温州智能审核监控平台事中控制规则及有关内容.doc

温州市智能审核监控平台事中控制规则及有关内容 ( 信息反馈 )为了衔接医保审核交易系统和智能审核监控平台事中控制规则的一致性，特梳理此文档。一、 医保政策、三大目录有关规定： 医疗费用明细审核包括“医疗服务项目审核”和“药品审核”及“医用材料审核”三大部分，审核剔除依据分别是医疗服务项目目录库、医保药品目录库、医用材料库和浙江省医疗服务价格手册及相关医保政策。限定支付的类型有：1. 医疗服务项目目录和药品目录范围的限制；2. 医疗服务项目和药品按照“甲类”和“乙类”的限制进行支付；3. 工伤保险和生育保险在药品费用支付时不分甲、乙类；4. 药品、材料、服务项目按职工基本医疗、离休和二乙三类不同人群区分自理比例；5. 使用范围限制支付（在目录上注明）；6. 限额和限价（指在限额和限价内的材料、服务项目纳入医保计算，超过限额和限价的费用为自费部分），限价需限价后自理，限额需自理后限额；7. 中心监护病房、层流病房费用支付，包括ICU，CCU病房的床位费及治疗费。自住中心监护病房起14日内病房费用，按基本医疗保险规定支付，15-60日，先参保人自理10%后，按基本医疗保险规定支付，61日及以上，先参保人自理30%后，按基本医疗保险规定支付；8. 普通病房床位费f11090000100标准：基本医疗保险支付限额为45元/日；离休人员支付限额55元/日；二等乙级以上革命伤残军人支付限额45元；城居医保人群支付限额为35元/日.急诊观察床位费f11090000500支付限额为17元/日；9. 疗程限制（指一个规定期限内，使用某个医疗服务项目列入基本医疗保险支付范围的次数或时间高限）；10. 限额支付（指一个治疗过程中，使用某个或某类医疗服务项目或医用材料，列入统筹基金支付范围的最高限额。超过最高限额部分的费用，基本医疗保险不予支付）；11. 适应症限制（指符合适应症范围时，使用该医疗服务项目列入基本医疗保险支付范围。有适应症限制的，应具备相应的临床诊断或依据）；12. 其它限定支付。（“限子女统筹”、“限生育”和“限工伤”的医疗服务项目，不属于基本医疗保险支付范围，其费用按当地的有关规定列支、结算）；其它限定支付，按医疗服务项目目录的规定执行。13. 离休干部目录内有自理比例的项目与材料不需要自理，按1支付，但限额限价仍然有效，目录外的诊疗与材料也是自费不支付的；14. 二乙、城镇职工（住院与救助、公务员等）目录内的材料与项目按温州有关文件的自理比例执行；二、“医用材料”的限定支付：“医用材料”和“医疗服务项目”的支付相对应。属于“医疗服务项目”内的项目需使用的医用材料，列入“医用材料”部分，且符合“适用项目”及“备注”栏规定的，纳入基本医疗保险支付范围；医疗服务项目不属于基本医疗保险支付范围的，该医疗服务项目中使用的医用材料，基本医疗保险不予支付。“医用材料”的限定支付类型如下：1. 分类编码为CQ的医用材料，主要包括人工器官类，先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，单项累计最高限额暂定为3万元；2. 分类编码为CG的医用材料，属于骨科脊椎内固定材料，先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，单项累计最高限额暂定为2万元；3. 分类编码为CL的医用材料，单价在200元以上的（不含200元），先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，累计最高限额暂定为4万元。其它医用材料按基本医疗保险规定支付；4. “临床各系统诊疗”及“手术治疗”类的项目中，项目名称未注明内镜下诊疗、手术的，使用内镜进行手术治疗的加收费用，按乙类项目列入基本医疗保险支付范围；其它未在医疗服务项目目录“备注”栏注明加收的费用或浙江省医疗服务价格手册“除外内容”栏中未注明可以另行收费的，不属于基本医疗保险支付范围。5. 单价在200元（不含200元）以上的医用材料，根据国产、进口材料不同，先由个人自理部分费用后，再按基本医疗保险规定支付。（国产和合资产品先个人自理10%，进口产品先个人自理20%）。三、药品限定支付范围药品目录“备注”栏中对部分药品的限定支付范围，是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。1. “备注”一栏标有“”的药品，是指基本医疗保险参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付、门诊使用时由个人账户支付的药品。建立门诊统筹（公务员医疗补助）的统筹地区，参保人员门诊使用时暂按原规定列入门诊统筹基金（公务员医疗补助资金）支付范围。工伤保险、生育保险用药不受此限定；2. 限工伤保险（仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险和生育保险基金支付范围）；3. 限生育保险（仅限于生育保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、工伤保险基金支付范围）；4. 限*或工伤保险（指符合*情况下发生的医疗费用可由基本医疗保险基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制）；5. “备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。该限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应依据病情需要，按照药品法定说明书用药；6. 限二线用药（符合条件时发生的药品费用，按规定支付）；（没有具体明细，无法操作）7. 抗微生物药物的限定支付实行分线管理，包括使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳、二线抗菌药物和三线抗菌药物用药、重度感染患者的三线抗菌药物用药；（没有具体明细，无法操作）8. 抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药，是指使用抗肿瘤放射治疗或抗肿瘤化学治疗药品期间或结束之日起30日之内的用药。一个抗肿瘤放疗或化疗过程,可以使用一个疗程的放疗或化疗的辅助用药。非静脉或肌肉注射途径给药的化疗，一个结算年度内按一次化疗计算。抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药疗程不超过30日；限定支付另有疗程规定的，从疗程规定；9. 城镇职工（住院与救助、公务员等）、城乡居保按目录内西药、中成药分甲乙类，甲类支付比例为1，乙类支付比例为0.95；10. 离休干部目录内的西药、中成药不分甲乙类，支付比例为1，目录外的治疗性西药支付比例为1，目录外的中成药（文件规定的除外）为自费项目，不予支付；11. 二乙目录内的西药、中成药不分甲乙类，支付比例为1，目录外的药品一律自费。四、其他1、 离休干部使用目录中限工伤保险和子女统筹的药品，医保系统不做控制，由医院自行根据病情和适应症把关。离休干部诊疗项目和材料按目录内限制条件执行。2、 e字开头的西药、中成药限儿童使用，儿童包括子女统筹和未成年人，但离休干部医保系统不做控制，由医院自行根据病情和适应症把关。3、 计算机实时审核中限生育的诊疗项目应自费处理，基本医疗保险基金不予支付。4、 限子女统筹的诊疗项目和材料适用人群应该包括未成年人。5、 限儿童、小儿、新生儿、婴儿、子女统筹的药品、材料、诊疗项目适用人群包括未成年人和子女统筹。五、备注1、限儿童、小儿、子女统筹年龄范围是0-18周岁。2、限新生儿的年龄范围是0-30天。3、限幼女的年龄范围是0-3周岁以内。4、婴儿年龄范围是0-1周岁以内。六、温州市智能审核规则中事中控制的有关规则如下1、 药品只限儿童通用名编码117种2、 药品只限新生儿通用名编码2种3、 药品只限工伤保险通用名编码19种4、 药品只限生育通用名编码5种5、 药品限医院等级通用名编码4种。 说明：药品限医院等级通用名编码4种实际温州、瑞安、乐清库里只有3种（5000002147、5000002433、5000003299）6、 单味和复方均不支付34种7、 单味不支付100种8、 只限生育诊疗64种9、 只限子女统筹诊疗46种10、只限工伤保险诊疗6种。11、床位诊疗费限价21种12、CL材料限单价通用名编码18种13、CO材料主要包括人工器官类限额3万元，通用名编码28种14、CG的医用材料，属于骨科脊椎内固定材料，限额为2万元；通用名编码1种15、分类编码为CL的医用材料，单价在200元以上的（不含200元），先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，在一次住院过程中累计最高限额暂定为4万元。七、具体内容见下面表格：（一）材料库通用编码1、分类编码为CQ的所有医用材料，主要包括人工器官类，先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，单项累计最高限额暂定为3万元（医保范围内单项累计），已核对（28种）主要有：cq310000045非血管支架 cq310702077心脏起搏器 cq310702078心脏除颤器cq320000112血管支架 cq330000045非血管支架 cq330701197人工喉cq330703141人工血管 cq330800141人工血管 cq330900141人工血管cq331101141人工血管 cq331204141人工血管 cq330201141人工血管cq331500236人工股骨头 cq331501245人工椎体 cq331501246人工半骨盆cq331507247人工半髋关节及配件 cq33150724 8人工全髋关节及配件 cq331507249人工膝关节及配件 cq331507250人工全肩关节及配件cq331507251人工肘关节及配件 cq331507252人工腕关节及配件cq331507253人工踝关节及配件 cq331507254人工髌股关节及配件cq330800204人工瓣膜 cq330406170人工晶体 cq331500812x人工肱骨头. CQ331517820g手部人工关节及配件 CQ330502830G电子耳蜗。2、分类编码为CG的医用材料，属于骨科脊椎内固定材料，先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付，单项累计最高限额暂定为2万元（医保范围内单项累计）：已核对（1种）cg331500237骨科脊柱内固定材料；3、下面限单价的已核对（18种）（1）限单价不超过1.5元：cl311201810即毁式一次性阴道扩张器；（2）限单价不超过9元；cl110300307g不含DEHP成分的输液器（3）限单价不超过9元：cl120400307g不含DEHP成分的输液器（4）限单价不超过9元： cl111100307g不含DEHP成分的输液器（5）限单价不超过40元： cl111100301g 不含DEHP成分的营养袋（6）限单价不超过1000元：cl330000807玻璃体切割头；（7）限单价不超过120元：cl320000083换能器（8）限单价不超过120元：cl311000100血液透析器；（9）限单价不超过1600元：cl311000102血液灌流器；（10）限单价不超过2500元：cl311000103血浆分离器（一次）；（11）限单价不超过15元：cl120100009敷贴；（12）限单价不超过25元：cl120400801胃肠营养输注管路；（13）限单价不超过25元：c1111000801g胃肠营养输注管路；（14）限单价不超过50元：cl310601804细菌滤过器；（15）限单价不超过750元：cl311000101血液滤过器；（16）限单价不超过4500元：cl311000104血浆分离器（二次）；（17）限单价不超过200元：cl311201109特殊环；（18）限单价不超过5元：cl120900802减压装置；（二）药品库省编通用编码 1、下表中只限工伤保险的药品19种（已核对19种通用名）？目前没有只限制工伤省药品编码通用名名称该药品是否只能用于工伤x070102103100-3鱼油脂肪乳（C14-24）x080704004010雷奈酸锶x100300005060甘氨双唑钠x120400005631长春西汀x120700005950右佐匹克隆x151000007811还原型谷胱甘肽x180600009980重组人血小板生成素x200103010620氢醌x200104010650阿达帕林x200104010770重组人表皮生长因子x200205011130小牛血清去蛋白x200205011140小牛血去蛋白提取物x200205011180重组牛碱性成纤维细胞生长因子(融合蛋白)x210400011860甲硫氨酸维B1x210400011870纳美芬x230000012320人用狂犬病疫苗x230000012340治疗用A型肉毒毒素x230000011181重组牛碱性成纤维细胞生长因子(融合蛋白)x230000012350重组人碱性成纤维细胞生长因子2、下表只限儿童的药品：已核对(117种通用名)其中目录内20种，e字开头的西药、中成药只限儿童97种，具体药品如下：通用名编码省编码中文名称医保剂型医保分类备注5000001791e01010110008a氨苄西林干糖浆2限儿童5000001792e01010120023a头孢氨苄干糖浆1限儿童5000001793e01010120024a头孢拉定颗粒剂 干糖浆 干混悬剂1限儿童5000003776e01010120028a头孢呋辛颗粒剂、干混悬剂1限儿童5000003792e010101200290头孢丙烯口服常释剂型2限儿童5000003777e01010120029a头孢丙烯颗粒剂、干混悬剂2限儿童5000001794e01010120030a头孢克洛混悬剂、干混悬剂2限儿童5000003778e01010120035a头孢克肟干混悬剂2限儿童，限使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳或序贯治疗。5000003793e010101200360头孢他美酯口服常释剂型2限儿童，限使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳。5000003779e01010120036a头孢他美酯颗粒剂2限儿童，限使用非限定支付的同类药物疗效不可靠或非限定支付抗菌药物疗效不佳。5000001795e01010300054a庆大霉素溶液剂2限儿童5000002681e01010600067a阿奇霉素干混悬剂、散剂1限儿童5000002682e01010600068a红霉素干糖浆、栓剂1限儿童5000002683e01010600070a琥乙红霉素干糖浆2限儿童5000003780e01010600071a克拉霉素干混悬剂2限儿童5000002684e01010600072a罗红霉素混悬剂、颗粒剂2限儿童5000002685e01010609012a无味红霉素干糖浆2限儿童5000002686e01020100084a复方磺胺甲噁唑糖浆剂、口服混悬剂、颗粒剂1限儿童5000002687e01020100085a磺胺嘧啶糖浆剂1限儿童5000002688e01020400106a呋喃唑酮粉剂1限儿童5000003781e01040120130a氟康唑颗粒剂1限儿童5000003782e01040120132a伊曲康唑颗粒剂2限儿童，限浅表感染二线用药或系统真菌感染。5000002689e01050100140a阿昔洛韦颗粒剂1限儿童5000003783e01050100141a利巴韦林口服溶液剂1限儿童5000003794e010503001520奥司他韦口服常释剂型2限儿童，限流感重症患者5000002690e02030000180a左旋咪唑糖浆剂2限儿童5000002691e02030009002a阿苯口服常释剂型2限儿童5000002692e02030009003a噻吩嘧啶混悬剂2限儿童5000002693e03010100187a对乙酰氨基酚糖浆剂、滴剂、栓剂1限儿童5000002694e03010100195a复方对乙酰氨基酚糖浆剂、滴剂2限儿童，5000002695e03010109004a安乃近注射剂2限儿童5000002696e03010109005a氨基乙磺酸颗粒剂2限儿童5000003795e030102002080尼美舒利口服常释剂型2限儿童5000002708e03010307047a酚麻美敏溶液剂2限儿童，5000003796e03010307103d愈酚伪麻片剂2限儿童，5000001141e03010307108a复方对乙酰氨基酚()颗粒剂2限儿童，5000002697e04020000234a氨酚待因I号,II号溶液剂2限儿童5000002698e04020009020a小儿速效感冒灵颗粒剂2限儿童5000003789e06010400284a维生素D滴剂1限儿童5000002705e06010509006a维生素A、D滴剂2限儿童5000002706e06020100291a葡萄糖酸钙口服液体剂1限儿童，5000003797e060201002930碳酸钙口服常释剂型2限儿童，5000002707e06020200296a硫酸锌糖浆剂2限儿童，5000003798e060202002980葡萄糖酸锌口服常释剂型2限儿童，5000003784e06020200298a葡萄糖酸锌糖浆剂、口服溶液剂、颗粒剂2限儿童5000002709e08020000338a曲安奈德溶液剂2限儿童5000002710e09020409012a卡介苗素注射剂2限儿童5000002712e11010109007a阿司咪唑混悬液2限儿童5000002713e11010200516a苯海拉明糖浆剂1限儿童，5000002714e11010300517a异丙嗪糖浆剂1限儿童，5000003799e110104005200西替利嗪口服常释剂型2限儿童，5000002715e11010400520a西替利嗪口服溶液剂、滴剂2限儿童，5000003800e110105005240氯雷他定口服常释剂型2限儿童，5000003787e11010500524a氯雷他定糖浆剂、颗粒剂2限儿童5000002874e11020000530a酮替芬滴鼻剂、糖浆剂2限儿童，5000003801e120301005480丙戊酸钠口服常释剂型1限儿童5000002875e12030100548a丙戊酸钠糖浆剂1限儿童5000002876e12060000584a吡拉西坦口服液2限儿童5000002877氯丙嗪糖浆剂1限儿童，5000002878乙酰半胱氨酸颗粒剂2限儿童5000002879复方愈创木酚甘油醚（愈酚甲麻那敏）糖浆剂2限儿童5000002880喷托维林糖浆剂1限儿童，5000003785右美沙芬糖浆剂、口服溶液剂2限儿童，5000002881复方美沙芬糖浆（愈美甲麻敏糖浆）糖浆剂2限儿童5000003790e140303006930丙卡特罗口服溶液2限儿童5000003786孟鲁司特颗粒剂、咀嚼片2限儿童5000002882乳酶生散剂1限儿童，5000002883乳酸菌素散剂2限儿童5000002884阿托品溶液剂1限儿童5000003788复方庆大霉素普鲁卡因胶囊剂2限儿童5000000023多潘立酮混悬液1限儿童，5000000024西沙比利混悬液2限儿童，5000003802e150900007710枯草杆菌二联活菌制剂口服常释剂型2限儿童5000003803e170400009370醋酸钙口服常释剂型2限儿童5000000029硫酸亚铁糖浆剂1限儿童，5000000030富马酸亚铁干糖浆、颗粒剂2限儿童，5000000031葡萄糖酸亚铁糖浆剂2限儿童，5000003082ez1010109001a小儿感冒冲剂其他特殊剂型2限儿童5000003083ez1010109002a小儿速效伤风冲剂其他特殊剂型2限儿童5000001562ez1010209003a羚羊感冒口服液其他特殊剂型2限儿童5000001563ez1010209004a小儿回春丸其他特殊剂型2限儿童5000001573ez1010309005a小儿退热口服液其他特殊剂型2限儿童5000002903ez1040209006a清热解毒糖浆剂其他特殊剂型2限儿童5000002001ez1040349007a小儿泄泻停冲剂其他特殊剂型2限儿童5000002998ez1060209008a小儿止咳糖浆其他特殊剂型2限儿童5000002199ez1060409009a小儿化痰散（减味小儿化痰散）其他特殊剂型2限儿童5000002220ez1060509010a小儿咳喘灵冲剂其他特殊剂型2限儿童5000002221ez1060509011a小儿咳喘灵口服液其他特殊剂型2限儿童5000001608ez1140009012a儿康口服液其他特殊剂型2限儿童5000001609ez1140009013a化积液其他特殊剂型2限儿童5000001610ez1140009014a小儿七星茶冲剂其他特殊剂型2限儿童5000001611ez1140009015a小儿喜食糖浆其他特殊剂型2限儿童5000001642ez1150209016a静灵口服液其他特殊剂型2限儿童5000000451ez2010209017a婴儿散其他特殊剂型2限儿童5000000452ez2010209018a婴儿素其他特殊剂型2限儿童5000000326ez6030009019a环形清凉含片其他特殊剂型2限儿童5000002135ez7030009020a龙牡壮骨冲剂其他特殊剂型2限儿童下表中只限儿童的药品（目录内20种）省药品编