阻塞性睡眠呼吸暂停PPT课件.ppt

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 打鼾几乎唯独发生在人类 动物睡眠时或者俯卧或者侧卧 下颌骨总是处于某种悬挂状态 这样可以防治下颌后坠 鼾声纪录 87 5db相当于重型卡车内燃机的声音 医学与社会问题 交通事故发生率成倍增加OSAHS患者发生交通事故的几率是对照人群的2 7倍个人建议 考取驾照与驾照年检时常规PSG检查 增加了离婚率 美国法院已把它当作离婚的理由 按年龄和体重指数分组进行分析 问询和检查常规体检者5106例 初步诊断OSAHS病人405例 PSG确诊367例 发病率分别为7 9 和7 1 发病率按年龄分组青年组男性0 5 女性2 9 中年组男性4 0 女性11 6 老年组男性6 3 女性17 1 发病率肥胖组最高 超重组次之 正常组最低 发病率 阻塞性睡眠呼吸紊乱疾病 鼾症上气道阻力综合征OSAHS 睡眠呼吸暂停综合征分型 中枢性 是呼吸中枢对血液中CO2分压的反射性呼吸功能发生障碍 导致各呼吸肌停止运动所致的呼吸暂停特点 口鼻呼吸气流停止 胸腹部呼吸运动停止原因 脑外伤 脑肿瘤 脑血栓 脑出血昏迷 脑炎等阻塞性 是上呼吸道各段在睡眠时发生阻塞所致特点 口鼻呼吸气流停止 而胸腹部呼吸运动存在混合性 指呼吸暂停既有阻塞性 又有中枢性原因存在特点 开始胸腹部呼吸运动停止 继而又出现运动 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 obsmctivesleepapnea hypopneasyndrome OSAHS 睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足 伴有打鼾 睡眠结构紊乱 频繁发生血氧饱和度下降 白天嗜睡等症状 呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止 10s 低通气 通气不足 是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50 以上 并伴血氧饱和度 Sa02 下降 3 或伴有觉醒 睡眠呼吸暂停低通气 通气不足 指数 apnea hypopneaindex AHI 是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气 通气不足 的次数 病理生理 呼吸暂停呼吸肌加强收缩白天疲劳儿茶酚胺 血压升高呼酸 肺动脉高压肺心病PO2 CO2 PH 右心衰 红细胞生成素增加 RBC 噩梦大脑功能不良血脂升高 白天倦睡智力减退头痛性格行为改变 血液粘稠度上升 心绞痛心律失常猝死 睡眠结构紊乱 血栓性疾病 OSAHS对全身各系统脏器产生的影响心血管系统 引起或加重高血压引起冠心病 夜间心绞痛 心肌梗死夜间发生严重心律失常夜间反复发作左心衰竭肺动脉高压 肺心病 呼吸衰竭 夜间哮喘 OSAHS对全身各系统脏器产生的影响中枢神经系统 脑血管疾病 脑血栓 脑出血 发病的危险因素神经衰弱癫痫发作痴呆症精神异常 焦虑 抑郁 语言混乱 行为怪异 性格变化 幻视 幻听等 OSAHS对全身各系统脏器产生的影响其它系统 继发性红细胞增多血液粘滞度增高遗尿性功能障碍 阳痿 性欲减退 胃食管反流糖尿病肥胖加重小儿发育延迟 检查方法 一般检查 体格检查纤维喉镜 灵敏度与特异度鼻测压计描计法 鼻阻力增高CTMRI 可检测气道截面积 最小径 4mm上气道及食管压力测定声反射咽测量PSG 食道测压 PSG 可作眼动图 脑电图 肌电图 可检测呼吸暂停次数 SaO2 ECG 可区分呼吸暂停是中枢性还是阻塞性 睡眠结构紊乱 REM期减少 特殊人群的OSAHS 女性儿童老人 资料二 女性OSAHS发病率为10 7 女性发病率明显高于男性 男性发病率为3 6 P 0 05 一般认为女性OSAHS患病率低资料一 研究表明女性OSAHS患病率远较以往认为的高 特别是绝经期女性患病率明显增高 但低于男性发病率 女性OSAHS的临床症状 体征以及PSG的检查结果可能不同于男性 但目前尚缺乏定量研究 儿童OSAHS的诊断标准1 白天嗜睡 记忆力下降 学习成绩下降 遗尿 腺样体面容 发育障碍 鸡胸等症状2 夜间有明显呼吸不畅或呼吸暂停现象3 查体有明显上气道狭窄因素4 呼吸暂停的标准为 2个呼吸周期5 AHI 5 有资料表明 老年人睡眠呼吸暂停低通气 通气不足 指数 apnea2hypopneaindex AHI 为10 患病率为62 AHI为20时 患病率为44 AHI为40患病率为24 有学者提出将AHI 10作为老年人OSAHS的诊断标准 老年人深睡眠明显减少 初夜症状较中年和青年人明显并且SaO2随年龄的增长而下降 所以低氧血症的诊断标准也应该调整 老人OSAHS 诊断 1 症状 患者通常有白天嗜睡 睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象 2 体征 检查有上气道狭窄因素 3 多导睡眠监测 polysomnogaphy PSG 检查每夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上 或睡眠呼吸暂停和低通气指数 5 呼吸暂停以阻塞性为主 4 影像学检查 显示上气道结构异常 OSAHS需与下列疾病鉴别中枢性睡眠呼吸暂停综合征 甲状腺功能低下 肢端肥大症 发作性睡病 喉痉挛 声带麻痹 癫痛 神经肌肉疾病等 以鼾声和嗜睡为主要表现的疾病 鼾症甲状腺功能低下肢端肥大症喉痉挛上气道阻力综合征 upperairwayresistancesyndrome UARS 以心内科疾病主要表现的疾病 顽固性高血压变异性心绞痛夜间不明原因的心律失常 其他 以神经内科疾病主要表现的疾病 不明原因的头痛胃食管反流病器质性性功能障碍咽炎哮喘 OSAHS评定标准 2002年杭州会议 分度AHI轻度5 20中度21 40重度 40附 低氧血症分度分度最低Sa02 轻度 85中度65 84重度 65注 以AHI为标准对OSAHS分度 注明低氧血症情况 例如 AHI 25 最低Sa02 88 则报告为 中度OSAHS合并轻度低氧血症 阻塞部位分型I型 狭窄部位在鼻咽以上 鼻咽 鼻腔 II型 狭窄部位在口咽部 腭和扁桃体水平 III型 狭窄部位在下咽部 舌根 会厌水平 IV型 以上部位均有狭窄或有两个以上部位狭窄 治疗 减肥 体重下降10 可伴有呼吸紊乱指数降低50 药物 避免使用抑制中枢神经系统的药物和非镇静的三环类抗抑郁药 黄体酮 可改善白天肺换气功能甲状腺素 肥胖体重超过标准体重的20 BMI 24 超重BMI 2 肥胖或男性腰围控制在85CM 女性控制在8 CM 器械 后背球 现在已有了工业化生产的背心来防止睡眠时仰卧体位经鼻持续正压通气 CPAP 1981年Sullivan用CPAP治疗OSAHS 口腔装置治疗OSAHS有3种类型的口腔装置 舌保持器 下颌前移器 软腭提升器 在过去的几年来 下颌前移矫正器治疗OSAHS已取得了成功 有研究证实是治疗QSAHS的口腔装置中最有效的装置 并且副作用很少 成功率达50 70 主观顺从性为40 80 主要副作用是唾液多 口腔干燥 颞下颌关节疼痛和牙齿不适 几乎80 的患者有这些症状 下颌前移器 舌牵引器 手术治疗1 对OSAHS强调综合治疗2 解除上气道存在的结构性狭窄因素 3 根据阻塞部位制订手术方案 对多平面狭窄的患者可行分期手术 4 建议对重度患者术前行正压通气治疗1 2周或气管切开术 5 手术中应保留基本结构 维持和重建功能 6 无手术禁症忌症 手术 鼻手术 鼻中隔 鼻甲 息肉及鼻窦炎手术 肿瘤 鼻畸形矫正咽手术 扁桃体摘除 UPPP PPP 舌体部分切除口腔手术 舌骨悬吊 舌骨前移术 舌缩减术 下颌前徙术 颏前徙术气管切开术手术并发症 出血 感染 腭咽闭合不全 中耳炎 舌体麻木 颏前皮肤麻木 鼻咽狭窄 窒息 一般外科治疗流程 术前诊断 术前评价 1期手术 UPPPUPPP 舌根射频消融 UPPP 颏舌肌前徙 舌骨肌切断颏舌肌前徙舌骨悬吊术 术后半年复查PSG 失败II期手术 下颌骨及上颌骨前徙术 软腭 Z 形手术 二 咽部手术 1 腺样体及扁桃体手术儿童最常见 如无其他畸形 其有效率可达90 2 悬雍垂切除术或缩短术适合悬雍垂过长和 或过度肥厚方法 激光 射频或手术切除 4 悬雍垂腭咽成形术 UPPP 和腭咽成形术 PPP 1964年Kashina设计悬雍垂腭咽成形术 UPPP 治疗单纯打鼾自1981年Fujita采用UPPP治疗该病以来 手术方法在不断改进 特别是悬雍垂的处理 观点不一1999年Fairbanks改良UPPP术 使腭咽弓外移 切断部分腭咽及鼻咽肌扩约作用 将两侧软腭缩短 保留活动功能 2000年完善的UPPP手术即H UPPP出现 保留功能肌肉 解剖腭帆间隙 扩大软腭开放范围 保留悬雍垂 并可达到消除病症的满意效果有效率 由于患者选择 术式 评估标准及随访时间不同有效率报道亦不同 一般为33 77 近期疗效 远期疗效未经选择的UPPP成功率只有50 UPPP适应证 1 OSAHL阻塞平面在口咽部 粘膜组织肥厚致咽腔狭小 悬雍垂肥大或过长 软腭过低过长 扁桃体肥大或IV型中以口咽部狭窄为主者 2 重度OSAHS患者术前行正压迫气治疗l 2周或气管切开术 病情改善后可手术 3 原发性打鼾 上气道阻力综合征患者存在口咽部阻塞 4 扁桃体不大或已切除 悬雍垂过长或过度肥厚 和 或软腭游离缘低垂的轻 中度患者 5合并心脑血管疾病不能承受更大手术者 禁忌症1 气道阻塞不在口咽平面2 急性扁桃体炎或急性上呼吸道感染发作后不满2周3 合并常规手术禁忌症4 癫痕体质5 严重心 脑血管疾病6 重叠综合征 相对禁忌症1 伴有严重低氧血症的OSAHS患者2 对发音有特殊要求3 过度肥胖者4 年龄 65岁或 18岁 术前准备 严重低血氧者CPAP治疗10 14天术前三天清洁口腔 漱口液漱口术前半小时给予阿托品0 5mg和立止血皮下注射术前新洁尔灭漱口或是冲洗 分别于悬雍垂两侧近倒 U 型切开软腭黏膜 切开软腭黏膜后钝性分离 切除粘膜下腭帆间隙及悬雍垂根部多余脂肪 完整保留悬雍垂 保护腭帆张肌与腭帆提肌 剪开悬雍垂两旁软腭背侧粘膜 向上反折与切缘黏膜牵拉缝合 使成形的软腭有向上向外的张力扩大咽腔上下径 手术失败原因 1 手术范围不够2 多平面的狭窄和 或和并颅面畸形3 术后体重增加或过度肥胖4 重度OSAHS5 术后出血或感染 Larsson报道UPPP术后6个月 有效率为60 而术后2年降为38 8 分析评估UPPP的远期疗效 国内外文献报道将远期疗效暂定为术后随访时间 1年 并且术前 术后有PSG监测结果 国内外所报道的病例在选择病例数 随访时间有多个不同的标准 相差悬殊 本文统计随访病例在3 5年 意在长期观察单纯采用UPPP手术的疗效情况 因此治愈率较低 在长期观察中发现手术方式 成形手术范围以及术后综合治疗和并发症等是影响UPPP远期疗效的重要因素 总结32例患者的手术结果 发现随时间的延长症状改善程度逐渐降低 术后5年的总体治愈率仅为12 5 这与狭窄部位和手术术式的选择有较大关系 舌后坠 三 舌部手术 1 舌部分切除术在舌后部中线楔形切除 目前多用激光或射频治疗 2 舌悬吊缝合术方法 在舌系带上切一小口 分离至颏结节 钉一螺钉 自切口处至舌根穿线 将线拉紧与螺钉固定 使舌根向前牵拉 一般以舌根离开咽后壁一横指为宜 适应症 X线头影测量示后气道间隙 11mm 四 舌骨手术 1 舌骨前徙术适用于舌骨位置过低 牵引舌根后下移位者 方法 甲状舌骨膜平面横切口 将舌骨与下颌骨用钢丝拉紧 将舌骨前移2 颏舌肌前徙舌骨悬吊术方法 将颏舌肌连同附着的颏棘区的下颌骨凿开 并拉向下颌骨外面固定 切断舌骨下肌群 用钢丝将舌骨悬吊于下颌骨上 下颌骨切开 颏舌肌前移 Riley等1984年第一次描述颏棘 颏舌肌前徙术治疗 舌骨悬吊术 适应症 舌骨前上点至下颌平面的距离 15mm 五 下颌骨前徙术及上下颌骨前徙术 适用小下颌 下颌骨后缩及其它颅面骨的发育不良 方法 下颌升支矢状劈开截骨术或配合LeFort1型截骨术 充分前移下颌骨 也可同期行颏舌肌前徙舌骨悬吊术 有效率可达90 以上 下颌牵引成骨术 上 下颌骨前徙术为极有效的治疗OSAHS术式Li等 1999 于1988 1995年间施行175例 成功166例 95 Waite对23例OSAHS行上 下颌骨前徙术 有效率达96 适应人群 Pillar主要针对打鼾的成因 软腭70 的患者 软腭是鼾声的原发部位另有20 的患者鼾声来自于软腭与舌 悬雍垂 扁桃体及鼻部因素的组合 加强软腭根部使软腭变硬减轻