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疑难病例讨论 基本资料 床号 31床姓名 陈 性别 男年龄 8月11天住院号 492089入院时间 2016 8 18出院时间 2016 8 25 入院诊断 1 脓毒败血症 2 软组织感染 基本资料 一 主诉 因 发热3天 皮肤多发性硬结1天 入院 二 既往史 无 三 入院体征 T39 2度P150次 份R58次 分WT9kg 现病史 患儿入院前3天无明显诱因下出现发热 初为低热 1天前热峰渐高 最高体温38 6 热型不规则 热时无皮疹 1天前发现全身皮肤多处散发红色硬结 入院后查体 神志清楚 精神欠佳 反应欠佳 咽充血 双肺呼吸音粗 躯干 四肢较多散在分布红色皮下硬结 臀部 右腿处硬结较大 约5 6cm 中心部位呈深黑 周围组织肿胀明显 伴有压痛 无波动感及皮下出血 辅助检查 诊疗计划 积极完善相关检查 排除病原体 同时评估患儿一般情况 一级护理 病重 床旁隔离 8 18头孢甲肟 阿莫西林克拉维酸钾q12h抗感染 单磷酸阿糖腺苷抗病毒 补液营养支持治疗 8 19DC头孢甲肟 克拉维酸钾 8 19改为亚胺培南 头孢他定q8h抗感染 密切观察患儿体温变化及皮肤硬结情况 向家长解释病情及预后 家长表示理解 出院情况 8 25遵医嘱予转上级医院进一步诊断治疗 出院诊断 1 脓毒症 绿脓杆菌感染 2 皮肤多发软组织感染 护理难点 患儿的皮肤护理 医务人员如何做好绿脓杆菌患儿的隔离避免院感爆发 绿脓杆菌感染 概述 绿脓杆菌或称铜绿色假单胞菌 是一种致病力较低但抗药性强的杆菌 广泛存在于自然界 是伤口感染较常见的一种细菌 能引起化脓性病变 感染后因浓汁和渗出液等病料呈绿色 故名 绿脓杆菌属假单胞菌属 是临床上较常见的条件致病菌之一 流行病学 正常人皮肤 尤其潮湿部位如腋下 会阴部及耳道内 呼吸道和肠道均有该菌存在 但分离率较低 铜绿假单胞菌感染常在医院内发生 医院内多种设备及器械上均曾分离到本菌 通过各种途径传播给病人 病人与病人的接触也为传播途径之一 除院内感染外 我们生活的环境 接触的物品等也是感染该菌的途径 实验室检查 1 涂片法 绿色脓液和脑脊液直接涂片或离心后取沉染色 如为革兰阴性杆菌 则结合临床表现基本可以明确诊断 2 培养法 取感染部位标本 如脓液痰液 血 尿 皮疹 穿刺物或渗出液等进行细菌培养 根据微生物特性进行鉴定 可确定诊断 3 血象检查 白细胞轻度增高 也有减少情况 并可见贫血及黄疸 症状体征 1 败血症铜绿假单胞菌败血症多继发于大面积烧伤 白血病 淋巴瘤 恶性肿瘤 气管切开 静脉导管 心瓣膜置换术及各种严重慢性疾病等的过程中 本菌引起的败血症约占格兰阴性杆菌败血症7 18 居第3或第4位 病死率则居首位 病人可有弛张热或稽留热 常伴休克 成人呼吸窘迫综合征 ARDS 或弥漫性血管内凝血 DIC 等 早产儿及幼儿可见发热症状 皮肤可出现特征性坏疽性深脓疱 2 皮肤软组织感染败血症患者可继发红斑坏疽性皮疹 皮下结节 深部脓肿 蜂窝织炎等皮损 烧伤创面 褥疮 外伤创口及静脉曲张溃疡面上由于产生大量的白蛋白 有利于细菌滋生 症状和体征 3 尿路感染假单胞菌是医院内泌尿道交叉感染的常见菌 占院内感染尿路分离菌的第二位 留置导尿管是截瘫患者获得感染的诱因 其它如神经原膀胱 尿路梗阻 慢性尿路感染长期应用抗菌治疗亦罹患假单胞菌感染 40 的铜绿假单胞菌败血症的原发病为尿路感染 4 消化道感染铜绿假单胞菌可在消化道任何部位产生病变 常见于婴幼儿及肿瘤化疗致粒细胞低下的免疫缺损者 可引起婴幼儿腹泻及成人盲肠炎或脓肿 症状和体征 5 呼吸道感染一般为肺炎 如慢性支气管炎 支气管扩张 气管切开 应用人工呼吸机后 常表现出咳嗽 咳痰 可咳出大量翠绿色浓痰 X线变现为两侧散在支气管肺炎伴结节状渗出阴影 极少发生脓胸 6 心内膜炎常发生于原有心脏病基础上 心脏手术 瓣膜置换术后 细菌常接种于伤口缝线上或补缀物上 临床表现有 发热 心杂音 心力衰竭 7 耳 乳突及鼻窦感染游泳后外耳道的PH因水进入耳偏碱性 有利于铜绿假单胞菌生长 造成外耳道炎 症状和体征 8 中枢神经系统感染表现为脑膜炎或脑脓肿 有发热 头痛 呕吐 烦躁 颅高压等症状 常继发于颅脑外伤 头和颈部肿瘤手术及腰穿术或脑室引流术后 9 眼部感染铜绿假单胞菌是角膜溃疡或角膜炎的常见病原菌之一 常继发于眼外伤或农村稻谷脱粒时角膜擦伤后 护理问题 1 体温过高 与感染有关 2 皮肤完整性受损 与皮肤多处硬结起泡有关3 焦虑 家长 与知识缺乏 疾病凶险及预后有关 4 并发症 感染性休克 多器官功能损害 与抵抗力下降 感染凶险 全身播散有关5 院感爆发可能 与绿脓杆菌感染 个别医务人员院感意识薄弱 未做好消毒隔离措施有关 P1体温过高 与感染有关I11 开窗通风 保持室内适宜温湿度 2 及时增减衣物 以不出汗为宜3 遵医嘱予抗生素控制感染 4 体温 38 5 遵医嘱口服退热剂 体温 38 5 物理降温 冰力降温贴外敷 5 严密监测体温变化 O1患儿住院期间热峰及发热频率下降 护理措施 护理措施 P2 皮肤完整性受损 与皮肤多处硬结起泡有关I21 保持床单元清洁平整 衣物棉质宽松 2 暴露皮肤硬结 3 护理动作轻柔 避免拖拉拽 避免摩擦 按压硬结 扎止血带及穿刺时避开硬结和组织肿胀处 4 密切观察硬结处皮肤的颜色 有无增大 肿胀程度 硬结水泡的大小 表面张力 有无破溃 O2患儿住院期间硬结不明显消褪 水泡无破溃 护理措施 P3焦虑 家长 与知识缺乏 疾病凶险及预后有关 I31 向家长讲解疾病的相关知识 治疗方案 检查目的 护理方法2 告知使用药物的名称 作用及副作用3 多巡视 关心患儿 及时耐心的解决任何问题4 向家长介绍消毒隔离的相关知识 注意事项及护理方法5 责任护士积极了解患儿病情的动态发展 以利于与患儿家长沟通 及时提出合理护理方案O3家长焦虑无明显改善 但积极配合治疗护理 P4 并发症 感染性休克 多器官功能损害 与抵抗力下降 感染凶险 全身播散有关I41 置单间病房 减少人员陪护 限制探视 2 病室每日紫外线消毒 地面 物品表面84消毒液每日最少湿扫两遍 3 床单元及衣物消毒后使用 保持清洁干燥 4 严格无菌操作及手卫生的落实 5 遵医嘱予抗生素抗感染治疗 6 严密观察病情变化 发现病情变化立即通知医生并配合抢救 O4患儿病情未出现感染全身播散 护理措施 护理措施 P5 院感爆发可能 与绿脓杆菌感染 个别医务人员院感意识薄弱 未做好消毒隔离措施有关 I51 做好病室的消毒 室内平面1 500的84消毒液擦拭每日两次 抹布专用 2 单间隔离 床旁隔离 限制人员 减少不必要的人员出入病室 减少不必要的人员接触病人3 接触隔离 医务人员相对固定 专人诊疗护理 条件不允许先护理普通患者 最后护理该患儿 接触患儿前后洗手 手消毒 戴口罩 手部有伤口者要戴手套护理 做好标准预防 4 患儿使用的仪器设备 听诊器 体温表 血压计等 专用 用后严格清洁 消毒 灭菌 5 标本运送 用防渗漏密闭容器运送 外包装污染时加套袋 6 医疗废物用防渗漏密闭容器运送 双层污物袋 防渗漏密闭容器运送