情况下股骨头应在内下相限 超出此范围为髋脱位 31 32 Shenton线 股骨颈与闭孔连线 正常该线呈连续性 股骨头骨化中心较对侧变小 患侧股骨颈前倾角变大 33 34 35 二 脱位期 患儿站立行走后 可出现跛行 单侧脱位 或鸭行步 双侧脱位 推拉患侧股骨可出现 打气筒样 改变 Trendelenburg征 单腿站立试验 阳性 主要为检查臀中 小肌力量 36 37 38 39 治疗 本病预后与诊断早晚有直接关系 治疗越早 效果越好 40 1岁以内 使用带蹬吊带 生后8 9周发现髋关节脱位或半脱位 可使用6 9个月 仅限制髋关节伸展活动 预防股骨头无菌性坏死 1 3岁 轻者能可使用带蹬吊带 4 6周不能复位 可改手法整复 石膏固定 多采用 人字位石膏 髋外展80 膝微屈 41 42 4岁以上 多行手术 如Salter截骨等 成人 可行Chiari骨盆内移截骨 脱位明显 牵引无效者 可行股骨转子下截骨 43 44 45 46 三 先天性马蹄内翻足CongenitalequinovarusorCongenitalclubfoot 47 病因 真正原因不清 多认为与胚胎早期受内 外因素影响所引起的发育异常或肌发育不平衡 胎儿在子宫内位置不正有关 48 病理 早期为软组织改变 足内侧肌挛缩 关节囊及肌腱肥厚 以跗间关节为中心 导致前足畸形 跗间关节内收 踝关节跖屈 足前部内收内翻 跟骨略内翻下垂 继而肌肉肌腱改变 最后导致骨关节改变 其病变组织与治疗方法及效果呈正比例关系 49 50 临床表现 先天性病变在婴儿出生后一侧或双侧足显示不同程度的内翻下垂畸形 走路后畸形逐渐加重 足及小腿肌肉力量不平衡 健康肌痉挛 足内翻下垂加重 步态不稳 跛行 足背外侧着地 形成胼胝体 胫骨进一步内旋 51 诊断 明显畸形诊断不难 新生儿足内翻下垂轻者常无明显畸形 容易忽略 如检查足外翻 背伸有弹性阻力时 要早期就医 52 鉴别诊断 1 先天性多发性关节挛缩症 关节累及范围广 早期出现骨性改变 2 脑性瘫痪 表现为肌力 神经反射改变 3 脊髓灰质炎后遗症 肌力不平衡 麻痹萎缩 肌电图或体感诱发电位可确定腓骨肌麻痹 4 进行性腓骨肌萎缩 Charcot Marie Tooth 表现为进行性腓骨肌萎缩 系神经系疾患 突出表现为 鹤腿征 合并马蹄内翻足畸形 53 治疗 治疗原则 矫正畸形为原则 54 1 1岁以内 主要为软组织按摩 松解为主 一般疗效满意 即使疗效不满意 也为下一步治疗打下良好基础 2 1 3岁 采用分期手法矫正 石膏固定 全麻下手法矫形 在足矫形位 由股中部至跖趾关节 屈膝15 管型石膏固定 1 2岁 每2周更换1次 2 3岁 每月更换1次 注意石膏并发症 55 56 57 58 手术治疗 3 3 15岁 对手法治疗失败者 可采用软组织松解手术 跟腱延长 胫后 趾长屈及拇长屈肌腱延长 关节囊切开及韧带切断 主要为三角韧带切断以松解关节内侧紧张 跖腱膜切断 59 患足畸形矫正成功指标 足活动自由 足位于小腿纵轴外展约40 50 足跖面较平 X线足弓恢复正常 跟骨与距骨纵轴正常角度 足跟后面观略偏向外侧 60 61 预防并发症 预防局部皮肤坏死 小腿青枝骨折或踝部骨骺分离 石膏并发症 血液循环障碍 4 15岁以后的治疗 以骨性手术为主 主要为三关节融合术 跟距 距舟 跟骰 62 63 第二节姿态性畸形 一 平足畸形Flatfoot 64 定义 是指先天或姿态导致足弓低平 跟骨外翻 足部软组织松弛等畸形 65 病因 分先天及后天原因 长期负重疲劳 肌力减退 肌萎缩致足弓塌陷 姿势不当致足弓破坏如穿高跟鞋 病理性 类风湿 骨结核关节炎 脊髓灰质炎后遗症 66 病理 易变性 flexibalflatfoot 即姿态性平足足多有一定弹性 治疗后效果满意 僵硬性 rigidflatfoot 即痉挛性平足 多由于骨及软骨改变 治疗效果不满意 多和并腓骨肌痉挛 67 临床表现及诊断 早期表现为踝关节前内侧疼痛 长期活动后加重 休息后减轻 双足跟外翻呈八字形 足印可证实 X线检查足弓消失 跟骨纵轴与距骨纵轴角变大 12岁以后显示骨桥形成 68 预防及治疗 功能锻炼 以屈趾 提踵锻炼为主 穿戴矫形鞋或矫形鞋垫 对先天性平足畸形 上述方法效果不佳 可采取手术治疗 69 二 拇外翻halluxvalgus 70 71 病因 站立过久 行走过多 经常穿高跟鞋者 第一楔骨和跖骨联系较弱承受压力超过25 促使第一跖骨向内移位 引起足纵弓和横弓塌陷 拇指因拇收肌和拇长伸肌牵拉向外移 第1 2跖骨间的夹角增大 在第1跖骨头内侧形成骨赘 拇外翻逐渐加重 第2趾被挤 趾间关节屈曲成锤状趾 72 病理变化 73 临床表现 多呈对称性 第1跖趾关节轻度半脱位 内侧由于摩擦 可以形成拇囊炎及骨赘 严重可形成骨性关节炎而疼痛 第2 3跖骨头跖面形成锤状指 形成第3 4跖趾关节痛的较多见 74 75 76 预防及治疗 防治平足畸形 避免穿尖瘦鞋及高跟鞋 轻度病变 可采取足部按摩 纠正拇外翻畸形 也可以佩戴矫正带 严重畸形者 可行手术切除滑囊 增生骨赘 紧缩缝合内侧关节囊 内收肌切断及第1跖骨截骨矫形术 77 78 三 脊柱侧凸 scoliosis 79 定义 是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲 带有弧度的脊柱畸形 常伴有脊柱的旋转和后突或前突的增加或减少 还有肋骨左右高低不等平 骨盆的旋转倾斜畸形和椎旁的韧带和肌肉的异常 80 81 分类 非结构性指脊柱及其支持组织无异常 针对病因治疗侧突即能消除 原因 姿势性 癔病性 神经根刺激 椎间盘突出 肿瘤 炎症 特发性 先天性 半椎体 神经肌肉力量失平衡 病理弯曲 即原有的胸椎后凸变成了侧凸 临床常见 82 一 病史详细询问与脊柱畸形有关的一切情况 如患者的健康状况 年龄及性成熟等 注意既往史 手术史和外伤史 了解母亲妊娠期健康状况 妊娠头三月内有无服药史 怀孕分娩过程中有无并发症等 家族史应注意其它人员脊柱畸形的情况 神经肌肉型的脊柱例凸中 家族史尤为重要 83 二 体检注意重要点 畸形 病因及并发症 注意乳房发育情况 胸廓是否对称 有无漏斗胸 鸡胸及肋骨隆起及手术疤痕 多方观察 向前弯曲观察背部是否对称 一侧隆起说明肋管及椎体旋转畸形 从背面观察腰部是否对称 旋转畸形 两肩是否对称 神经系统检查 尤其是双下肢 怀疑有粘多糖病者应注意上腭 马凡氏综合征者应注意角膜 记录病人的身高 体重 双臂间距 长度 感觉 84 2 特殊影像学检查 1 脊髓造影 先天性侧凸应常规脊髓造影椎管及骨与脊髓 神经的关系 以除外神经系统的畸形 2 CT CT扫描对脊椎 脊髓 神经根病变的诊断有明显的优越性 尤其对x线不清的部位 枕颈 颈胸段等 显示椎骨 椎管内 椎旁组织的细微结构 为手术提供资料 3 MRI 对椎管内病变分辨力强 提供病变部位 范围 性质如水肿 血肿 脊髓变性等分辨力优于CT 但由于畸形 不能完全代替CT或脊髓造影 85 3 肺功能检查脊柱侧凸病人的常规检查 脊柱侧凸病人的肺总量和肺活量减少 而残气量多正常 肺活量的减少与脊柱侧凸的严重程度相关 4 电生理检查对了解脊柱侧凸病人是否合并神经 肌系统障碍有重要意义 1 肌电图检查 了解运动单位的状态 评定及判断神经 肌功能 2 神经传导速度测定 分为运动传导速度与感觉 测定影响因素较多 如为单侧病变 应以健侧为对照 3 诱发电位检查 体感诱发电位对判断脊髓神经损伤程度 估计预后或观察治疗效果有一定的实用价值 86 X线 头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角即为Cobb氏角 若端椎上 下缘不清 可取其椎弓根上 下缘的连线 然后取其垂线的交角即为Cobb氏角 87 88 X线阅读要点 端椎 脊柱侧弯的弯曲中最头端和尾端的椎体 顶椎 弯曲中畸形最严重 偏离垂线最远的椎体 主侧弯即原发侧弯 是最早出现的弯曲 也是最大的结构性弯曲 柔软性和可矫正性差 次侧弯 即代偿性侧弯或继发性侧弯 是最小的弯曲 可