特殊人群合理用药ppt课件.ppt

社区药学专业人员培训 特殊人群合理用药 老年人生理特点 定义 1982 7 26 8 6 维也纳会议 60岁WHO 欧美 65岁 亚太地区 60岁 老年人生理特点 各年龄组划分标准 中国 0 24岁生长发育期25 44岁成年期45 59岁老年前期60 89岁老年期 90岁长寿期 100岁百岁老人 各年龄组划分标准 WHO 18 44岁青年人45 59岁中年人60 74岁年轻老年人 准老年人 75 89岁老年人 90岁长寿老人 表1身体组分与功能的变化 老年人生理特点 神经系统脑组织 20 25 脑血流量 脑代谢 酶活性 脑细胞 1 年 心血管系统心收缩力 心输出量 30 40 1 年 收缩压 呼吸系统肺活量 余气量 氧分压 消化系统胃pH 胃主细胞 壁细胞 副细胞 50 胃血流量 20 肝血流量 0 3 0 15 年 P450酶 泌尿系统肾 50g 肾血流量 50 肾小管分泌和重吸收 50 内分泌系统受体数量 敏感性 免疫功能胸腺激素 球蛋白 老年人药动学 吸收老年人消化道粘膜和肌肉萎缩 胃肠蠕动减慢 胃肠道血流减少 胃肠道吸收表面和有吸收功能的细胞减少 胃壁细胞功能减少 主动转运维生素B1 B6 Vc 铁 钙 胃酸分泌减少或联合使用抗酸剂 老年人药动学 分布老年人体液总量逐渐减少 体内脂肪逐渐增加 药物在脂肪组织中蓄积 使药物作用持久加强 服用脂溶性药物时 给药时间应延长 头孢呋辛酯 伊曲康唑 红霉素水溶性药物易集中于中央室 使分布容积减少 导致血药浓度增高 宜减少剂量 内酰胺类 喹诺酮类 磺胺类 老年人药动学 分布老年人血浆蛋白减少 老年人感染性疾病患者常合并营养不良 更易发生低蛋白血症 使用血浆蛋白结合率高的药物时 由于游离药物浓度增加 药物作用增强 甚至出现毒性反应 磺胺类 头孢曲松 普萘洛尔 华法林 双香豆素 格列美脲 格列齐特 苯妥英钠 MTX 丙咪嗪 地西泮 两性霉素B 老年人药动学 代谢老年人肝脏结构和功能衰退 肝微粒体药物氧化酶合成减少 活性降低 引起药物代谢减少 清除缓慢 半衰期延长 毒副作用增加 老年人尤其有明确肝功能损害者 应避免使用主要经肝脏代谢的药物红霉素酯化物 四环素类 酮康唑 抗结核药对于同时经肾脏排泄 肝脏代谢的药物应慎用并减量 头孢哌酮 头孢曲松 甲硝唑 苯唑西林 老年人药动学 排泄老年人由于肾单位减少 肾血流量减少 肾小球滤过率下降 肾小管分泌和重吸收功能减退 药物在体内蓄积 老年人尤其有明确肾功能损害者 应避免使用对肾脏有毒性的药物 四环素类 多粘菌素 强效利尿剂慎用主要经肾脏排泄的药物 氨基苷类 万古霉素 两性霉素B 氟胞嘧啶 地高辛根据肾功能情况调整给药剂量和给药时间 依据TDM制定个体化给药方案 表1老化对药物代谢的影响 表2老年人经肾排泄减少的药物 老年人药效学 对中枢神经系统药物敏感性升高 镇静催眠药 抗精神病药 抗抑郁药 镇痛药 吗啡 哌替啶 氯丙嗪 利血平 对心血管系统药物反应性 洋地黄 肾上腺素 阿托品 受体阻滞剂 华法林 70岁30 用量 对糖皮质激素 降糖药物的反应 药物相互作用 40 处于危险 其中27 严重 如地高辛 老年人常见ADR 常见ADR 抗菌药物抗高血压药物解热镇痛药肾上腺皮质激素抗帕金森病药 抗精神病药 地高辛等 老年人合理用药 伴发疾病 哮喘 高血压 冠心病 心肌梗塞 溃疡 糖尿病 腹痛 重症肌无力 合并用药 慢性病 避孕药 西咪替丁 大环内酯类 喹诺酮类 茶碱 巴比妥类 茶碱 药物不良反应 过敏史 适应症 禁忌症 疗程 病种 病情 治疗反应 治疗目标 妊娠期母体药动学 吸收妊娠时胃酸分泌减少 胃肠活动减弱 使口服药物吸收也减慢 达峰时间延迟 生物利用度下降 早孕呕吐也是影响药物吸收的原因 分布妊娠期孕妇血浆容积增加约35 50 血浆增加 约50 多于红细胞增加 约25 故血液稀释 体液总量平均增加8L 细胞外液增加约1 5L 故妊娠期药物分布容积明显增加 如果没有其他药代动力学变化补偿 则药物需要量应高于非孕妇女 妊娠期母体药动学 与蛋白结合妊娠期虽然合成清蛋白的速度加快 但因血容积增加 使血浆清蛋白浓度降低 形成生理性血浆蛋白低下 同时 妊娠期很多蛋白结合部位被与妊娠有关的激素占据 蛋白结合能力进一步下降 使药物游离部分增多 孕妇用药效力增高 代谢妊娠时肝血流量改变不大 但肝微粒体酶活性有所增加 这与妊娠时孕激素浓度升高 导致肝微粒体酶活性增加有关 排泄妊娠期肾血流量增加25 50 肾小球滤过率增加50 多种药物的消除率加快 尤其是主要经肾排出的药物 胎儿的药代动力学特点 吸收胎盘转运是药物的主要吸收方式 药物由脐静脉 肝 胎儿全身 通过肝脏时亦存在首过效应 羊膜转运药物于羊水中 由于羊水中蛋白含量仅为母体的1 10 1 20 游离型药物比例增大 可经皮肤吸收或胎儿吞饮吸收 妊娠第12周后 后者形成药物的羊水肠道循环 胎儿的药代动力学特点 分布血循环量对胎儿体内药物分布影响大 肝 脑等器官血流量大 药物浓度较高 约有60 80 脐静脉血经经肝脏 故肝脏药物浓度高形成胎儿的肝脏首关效应 胎儿血脑屏障发育不完全 药物易进入中枢神经系统 代谢肝脏代谢但与成年人相比 其代谢能力低仅为成年人肝脏药物代谢酶水平30 50 巴比妥 VitB和VitC 肝外代谢胎儿的肾上腺比成年人大 且具有很高的细胞色素P450酶活性 对甾体激素类药物的生物转化起极为重要的作用 苯妥英钠 胎儿的药代动力学特点 排泄妊娠11 14周 肾脏具有排泄功能 但因肾小球滤过率低 药物及其降解产物排泄缓慢 药物被排泄到羊膜腔后 可被胎儿吞咽形成 羊水肠道循环 经代谢形成极性和水溶性的代谢物 较难通过胎盘屏障向母体转运 沙利度胺悲剧 药物对胎儿的不良影响 致畸高度敏感期 受精后3 8周 停经5 10周 神经组织于15 25日心脏于20 40日肢体于24 46日眼畸形在24 39日外生殖器在36 55日由于许多器官是同期形成的 所以一种药物可造成多发畸形 药物对胎儿的危险性等级分类表 A有人类为对照组证明对胎儿无危险 属此类者仅少数药 多种维生素 B在动物实验中未显示对胎儿的危险 但无孕妇的对照组 或动物实验证明对胎儿中曾显示有不利影响 但在人类对照组中无此作用 有几种常用的药物属于此种 青霉素类 C对动物和人类无恰当的研究 或者动物实验对胎儿不利 但对人类又无可利用的有价值数据 很多在妊娠期所用的药物属于此类 D已有证据证明该药物对胎儿有危险 但在妊娠期是否用此药应权衡其利弊 卡马西平和苯妥英钠 X已证明妊娠期用此药其危险性明显大于任何有利之处 维甲酸 孕妇合理用药 用药必须有明确的指征 避免不必要的用药 因为没有一种药物对胎儿的发育是绝对安全的 只有药物对母亲的益处多于对胎儿的危险时才考虑在孕期用药 若病情甚轻容许推迟治疗者 则尽量推迟到妊娠中 晚期在治疗 新药 老药同样有效时 应选用老药 新药多未经药物对胎儿及新生儿影响的充分验证 故对新药的使用更须谨慎 孕妇用药可参照美国食品和药品管理局拟订的 药物在妊娠期应用分类系统 在不影响治疗效果的情况下 选择对胎儿影响最小的药物 哺乳期合理用药原则 选药慎重 权衡利弊 适时哺乳 防止蓄积 哺乳期妇女用药时间可选择在哺乳刚结束时 与下次哺乳相隔4小时 根据药物的半衰期来调整用药与哺乳间隔时间 尽量避开药物高峰期 非用不可 选好替代 ADR小 代替不行 人工哺育 若哺乳期妇女必须用药 而药物对有害或不能证实是否无害时 可暂停哺乳 孕产妇常用药物 抗生素 青霉素 头孢菌素 大环内酯类 氨基苷类 四环素 氯霉素地西泮 水合氯醛镇痛药 吗啡 哌替啶 可待因止吐药 甲氧氯普胺 维生素B6 氯丙嗪 沙利度胺激素类 雌激素 孕激素 雄激素 甲状腺素 他巴唑 丙基硫氧嘧啶乙醇 小儿药动学 吸收新生儿 婴幼儿胃酸分泌较少 2 3岁时达到成人水平 胃酸缺乏会影响药物的溶解和解离 但因小儿多用液体剂型 对药物吸收影响较小胃排空速率可影响药物吸收程度 血药浓度及达峰时间 新生儿胃排空速率一般比成人低 且受出生后月龄 哺乳方式 食物及某些疾病等因素影响 经皮肤给药时 由于婴幼儿皮肤角质层薄 体表面积大 药物较成人更易透皮吸收 例如长期外用肾上腺皮质激素软膏 甚至可以抑制肾上腺皮质 由于小儿相对体表面积大 体温调节中枢发育尚不成熟 主要靠调节体温中枢而降温的药物 如解热镇痛药 阿司匹林等 不适于小儿应用 小儿药动学 分布影响分布的主要因素是脂肪含量 体液腔隙比例 药物与蛋白质结合程度等 婴幼儿脂肪含量较成人低 脂溶性药物不能充分与之结合 血浆中游离药物浓度增高 婴幼儿体液与细胞外液容量大 水溶性药物在细胞外液被稀释 血浆中游离药物浓度较成人低 细胞内浓度较高 婴幼儿药物 蛋白结合能力比成人低 可导致血浆中游离型药物浓度增高 可能引起毒性反应 水杨酸类 磺胺类 安定 儿童尤其是新生儿 血脑屏障尚未发育完全 通透性高 一方面有助于细菌性脑膜炎的治疗 另一方面也能导致某些药物对中枢神经系统的损害 全麻药 镇静催眠药 吗啡 阿司匹林 维生素K 磺胺类药物可从蛋白结合位点上将胆红素置换 使游离胆红素增加 较易引起新生儿高胆红素血症 若透过血脑屏障 则可引起核黄疸 故一周内新生儿禁用 小儿药动学 代谢新生儿肝药酶系统发育尚未成熟 特别是早产儿肝微粒体羟化酶功能差 易导致羟基代谢的药物消除减慢 在体内蓄积 如地西泮 异戊巴比妥 苯巴比妥 葡萄糖醛酸转移酶 新生儿自然出血或颅内出血不宜长期使用维生素K 一般不超过3天 否则易引起高胆红素血症 小儿药动学 排泄儿童 尤其是新生儿肾血流量低 滤过率仅为成人的20 40 出生3 5个月后才可达到成人水平 肾小管分泌及重吸收差 需7个月才达到成人水平 此外 肾小管泌酸能力低 尿pH高 影响碱性药物排泄 鉴于这一生理特点 可能导致肾排泄药物 如地高辛 氨基苷类 青霉素G 消除减慢 易致蓄积中毒 小儿药效学 中枢神经系统小儿中枢神经系统发育较迟 对作用于中枢神经系统的药物反应多较之成人敏感 智力发育障碍长期应用中枢抑制药 可抑制小儿学习和记忆功能 出现智力发育迟缓或障碍 毒性反应新生儿血脑屏障发育未完善 有些药物易致神经系统反应 抗组胺药 阿托品 氨茶碱 昏迷 惊厥 氨基苷类 第八对脑神经损害 四环素 维生素A 颅内压增高 囟门隆起等 小儿药效学 水盐代谢水 电解质平衡新生儿 婴幼儿对泻药 利尿药特别敏感 易导致脱水 因而对某些药物耐受性差 钙盐代谢小儿钙盐代谢旺盛 易受药物影响 苯妥英钠影响其吸收 皮质激素影响其吸收同时影响骨质钙盐代谢 四环素能与钙盐形成络合物 沉积于牙齿 骨骼中 造成牙齿黄染 生长发育受抑制 小儿药效学 遗传性疾病葡萄糖6 磷酸脱氢酶缺乏多在小儿期间首次用药时才发现 磺胺类 抗虐药 硝基呋喃类抗菌药 对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可出现溶血反应 其他酶缺乏还有一些遗传性缺陷 影响药物在体内灭活代谢 易致药物作用及毒性增强 如乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活减慢 对位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢 小儿药效学 内分泌及营养影响内分泌激素和抗激素制剂能扰乱小儿内分泌而影响生长发育 长期应用糖皮质激素可对抗生长激素 抑制骨成长及蛋白质合成 应用影响垂体分泌促性腺激素的制剂 可影响性征发育 出现性早熟 人参蜂皇浆 苯妥英钠诱导肝药酶而加速维生素D代谢 造成缺钙 对氨基水杨酸 磺胺类 保泰松等可抑制甲状腺激素的合成 造成生长发育障碍 小儿药效学 内分泌及营养影响营养物质药物可通过影响小儿食欲 营养物质的吸收 利用和代谢等影响小儿的营养 如有胃肠道副作用的药物 抗胆碱药物可使小儿食欲下降 广谱抗生素可抑制肠道菌群产生维生素K 异烟肼可影响维生素B6的利用 抗叶酸药 苯妥英钠 乙胺嘧啶等具有抗叶酸代谢作用 都会影响小儿身体及智力的正常生长发育 小儿药效学 免疫反应新生儿体内有来自母体的一些免疫球蛋白 6个月以后逐渐消失 此时易受微生物感染 此后缓慢地产生各种抗体 微生物感染对此有促进作用 儿童合理用药原则 选择合适药物选择合适剂量选择给药途径选择合适剂型个体化给药及血药浓度监测儿童常用药物 选择合适药物 做到明确特征 熟悉药物特性 合理选择药物 减少药物不良反应的发生 根据婴幼儿年龄 发育情况选择药物新生儿期慎用易引起溶血和黄疸的药物 以免加重甚至导致核黄疸 2岁以内的幼儿用药应慎重 很多药品说明书以2岁为界限 避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物喹诺酮类影响软骨发育慎用或禁用有明显毒性的药物对儿科药物不良反应的监测结果表明 用药品种数量与不良反应的发生率成正比 故应遵循 可用一种药物时就不用两种药物 的原则 选择合适剂量 剂量选择不当是儿科药物不良反应发生的另一主要因素 儿科用药剂量是一个复杂的问题 计算方法各有其优缺点 可根据具体情况及临床经验适当选用 年龄折算法 体重法 体表面积法 给定儿童剂量法 最为科学 如果计算的用药剂量超过成人规定剂量 则儿童实际用量不能超过成人使用剂量 选择给药途径 途径选择的依据病情轻重 轻症多口服给药 急症 重症患儿多采取注射给药 尤其是静脉滴注 患儿的年龄 新生儿一般不采用口服给药 不能口服的患儿可以采用鼻饲 用药目的 对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿 可以采用吸入或雾化治疗 药物性质及作用特点 地西泮灌肠比肌注吸收快 能更迅速的控制惊厥 选择给药途径 儿童常用给药途径口服给药注射给药 静脉滴注 静脉推注 肌注 一般不用皮下注射 新生儿 婴幼儿不宜 经皮肤粘膜给药 小儿的退热贴 脐贴 灌肠 塞肛等吸入或雾化治疗 选择合适剂型 口服剂型 片剂 颗粒剂 糖浆剂 滴剂 口服液等注射剂型 注射液 粉针剂皮肤粘膜给药剂型 贴剂 栓剂 软膏等吸入或雾化剂型 气雾剂 干粉 舒利迭 雾化液 万托林 普米克令舒 等 个体化给药及血药浓度监测 某些药物安全范围窄 剂量略增加即可发生中毒 婴幼儿生长发育迅速 随年龄 体重的增加 药物代谢及药物反应性呈现较大差异 即使同年龄患儿 用药个体差异也很大 儿童常用药物 退热药 退热的同时要着重针对病因的治疗 儿童发热多具自限性 无生命威胁 因此选用退热药主要依据是其疗效和副作用 对乙酰氨基酚 布洛芬相对安全性和退热效果显著 均是WHO推荐的儿童退热药 半岁以内婴儿发热时不宜用退热药 而应选用物理降温 如松开包被 洗温水澡 降温贴等 含盐酸金刚烷胺的儿童感冒药 因缺乏新生儿和1岁以下婴儿安全性和有效性的数据 新生儿和1岁以下婴儿禁用 好娃娃 优卡丹 葵花康宝 小儿氨酚烷胺颗粒 迪龙 氨金黄敏颗粒 不同的退热药不要同时使用 儿童常用药物 抗菌药物 诊断为细菌性感染者方有应用指征 病毒性感染者或感染诊断不能成立的患儿无应用指征 尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选择抗菌药物 留取标本 危重 经验治疗 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程选择用药 根据儿童生长发育各个阶段和器官功能状态选择抗菌药物 新生儿患者抗菌药物的选择避免应用 磺胺类 呋喃类禁用 四环素类 喹诺酮类TDM监测 氨基苷类 万古霉素 去甲万古霉素 氯霉素 儿童常用药物 激