重症医学科 ppt课件.ppt

1 重症医学科 84 2 重症医学科 教学目标了解重症医学科的组织结构与管理 熟悉的监护内容与监护患者的心理护理 掌握常用的监护技术 3 第一节重症医学科的设置与管理 重症医学科的概念 是以救治各类重症及多器官功能衰竭患者为主题的诊疗体系 它集中了先进的医疗仪器和设备 集中了具有救治经验的多学科专家和护理人员 是抢救各类危重病患者 提高医护人员抢救水平最有效的组织形式 也是衡量一所医院现代化程度的重要标志 4 一 重症医学科设置 一 重症医学科的规模应根据实际收治重症患者的需要 三级综合性医院重症医学科的床位数为医院病床总床位数的2 8 床位使用率75 为宜 二级以下医院总床位数以设置8 12张较经济合理 全年床位使用率平均超过85 时 应该适当扩大规模 每天应至少有一张空床应急备用 5 一 重症医学科设置 二 重症医学科的人员配置 充足合理的护士编制是重症医学科护理质量的保证 应配置优质的医护人员 科主任1 2 护士长1 2名 床位与医生的比例是1 0 8以上 床位与护士的比例是1 3以上 6 一 重症医学科设置 三 重症医学科病房基本配置1 布局 应分区设置 不同区域相对独立 设置在医院最适中的位置 最好临近急诊科 脑外科 手术室等 一般ICU为圆形 椭圆形或长方形建筑 病房中央是控制台 这样便于观察所有病床 7 一 重症医学科设置 中央控制台的位置 可稍高出地面 围绕中央控制台周围 病床以扇形排列为好 设有中心监护仪 记录仪 计算机及设备 也可以存放病历夹 医嘱本 治疗本 及各种记录表格等 是各种监测记录的场所 8 一 重症医学科设置 2 病床床单位 每张床占地面积 15 20m2为宜 床间距大于1m 每个病房至少配备一个单间病房 使用面积不少于18m2 用于收治隔离患者 温湿度 室温20 22OC 湿度50 60 病床要求 多功能 其配备满足救治病人的需要 9 一 重症医学科的设置 3 设备包括监测设备和治疗设备两种常用的监测设备有 多功能心电监护仪血气分析仪血糖仪心电图机等 影象学监测设备 X光机 B超机 纤支镜等 10 一 重症医学科的设置 常用的治疗设备有 输液泵 注射泵 呼吸机 除颤仪 心脏起搏仪等 11 一 重症医学科的设置 常用的治疗设备有 ICU的每张床头前应安装 氧气 负压吸引 电源插座和床头灯 另外备有应急灯 消毒机 升降功能的输液轨 洗手池等 12 二 重症医学科的管理 一 重症医学科的基本功能1 心肺复苏能力2 氧疗能力3 生命监测和血流动力学监测能力4 心脏起搏能力5 对检验结果快速反应和处理能力6 脏器功能支持能力7 静脉营养支持能力8 熟练掌握监测和操作技术 9 保证转送安全 13 二 重症医学科的管理 二 重症医学科的收治范围收治范围包括临床各科的危重病人 主要服务对象如下 1 多系统功能衰竭2 心肺复苏后的支持者3 严重多发性创伤4 物理 化学因素导致的急危重症 14 二 重症医学科的管理 二 重症医学科的收治范围5 各种严重的心脏病6 各种术后重症患者7 严重水 电解质 酸碱失衡患者8 严重的代谢性疾病9 各类大出血 突然昏迷 抽搐 呼吸衰竭等支持者10 脏器移植术后 15 二 重症医学科的管理 三 组织领导1 实行院长领导下的科主任负责制2 实行独立与开放相结合的原则3 护士长负责管理工作4 护士是ICU的主体 16 二 重症医学科的管理 四 规章制度如岗位职责 查房制度 交接班制度 消毒制度 观察记录制度 设备的使用 维修 保养制度等 17 二 重症医学科的管理 五 重症医学科护士的条件1 专业技能 2 较强的分析观察能力 3 良好的心理素质和强健的体魄 18 三 重症医学科的感染管理 1 有空气净化设备2 限制人员出入3 严格更衣换鞋制度4 养成勤洗手习惯5 保持创面 穿刺和插管部位无菌6 力求使用一次性用品7 严格执行消毒 隔离制度 19 三 重症医学科的感染管理 8 重视室内卫生9 合理使用抗生素10 引流液和分泌物常规反复做培养11 每天两次做好病人的口腔护理12 严重感染性疾病要隔离13 气管切开及介入性治疗病情允许尽早终止 20 第二节重症医学科的护理工作 一 监护内容重症监护的对象是集多种疾病于一身的患者 多有严重的疾病或并发症 常用的监护内容有 1 循环系统监护 包括心电监测和血流动力学监护 2 呼吸系统监护 包括呼吸功能 呼吸形式和血气分析监测等 3 神经系统监护 包括意识 瞳孔 反射 脑电图和颅内压监测等 4 肾功能监测 包括尿量 血尿素氮 血肌酐等的监测 21 第二节重症医学科的护理工作 二 监测指标 监测指标有以下三类 1 生化监测指标 2 生理性监测指标 3 感染性监测指标 22 第二节重症医学科的护理工作 三 重症监护患者的心理护理常见的心理反应如下 1 焦虑不安心理 2 恐惧孤独心理 3 忧郁绝望心理 4 依赖心理 5 自尊心脆弱心理 23 第三节重症监护技术 一 体温监测1 正常体温 受测量部位的影响正常成人口腔舌下温度为36 3 37 2OC腋窝温度为 36 37OC直肠温度为 36 5 37 7OC 生理波动一般不超过1OC 24 第三节重症监护技术 2 测温部位 测温部位 可分为体表测温和中心测温两部分 腋窝测温 直肠测温 口腔测温 以腋窝测温最常用 25 第三节重症监护技术 3 发热程度分类 口腔温度 低热 37 5 38OC中等热 38 1 39OC高热 39 1 40OC超高热 41OC 26 第三节重症监护技术 4 体温监测的临床意义 观察皮肤灌流情况 指导治疗 如休克患者等 27 第三节重症监护技术 二 循环系统监护可分为有创的血流动力学监测和无无创血流动力学监测两种 无创的血流动力学监测是 指对机体没有损伤 经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的方法 如心电监护 心电图等 28 第三节重症监护技术 有创的血流动力学监测是 指经体表插入各种导管或检测探头 心脏和 或血管腔内 利用各种监测仪或监测装置直接测定各种各项生理参数 如中心静脉压 漂浮导管等 适应症是 各科危重患者 29 第三节重症监护技术 二 循环系统监护 一 心电监护心电监护是通过显示屏 连续观察监测心电活动的一种无创的监测方法 可随时观察病情 提供可靠的有价值的心电活动指标 并指导实时处理 因此对于有心电活动异常的患者 如急性心肌梗塞 各种心律失常等有重要使用价值 30 第三节重症监护技术 1 临床意义 及时发现致命性的心律失常 及时发现心肌缺血或心肌梗死 监测电解质变化 观察起搏器的功能 某些诊断 治疗操作中的监护 如气管插管 心导管检查 冠心病介入治疗 心包穿刺时均可发生心律紊乱 导致猝死 必须进行心电监护 31 第三节重症监护技术 2 监测方法1 心电监护仪的种类心电监护仪和心电监护系统 动态心电图监护仪 Holter心电图监护仪 有记录和分析仪两部分组成 遥控心电图监测仪 不需要导线与心电监护仪相连接 遥控半径通常30m 中心监台可同时监测4个患者 32 第三节重症监护技术 3 心电监护的操作流程1 评估 1 评估患者病情 意识状态 皮肤状况 2 对清醒患者 告知监测目的及方法 取得患者配合 3 评估周围环境 光照情况及有无电磁波干扰 4 监护仪的性能 33 2 操作前的准备 1 用物准备 心电监护仪 各导联线 电极片 大小弯盘 内置酒精纱布如酒精过敏者换生理盐水纱布 污物缸 护理记录单 笔 2 个人准备 着装整洁 洗手 戴口罩 态度和蔼 第三节重症监护技术 34 3 操作流程 1 将用物推至床旁 核对病人 解释目的 2 安置舒适体位 3 连接监护仪电源 打开主机开关 4 无创血压监测 选择合适的部位 绑血压计袖带 有标志 的箭头指向肱动脉搏动处 按测量键 NIBP start 设定测量间隔时间 timeinterval 动脉符号对准动脉血管 第三节重症监护技术 35 五导联电极安放的位置与链接RA 白色 右锁骨中线第一肋间LA 黑色 左锁骨中线第一肋间RL 绿色 右锁骨中线剑突水平或右下腹LL 红色 左锁骨中线剑突水平或左下腹C或V 棕色 胸骨左缘第四肋间 4 心电监测 连接心电导联线 第三节重症监护技术 36 三导联电极的位置与连接 红锁骨下靠右肩 黄锁骨下靠左肩 绿左锁骨中线剑突水平 三根导联线电极片标准安放位置 37 二 动脉血压的监测 ABp 可分为有创性动脉血压的监测和无动脉血压的监测两种 1 影响血压的因素 心输出量 循环血容量 周围血管阻力 血管壁的弹性和血液粘滞度 第三节重症监护技术 38 第三节重症监护技术 2 测量方法 1 无创动脉血压监测常用的有 手控测压法 即测压时用手直接按 START 键开始充气测压 即可测得一次血压 自动间断测压法 NIBP 是ICU 麻醉手术中广泛应用的血压监测方法 根据患者的病情需要 选定测压的间隔时间 能定时自动使袖带冲气和放气 测压仪显示屏幕自动显示SBp DBp MAp 2 有创动脉血压监测 39 第三节重症监护技术 3 血压监测的临床意义SBP 其作用在于克服各脏器的临界关闭压 保证脏器的供血 DBP 其作用在于维持冠状动脉灌注压 MAP 反映脏器组织灌注的良好指标之一 DBP 1 3脉压 受SBP DBP双重影响 正常值 60 100mmHg 40 第三节重症监护技术 无创性血压监测的优点 是临床上最常用的监测方法 优点是 无创伤 操作简便 适应症广 测压较准确 自动化血压监测 按需定时测压 省时省力 41 第三节重症监护技术 三 中心静脉压监测 CVP 1 概念 CVP是指胸腔内上 下腔静脉进入右心房的压力 是通过上 下腔静脉或右心房内置管测得 它反映右心房的压力 是临床观察血流动力学的重要指标之一 2 正常值 5 12cmH203 临床意义 CVP的高低主要反映右心室前负荷和血容量 与静脉张力和右心功能有关 不能反映左心功能 对了解循环血量和右心功能具有十分重要的临床意义 对指导治疗具有重要的参考价值 42 第三节重症监护技术 4 CVP有四种成分组成 1 右心室充盈压 2 静脉内血容量 3 静脉收缩压及张力 即作用于静脉外壁的压力 4 静脉毛细血管压 43 第三节重症监护技术 5 临床意义 2 5cmH20表示右心室充盈不佳或血容量不足 应加快补液速度 15 20cmH20表示右心功能不良或血容量过多 有发生水肿的可能 应暂停输液或严格控制输液的量和速度 酌情使用强心 利尿剂 6 适应症 1 各种大中型手术 2 各种类型休克 3 右心功能不全 4 大量静脉输血 输液 44 第三节重症监护技术 6 护理要点密切观察伤口情况 预防静脉炎的发生 定时更换贴膜 注意有无渗血 渗液 测压时 先排净测压管内气泡 以防空气进入造成栓塞 不测压时要用生理盐水持续点滴 防止血凝块堵塞静脉 观察导管在体外的刻度 已确定其在体内的深度 各项操作严格遵守无菌操作规程 45 第三节重症监护技术 7 并发症及防治1 插管时并发症及护理 1 气胸 血胸 局部血肿或心律失常等 2 导管扭曲 打结或折断等2 导管留置期的并发症及护理 1 感染 感染率2 10 2 静脉血栓 穿刺不当造成动脉损伤 3 空气栓塞 4 导管折断 5 导管阻塞 46 第三节重症监护技术 四 心率监测正常值 生理变化 监测方法 47 第三节重症监护技术 心率监测的临床意义 1 判断心输出量 心输出量 每搏输出量 SV X心率 HR 当心率 160次 分或1时 提示失血量占血容量的30 50 低血容量休克发生时 心率的改变最为敏感 48 3 估计心肌耗氧 心率的快慢与心肌耗氧的大小呈正相关 SBp HR反映了心肌的耗氧情况 正常值12000提示心肌负荷增加 心肌耗氧增加 第三节重症监护技术 49 五 心电图监测心电图主要反映心脏激动的电活动 1 适应范围 主要用于 各种类型的心律失常和传导阻滞 心肌梗死 冠心病 电介质紊乱的诊断 也作为大手术前的常规检查项目 第三节重症监护技术 50 第三节重症监护技术 五 心电图监测2 临床意义1 及时发现和识别心律失常2 心肌缺血或心肌梗死3 监测电解质改变4 观察起搏器的功能 51 第三节重症监护技术 三 呼吸监测 一 呼吸运动的观察1 正常呼吸频率和幅度 正常成人安静状态下的呼吸频率为16 20次 分 节律规则 均匀无声 随着年龄的减少呼吸频率增快 可目测或仪器检测 呼吸频率的增快或减慢 呼吸幅度的深浅异常均提示呼吸功能障碍 52 第三节重症监护技术 三 呼吸监测2 常见的异常呼吸类型 1 呼吸减慢 成人呼吸频率在10次 分以下 增快 成人呼吸频率超过24次 分 2 呼吸减慢常见于颅内压增高和安眠药中毒等 3 呼吸困难 患者感到呼吸费力 烦躁不安 鼻翼扇动 呼吸急促 张口抬肩 口唇及面部发绀 53 第三节重症监护技术 三 呼吸监测2 常见的异常呼吸类型 4 潮湿呼吸 其呼吸形态犹如潮水涨落 多见于生命垂危患者 5 深大呼吸 表现为呼吸深而慢 常见于代谢性酸中毒 肝昏迷 尿毒症等 6 间停呼吸 常见于中枢神经系统疾病和有些中毒病人 7 不规则呼吸 节律不齐 深浅不一 多见于周围循环衰竭 脑部疾病所致的呼吸衰竭 54 第三节重症监护技术 三 呼吸监测2 常见的异常呼吸类型 8 鼾声呼吸 患者在呼吸期间可闻及大水泡音 主要是上呼吸道中有大量的分泌物潴留或舌后缀的昏迷病人 9 哮喘性呼吸 多见于心源性哮喘 过敏性哮喘 COPD所致的哮喘 10 蝉鸣性呼吸 多见于上呼吸道部分梗阻的病人 吸气时易形成三凹征 55 第三节重症监护技术 三 呼吸监测 二 呼吸功能的测定1 肺容量的监测 1 潮气量 VT 概念 成人400 600ml 2 残气量 RV 深呼气后肺内剩余的气量 正常参考值为 1 5 2L 3 肺活量 VC 肺活量是指在不限时间的情况下 一次最大吸气后再尽最大能力所呼出的气体量 肺活量 潮气量 补吸气量 补呼气量 ERV 56 补吸气量 在平静吸气后再作最大吸气动作所能增加的吸气量称为补吸气量 正常成人2100ML 它反应肺胸的弹性和吸气肌的力量 补呼气量 平静呼气后所能呼出的最大气量 正常成人约1000ml ERV反映了肺的气储备功能 57 第三节重症监护技术 肺活量 VC 的正常参考值为 男 3 5L左右 女 2 4L左右 临床上小于15ml Kg是应用呼吸机的适应证 大于15ml Kg是撤掉呼吸机的指征 4 功能残气量 FRC 平静呼气后肺内残留的气量 FRC 残气量 RV 补呼气量 ERV FRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的作用 功能残气量 FRC 正常值 男 2 3L 女 1 6L 功能残气量 FRC 临床意义 减少 肺纤维化 肺萎缩或肺不张等 58 第三节重症监护技术 三 呼吸监测2 肺通气功能的监测 1 每分钟通气量 VE 是指静息状态下每分钟吸入或呼出的气量 即维持基础代谢所需的通气量 正常男性6 8L min 女性4 6L min 是肺通气功能最常用的定测项目之一 临床意义 VE过小 说明通气不足 存在缺氧和二氧化碳潴留 过大 说明通气过度 二氧化碳排出过多 可导致呼吸性碱中毒 59 第三节重症监护技术 三 呼吸监测2 肺泡通气量 VA 指每分钟吸入肺泡能与血液进行交换的气体量 VA VT VD RfVA正常值 4 2L min 反映肺真正的气体交换量 VD 指无效腔气量 每次吸入的气体 一部分留在上呼吸道和呼吸性细支气管呼吸道内 这一部分气体不参与肺泡与血液之间的气体交换 称为生理无效腔或死腔 其容积约为150ml 60 第三节重症监护技术 三 呼吸监测3 最大通气量 MVV 指在每分钟内所能呼吸的最大气量 它取决于三个因素 胸部的完整结构和呼吸肌的力量 呼吸道的通畅程度 肺组织弹性 被检者以最大的速度与幅度呼吸15秒钟 呼出的总气量乘以4 即为最大通气量 正常值 男性约100L min 女性约80L min 是肺通气功能较有价值的定测项目 61 三 呼吸监测 三 动脉血气分析及酸碱监护血气分析的概念 是测定血液中氧和二氧化碳分压以及pH值 并进而推算出一系列指标 反映肺通气和换气功能的状况 62 三 呼吸监测 三 动脉血气分析及酸碱监护临床意义 用于判断有无缺氧和二氧化碳潴留及酸碱平衡失调 用于判断急慢性呼吸衰竭的程度 为诊断和治疗呼吸衰竭提供可靠依据 评价呼吸器的治疗效果 调整呼吸器的参数 是危重病抢救过程中常规的监测手段 63 三 呼吸监测 三 动脉血气分析及酸碱监护1 动脉血氧含量 CaO2 是指100ml动脉血中携带氧的毫升数 包括物理溶解的氧及与血红蛋白结合的氧两部分 正常值为 8 55 9 45mmol ml 2 动脉血氧分压 Pa02 是指动脉血中物理溶解的氧分子产生的张力 64 三 呼吸监测 正常值 中青年95 100mmHg随年龄的增加而降低 但最低不能低于70mmHg 临床意义 1 衡量缺氧程度 轻度缺氧90 60mmHg中度缺氧60 40mmHg重度缺氧40 20mmHg 65 三 呼吸监测 2 诊断呼吸衰竭 呼衰的诊断标准是 休息状态 1个大气压 呼吸室内空气的情况下 测得的PaO2 60mmHg并排除心脏右 左分流 肺V A漏 即可诊断 3 诊断酸碱失衡的间接指标 当pa02 40mmHg机体乳酸产量增加 pa02 35mmHg血内乳酸增加2倍 可诊断为乳酸代谢性酸中毒 pa02 30mmHg血内乳酸增加3倍 66 三 呼吸监测 3 动脉血二氧化碳分压 PaC02 是指在动脉血中物理溶解的C02所产生的压力 正常值 PaC0235mmHg 45mmHg 平均40mmHg 临床意义 1 判断肺泡通气量 PaC02 50mmHg表示通气不足 呼吸性酸中毒 PaC02 35mmHg 表示通气过度 出现呼吸性碱中毒 67 三 呼吸监测 2 诊断呼吸衰竭 PaC02 50mmHg诊断为呼吸衰竭 3 诊断酸碱失衡 代谢性酸中毒时 呼吸代偿性加快 加深 呼出了较多的二氧化碳 PaC02降低 呼吸性酸中毒时 呼吸浅慢 二氧化碳排出减少 二氧化碳浓度增高 造成PaC02升高 呼吸性碱中毒PaC02降低 代谢性碱中毒时PaC02升高 68 4 诊断 型呼吸衰竭的必要条件 5 判断肺性脑病的轻重 肺性脑病时 一般PaCO2应高于65 70mmHg 70mmHg时起麻醉呼吸中枢的作用 三 呼吸监测 69 三 呼吸监测 4 动脉血氧饱和度 sao2 监测sao2是指动脉血氧与Hb结合的程度 为单位Hb结合o2的百分比 即是Hb实际结合的氧量和Hb最大结合氧量的百分比 正常值 96 100 临床意义 间接了解病人Pa02的高低 以便了解组织的氧供情况 70 三 呼吸监测 临床意义 SaO2与Hb的多少无关 而与PaO2的高低 Hb与氧的亲和力有关 PaO2越高 SaO2越高 PaO2越低 SaO2越低 71 三 呼吸监测 5 标准HCO 3 SB 标准HCO 3 SB 是取全血在标准状态下 PaC02为40mmHg 温度为37oc Hb100 100饱和 测得动脉血中HCO 3的含量 此标准是计算值 避免了呼吸困难的影响 是反应代谢性酸碱平衡的指标 正常值 22 28mmol L 72 三 呼吸监测 6 实际HCO 3 AB 是实际测得的人体血浆中HCO 3含量 正常值 22 27mmol L 临床意义 AB受呼吸和代谢的双重影响 AB下降为代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒AB增高则相反 73 三 呼吸监测 标准HCO 3 SB 的临床意义 由于排除了呼吸因素的影响SB 为代谢性碱中毒 SB 为代谢性酸中毒正常情况下AB SB AB SB为正值是代谢性碱中毒为CO2储留 负值为CO2呼出过多 74 三 呼吸监测 7 PH值 是血液酸碱度的指标 1 正常值 动脉血中的PH为7 35 7 45 平均为7 40 2 临床意义 PH7 45为失代偿性碱中毒或碱血症 PH 7 35 7 45有三种情况 正常 无酸碱失衡 代偿了的酸碱紊乱 互相抵消了的酸碱紊乱 75 三 呼吸监测 酸碱失衡时 如果PH值变化较大 则对机体的代谢和内脏功能均有明显影响 人体能耐受的最低PH为6 90 最高PH为7 70 PH值的抢救限度为6 8 7 8之间 酸血症时 PH从7 4降到7 2时 神志恍惚 嗜睡 心输出量降低30 PH从7 4降到7 0时 变为浅昏迷或深昏迷 心输出量约降低50 60 如慢阻肺病人 肺性脑病病人 76 三 呼吸监测 8 动脉血气分析的临床意义 1 判断低氧血症和酸碱失衡情况 2 指导氧疗和机械通气 3 检测机体酸碱失衡的类型 77 四 肾功能的监测 一 尿量的观察 尿量变化是肾功能改变的最直接的指标 在临床上通常记录24小时或每小时的尿量 1 当q1h的尿量 30ml时 多为肾血流灌注不足间接提示全身血容量不足2 当24h的尿量 400ml时 称为少尿 表示有一定程度的肾功能损害 3 当24h的尿量 100ml时 称为无尿 是肾功能衰竭的诊断依据之一 78 四 肾功能的监测 二 肾的浓缩和稀释功能 主要用于监测肾小管的重吸收功能 1 正常值 昼尿量与夜尿量之比为 3 4 1 2 夜间12h尿量应 750ml 尿比重的正常值是 1 010 1 025 最高的一次尿比重应在1 020以上 79 四 肾功能的监测 二 肾的浓缩和稀释